Schmerztherapie in der Privatpraxis - Zantomed
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Das zweiachsige Diagnose System bei CMD<br />
„Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disor<strong>der</strong>s“ (RDC/TMD)<br />
Achse I:<br />
Somatische Diagnosen<br />
Bereich I: Schmerzhafte Beschwerden<br />
im Bereich <strong>der</strong> Kaumuskulatur<br />
+ Ia: Myofaszialer Schmerz<br />
+ Ib: Myofaszialer Schmerz mit e<strong>in</strong>ge-<br />
schränkter Kieferöffnung<br />
Bereich II: Anteriore Verlagerung des Discus<br />
articularis<br />
+ IIa: Anteriore Diskusverlagerung mit<br />
Reposition bei Kieferöffnung<br />
+ IIb: Anteriore Diskusverlagerung<br />
ohne Reposition bei Kieferöffnung,<br />
mit e<strong>in</strong>geschränkter Kieferöffnung.<br />
+ IIc: Anteriore Diskusverlagerung<br />
ohne Reposition bei Kieferöffnung,<br />
ohne e<strong>in</strong>geschränkte Kieferöffnung.<br />
Bereich III: Arthralgie, aktivierte Arthrose, Arthrose<br />
+ IIIa: Arthralgie<br />
+ IIIb:aktivierte Arthrose vom Kiefergelenk<br />
+ IIIc: Arthrose des Kiefergelenks<br />
Abb. 3<br />
Diagnostik von MAP<br />
Seit e<strong>in</strong>igen Jahren haben sich die „Research<br />
Diagnostic Criteria for Temporomandibular<br />
Disor<strong>der</strong>s“ (RDC/TMD) als e<strong>in</strong>e allgeme<strong>in</strong> gültige<br />
und e<strong>in</strong>heitliche Sprache bei MAP bzw.<br />
CMD <strong>in</strong> Wissenschaft und Praxis durchgesetzt.<br />
In diesem deskriptiven nicht ursachenbezogenen<br />
System, wird die Diagnostik von CMD<br />
zweiachsig beschrieben (17) und kann nach<br />
e<strong>in</strong>em Stufenkonzept angewendet werden<br />
(81). Der überwiegende Teil des diagnostischen<br />
Prozesses entfällt dabei auf e<strong>in</strong>e<br />
Achse II:<br />
Schmerzbezogene psychosoziale Diagnostik<br />
• Schmerzbezogene Bee<strong>in</strong>trächtigungen<br />
täglicher Aktivitäten<br />
• Depressive Verstimmung<br />
• Unspezifische somatische Symptome<br />
Differenzialdiagnostik Orofaziale Schmerzen (modifiziert nach Bell/Okeson)<br />
1. Zahnschmerzen<br />
• Odontogene Zahnschmerzen<br />
• Nicht-odontogene Zahnschmerzen<br />
2. Schmerzen an Gesichts- und Mundschleimhaut<br />
3. Muskuloskelettale Schmerzen<br />
• Muskulatur<br />
– Myofasziale Schmerzen<br />
– Myositis<br />
– Fibromyalgie<br />
– An<strong>der</strong>e muskuläre Schmerzsyndrome<br />
• Kiefergelenk<br />
– Arthralgie<br />
– Aktivierte Arthrose<br />
– An<strong>der</strong>e schmerzhafte Erkrankungen <strong>der</strong><br />
Kiefergelenke<br />
Abb. 4<br />
schmerzbezogene Anamnese, e<strong>in</strong> ger<strong>in</strong>gerer<br />
auf die kl<strong>in</strong>ische Untersuchung. Als Achse I<br />
wird die somatische Ebene def<strong>in</strong>iert, bei <strong>der</strong><br />
<strong>der</strong> Schmerz anhand se<strong>in</strong>er Intensität, se<strong>in</strong>er<br />
Qualität und den kl<strong>in</strong>ischen Befunden beschrieben<br />
wird. Wesentliche Erkenntnisse <strong>der</strong><br />
mo<strong>der</strong>nen Schmerzforschung werden hier s<strong>in</strong>nvoll<br />
<strong>in</strong>tegriert wie akut /chronisch, nozizeptiv /<br />
neuropathisch, oberflächlich / tief, lokalisiert /<br />
generalisiert und episodisch/kont<strong>in</strong>uierlich (62).<br />
Die Achse II ist die psychosoziale Ebene, die<br />
die schmerzbezogenen Bee<strong>in</strong>trächtigungen<br />
4. Orofaziale Schmerzen durch benachbarte<br />
Strukturen wie Kiefer, Hals, Augen, Ohren u.a.<br />
5. Neurovaskuläre Schmerzen<br />
• Migräne<br />
• Kopfschmerz vom Spannungstyp<br />
• Cluster Kopfschmerz<br />
• An<strong>der</strong>e Kopfschmerzerkrankungen<br />
6. Neuropatische Schmerzen<br />
• Episodisch neuropathische Schmerzen<br />
• Chronisch neuropathische Schmerzen<br />
• Atypische Odontalgie/Idiopathischer<br />
Gesichtsschmerz<br />
• Traumatisches Neurom<br />
• Traumatische Trigem<strong>in</strong>usneuralgie<br />
• Herpes Zoster<br />
• Posttherapeutische Neuralgie<br />
• Mund- und Zungenbrennen<br />
darstellt. Dabei werden kognitive, emotionale<br />
und verhaltensbezogene E<strong>in</strong>schränkungen des<br />
Patienten berücksichtigt, die meist die Folge<br />
und nicht die Ursache e<strong>in</strong>er chronischen<br />
Schmerzerkrankung s<strong>in</strong>d. Diese Achse II kann<br />
mit e<strong>in</strong>fachen psychologischen Filterfragebögen<br />
quantifiziert und beurteilt werden, ohne<br />
gleich e<strong>in</strong>en Psychologen h<strong>in</strong>zuziehen zu müssen.<br />
Neben dem oben schon erwähnten validierten<br />
vierstufigen Chronifizierungs<strong>in</strong>dex GCS<br />
(85, 82), hat sich <strong>in</strong> <strong>der</strong> Praxis des Autors zusätzlich<br />
das Befragen nach dem aktuellen<br />
Stresspegel bewährt, auf e<strong>in</strong>er Skala von 0<br />
(ke<strong>in</strong> Stress) bis 10 (unerträglicher Stress).<br />
Dieser Stress<strong>in</strong>dikator gibt weitere wichtige<br />
E<strong>in</strong>blicke <strong>in</strong> das psychische Bef<strong>in</strong>den des Patienten<br />
und erlaubt e<strong>in</strong>en guten E<strong>in</strong>stieg <strong>in</strong> e<strong>in</strong><br />
vertieftes Gespräch.<br />
Schmerzhafte Diagnosen nach RDC/TMD s<strong>in</strong>d<br />
myofasziale Schmerzen (Ia), myofasziale Schmerzen<br />
mit E<strong>in</strong>schränkung <strong>der</strong> Kieferöffnung (Ib),<br />
Arthralgie (IIIa) und aktivierte Arthrose (IIIb).<br />
Den an<strong>der</strong>en nicht-schmerzhaften Diagnosen<br />
wird nur <strong>in</strong> beson<strong>der</strong>en Fällen Aufmerksamkeit<br />
gegeben.<br />
Differenzialdiagnostik<br />
Orofaziale Schmerzen haben meistens e<strong>in</strong>e<br />
odontogene Ursache. Neben schmerzhaften<br />
CMD gibt es gibt allerd<strong>in</strong>gs noch e<strong>in</strong>e Vielzahl<br />
von an<strong>der</strong>en Ursachen, die hier nur stichwortartig<br />
Erwähnung f<strong>in</strong>den können und fachärztlich<br />
abgeklärt werden müssen. Wer sich mit<br />
CMD befasst, ist gut damit beraten, diese Ätiologien<br />
zu kennen, um nicht unnötige diagnostische<br />
und therapeutische Wege zu verfolgen.<br />
Es besteht ausserdem e<strong>in</strong>e hohe Ko morbidität<br />
von Kaumuskelschmerzen mit Kopfschmerzen,<br />
Fibromyalgie und an<strong>der</strong>en Schmerzerkrankungen<br />
(76, 65, 62). E<strong>in</strong>e Er klärung für dieses<br />
gehäufte Auftreten von unterschiedlichen<br />
Schmerzphänomenen könnten zentrale Sensibilisierungsprozesse<br />
se<strong>in</strong>, die unter schiedliche<br />
Schmerzbil<strong>der</strong> auslösen (88).<br />
Die Behandlung von MAP<br />
Auf Kongressen und <strong>in</strong> Veröffentlichungen<br />
wird e<strong>in</strong>e Vielzahl von Therapien bei Schmerzen<br />
durch CMD empfohlen. Für den zahnärztlichen<br />
Praktiker ist es deshalb häufig schwierig,<br />
die passenden Verfahren herauszusuchen, da<br />
sich häufig wi<strong>der</strong>sprüchliche Aussagen f<strong>in</strong>den.<br />
Als Leitfaden für die zahnärztliche Behandlung<br />
von CMD werden <strong>in</strong> dieser kle<strong>in</strong>en Übersicht<br />
die Methoden mit <strong>der</strong> höchsten wissenschaftlichen<br />
Evidenz aufgelistet und priorisiert<br />
(Sch<strong>in</strong>dler 2007, Hugger 2007).<br />
Als effektive und wissenschaftlich belegte<br />
Massnahme bei myofaszialen Schmerzen des<br />
Kauapparates können folgende Therapie verfahren<br />
empfohlen werden: Aufklärung des Patienten<br />
über die Krankheitszusammenhänge,<br />
Okklusionsschienen, Physiotherapie/Massage,<br />
Entspannungsverfahren, Verhaltenstherapie,