Tracheotomie-Indikationen aus intensivmedizinischer Sicht

Zentrum Chirurgische Kliniken 

Chirurgische Intensivmedizin 

Tracheotomie-Indikationen 

aus intensivmedizinischer Sicht 





D. Schreiter 

88 Patienten tracheotomiert 

14 Pat. verstorben 

43 Pat. extubiert verlegt 

31 Pat. tracheotomiert verlegt (2,4%) 

Ablauf des Weaning 



Chirurgische Intensivstation 

ZCH-ITS 

22 ITS-Betten 





ZCH‐ITS: 01.01.2011‐31.12.2011 

5‐311.1 Temporäre Tracheostomie: Punktionstracheotomie 

Anzahl Nachname Vorname Gebdat KH‐Aufnahme Fall FA‐Aufenth. ICPM beatm.entlassen 

1 Kopf Wolfgang 21.07.1945 13.01.2011 20:31 61360390 ITSCH 5‐311.1 Nein 

2 Fischer Werner 10.07.1937 21.03.2011 07:00 61401017 ITSCH 5‐311.1 Nein 

3 Götze Max 20.07.1932 22.01.2011 19:13 61366666 ITSCH 5‐311.1 Nein 

4 Lubensky Brigitte 02.07.1942 23.01.2011 01:47 61366704 ITSCH 5‐311.1 Nein 

5 Voigt Gerhard 29.08.1939 27.01.2011 00:09 61369326 ITSCH 5‐311.1 Ja 

6 Reichelt Jürgen 04.01.1952 20.03.2011 17:07 61401513 ITSCH 5‐311.1 Nein 

tracheotomiert 7 Schapp Hans‐Joachim 16.09.1957 31.01.2011 23:59 61372107 ITSCH 5‐311.1 Nein 

8 Pannier Klaus 20.04.1949 08.03.2011 15:02 61394274 ITSCH 5‐311.1 Ja 

9 Witschas Herbert 28.01.1945 05.02.2011 17:38 61375403 ITSCH 5‐311.1 Nein 

10 Wieja Adrian 30.08.1980 05.03.2011 05:35 61392272 ITSCH 5‐311.1 Nein 

11 Thomas Ursula 05.11.1938 22.03.2011 23:05 61403276 ITSCH 5‐311.1 Nein 

12 Frenzel Jörg 

88 (7,3%) 

31.01.1964 06.04.2011 12:22 61413110 ITSCH 5‐311.1 Nein 

13 Frost Joachim 28.03.1954 08.04.2011 18:37 61414960 ITSCH 5‐311.1 Ja 

14 Böttcher Rolf 18.10.1961 13.04.2011 05:00 61417281 ITSCH 5‐311.1 Nein 

15 Große Roberto 03.09.1976 02.05.2011 18:15 61428422 ITSCH 5‐311.1 Nein 

16 Roßkamp Steffi 21.05.1956 08.06.2011 20:35 61451590 ITSCH 5‐311.1 Ja 

17 Fuhrholz Wolfgang 18.07.1954 10.05.2011 22:28 61433620 ITSCH 5‐311.1 Nein 

18 Weise Jens 07.01.1965 13.05.2011 13:12 61435711 ITSCH 5‐311.1 Nein 

19 Strangfeld Klaus 30.05.1961 15.05.2011 00:30 61436115 ITSCH 5‐311.1 Nein 

20 Wagner Gisela 12.11.1939 08.11.2011 08:05 61538190 ITSCH 5‐311.1 Nein 

21 Jubert Ralf 20.05.1946 22.05.2011 01:07 61440451 ITSCH 5‐311.1 Ja 

22 Haasler Karin 10.09.1943 24.05.2011 16:54 61442305 ITSCH 5‐311.1 Nein 

23 Baer Tino 31.05.1964 27.05.2011 14:03 61444620 ITSCH 5‐311.1 Ja 

24 Dubsky Inge 16.07.1938 19.06.2011 14:00 61457246 ITSCH 5‐311.1 Ja 

25 Fischer Wahlfried 17.11.1952 05.06.2011 09:10 61448824 ITSCH 5‐311.1 (15,3%) 

Ja 

26 Petzold Sören 19.09.1980 13.06.2011 03:34 61453599 ITSCH 5‐311.1 Ja 

27 Horn Dajana 29.05.1991 14.06.2011 20:39 61454534 ITSCH 5‐311.1 Ja 

28 Winkler Arndt 26.07.1945 07.07.2011 13:22 61469247 ITSCH 5‐311.1 Ja 

29 Reuther Christa 14.12.1934 08.07.2011 16:57 61470092 ITSCH 5‐311.1 Nein 

30 Kasper Günter 13.04.1935 22.07.2011 12:20 61478453 ITSCH 5‐311.1 Nein 

31 Thielemann Thomas 14.08.1967 12.07.2011 23:46 61472272 ITSCH 5‐311.1 Nein 

32 Bretschneider Manfred 31.07.1938 14.07.2011 13:36 61473667 ITSCH 5‐311.1 Ja 

33 Müller Enrico 19.09.1972 19.07.2011 17:11 61476492 ITSCH 5‐311.1 Nein 

34 Brömmer Mike 21.11.1968 27.07.2011 12:35 61481224 ITSCH 5‐311.1 Ja 

35 Lohrenz Holger 08.11.1965 27.07.2011 13:34 61481277 ITSCH 5‐311.1 Ja 

36 Ilchmann Jürgen 19.01.1953 04.08.2011 11:43 61486096 ITSCH 5‐311.1 Nein 

37 Köckritz Werner 17.09.1945 19.08.2011 17:18 61496823 ITSCH 5‐311.1 5‐311.1 Ja 

38 Behrendt Steffen 29.07.1963 20.08.2011 14:23 61497031 ITSCH 5‐311.1 Ja 

39 Schönitz Wilfried 02.04.1961 29.09.2011 18:34 61522257 ITSCH 5‐311.1 Nein 

40 Jamal‐Jumaa Burhan 01.09.1976 08.10.2011 16:07 61527302 ITSCH 5‐311.1 Nein 

41 Rode Jan 30.08.1970 08.10.2011 19:29 61527347 ITSCH 5‐311.1 Ja 

42 Henke Oliver 17.02.1980 14.10.2011 21:02 61531738 ITSCH 5‐311.1 Nein 

43 Mackowiak Bernd 28.10.1955 29.10.2011 10:15 61540008 ITSCH 5‐311.1 Nein 

44 Wolf Manfred 04.10.1941 06.11.2011 17:46 61544303 ITSCH 5‐311.1 Ja 

45 Zirpel 

Lothar 

Thea 11.01.1925 09.11.2011 18:36 61547084 ITSCH 5‐311.1 Nein 

46 Wagner Annelies 15.04.1934 09.11.2011 22:16 61547111 ITSCH 5‐311.1 Ja 

47 Wannak Rene 13.04.1980 14.12.2011 03:05 61568949 ITSCH 5‐311.1 Nein 

48 Zimmermann Heinz 22.01.1937 14.12.2011 13:26 61569486 ITSCH 5‐311.1 Ja 

49 Behnke Elfriede 21.05.1933 15.12.2011 11:19 61570186 ITSCH 5‐311.1 Ja 

50 Hübner Peter 19.09.1937 16.12.2011 17:48 61571142 ITSCH 5‐311.1 Nein 

51 Wiecek Joanna 01.10.1978 24.12.2011 07:02 61574970 ITSCH 5‐311.1 Ja 

52 Hänig Christian 25.12.1951 14.01.2011 12:57 61360913 ITSCH 5‐311.1 Ja 

53 Militzer Irmtraud 01.07.1934 06.09.2011 08:00 61506431 ITSCH 5‐311.1 Ja 

54 Dumke Rudi 07.08.1929 22.02.2011 05:02 61385137 ITSCH 5‐311.1 Ja 

55 Platta Frank 21.01.1960 05.07.2011 09:52 61463072 ITSCH 5‐311.1 Nein 

56 Kaulfuß Werner 18.01.1923 10.09.2011 10:38 61509629 ITSCH 5‐311.1 Ja 

57 Göb Werner 22.05.1929 30.03.2011 21:09 61408691 ITSCH 5‐311.1 Ja 

58 Biehler Thomas 16.01.1965 29.09.2011 07:24 61521506 ITSCH 5‐311.1 Ja 

59 Jähnig Matthias 04.02.1963 14.06.2011 11:05 61454227 ITSCH 5‐311.1 Ja 

60 Müller Siegfried 26.10.1931 10.01.2011 15:53 61357841 ITSCH 5‐311.1 Nein 

61 Franke Siegfried 04.01.1934 02.08.2011 12:14 61484534 ITSCH 5‐311.1 Ja 

62 Schimma Lothar 18.12.1937 26.02.2011 16:45 61388158 ITSCH 5‐311.1 Ja 

63 Burghardt Christa 22.07.1943 09.03.2011 00:19 61394436 ITSCH 5‐311.1 Ja 

64 Jahn Dietmar 01.02.1948 05.04.2011 15:02 61412427 ITSCH 5‐311.1 Ja 

65 Schwan Anton 21.11.1937 06.12.2011 22:42 61564492 ITSCH 5‐311.1 Ja 

66 Lorenz Regina 21.02.1956 10.03.2011 19:09 61396075 ITSCH 5‐311.1 Nein 

67 Schulze Eva 21.03.1934 01.11.2011 15:14 61541344 ITSCH 5‐311.1 Nein 

68 Seyfert Johannes 19.04.1933 30.06.2011 07:24 61464273 ITSCH 5‐311.1 Ja 

69 Pönitz Gottfried 21.09.1929 27.06.2011 17:38 61462547 ITSCH 5‐311.1 Nein 

70 Buchner Martina 01.01.1982 19.04.2011 15:52 61421771 ITSCH 5‐311.1 Nein 

71 Mueller Ursula 02.11.1938 16.03.2011 10:03 61395644 ITSCH 5‐311.1 Nein 

72 Böhnke Horst 22.01.1939 08.03.2011 11:45 61393016 ITSCH 5‐311.1 Nein 

73 Hagemann Udo 09.03.1942 03.03.2011 14:06 61391391 ITSCH 5‐311.1 Ja 

74 Eisold Sibylle 29.05.1944 03.04.2011 11:04 61410627 ITSCH 5‐311.1 Nein 

75 Riemer Günter 16.06.1938 11.08.2011 12:53 61491030 ITSCH 5‐311.1 Ja 

76 Keller Roswitha 01.01.1943 19.02.2011 15:35 61384123 ITSCH 5‐311.1 Nein 

77 Nickolmann Peter 11.02.1945 16.05.2011 12:29 61436839 ITSCH 5‐311.1 Ja 

78 Reichel Werner 15.09.1952 14.12.2010 15:57 61343799 ITSCH 5‐311.1 Ja 

79 Probandt Heinz 10.06.1934 23.10.2011 11:37 61536200 ITSCH 5‐311.1 Ja 

80 Renger Eberhard 15.03.1941 11.05.2011 09:06 61431209 ITSCH 5‐311.1 Ja 

81 Ulrich Ingo 05.11.1972 30.09.2011 17:13 61522974 ITSCH 5‐311.1 Nein 

82 Schumann Siegfried 18.04.1938 22.08.2011 08:44 61494023 ITSCH 5‐311.1 Ja 

83 Wieder Ines 05.06.1980 27.06.2011 10:15 61462084 ITSCH 5‐311.1 Ja 

84 Werner Karl‐Heinz 21.12.1956 30.08.2011 16:40 61502949 ITSCH 5‐311.1 Ja 

85 Schlenker Reinhard 29.05.1955 16.11.2011 11:30 61545614 ITSCH 5‐311.1 Nein 

86 Witschel Waltraud 20.11.1948 30.01.2011 13:49 61371172 ITSCH 5‐311.1 Nein 

87 Bergmann Stefan 21.03.1962 03.03.2011 11:35 61389901 ITSCH 5‐311.1 Nein 

88 Klemmt Karl‐Heinz 01.07.1937 05.01.2011 17:46 61354922 ITSCH 5‐311.1 Ja 

Esteban A et al. Chest 1994;106:1188-1193. 

18.04.2012 

1



Nicht-Invasive Ventilation 

nach Extubation 



Spontaneous 

Breathing Trail 

Esteban A et al. N Engl J Med 1995;332:345-50. 



Reintubation ist mit erhöhter Mortalität assoziiert ! 


Esteban A et al. (2004) N Engl J Med;350:2452-60. 



David J Pierson 

Respir Care 2005;50(4):526–533. 





Daily 

Wake up Trail 

Intervention Kontrollen 

4.9 Beatmungstage 

6.4 ICU Tage 

230 mg Midazolam 

205 mg Morphin 

15.15 g Propofol 

7.3 Beatmungstage 

9.9 ICU Tage 

524 mg Midazolam 

481 mg Morphin 

17.6 g Propofol 

John P Kress et al. N Engl J Med 2000:342;1471-7. 



Reintubation ist mit erhöhter Mortalität assoziiert ! 


Seymour CW et al. Critical Care 2004, 8:R322-R327 (DOI 10.1186/cc2913) 



David J Pierson 

Respir Care 2005;50(4):526–533. 

18.04.2012 

2



Totraum-Reduktion des extrathorakalen Atemweges 

extrathorakaler 

physiologischer 

Atemweg 

Dead Space: 75 ml 

Nunn JF et al. 

J Appl Physiol 1959 

Tracheostoma Endotrachealtubus 

ID 7.0; 12 cm: 5 ml ID 7,0; 34,5 cm: 15 ml 

ID 8,5; 12 cm: 6 ml ID 8,5; 36,5 cm: 24 ml 

Davis K Jr. Et al. Arch Surg 1999 



Reduktion des Atemwiderstandes und der Atemarbeit 

frühzeitigere Enteralisierung 



Davis K Jr et al. Arch Surg 1999;134(1):59–62 

Daily quantity of kilocalories ingested via the oral route 

Nieszkowska A. et al. Crit Care Med 2005; 33:2527–2533 



Reduktion des Atemwiderstandes und der Atemarbeit 

ETT 6 TT 5 

ETT 7 TT 7 

ETT 8 TT 8,5 

ETT 8,5 TT 9 

geringere Sedierung 

Laboratory conditions 

intubation mannequin 

simulated trachea 

2-chamber test lung 

Davis K Jr, Branson RD, Porembka D. Respir Care 1994;39(6):611–616. 



Nieszkowska A. et al. Crit Care Med 2005; 33:2527–2533 



Frühtracheotomie – Evidenz 

Pneumonia rate 

Mortality 

Durbin CG. et al. Respir Care 2010;55(1):76–83 

18.04.2012 

3




Pneumonia rate 

Mortality 









Esteban A et al. JAMA 2002;287:345-355 








tracheostomy later than 21 days 

tracheostomy within 21 days 

Hsu CL et al. Critical Care 2005, 9:R46-R52 (DOI 10.1186/cc3018 



Frühtracheotomie – Evidenz – für welche Patienten? 

Goettler CE et al. J Trauma. 2006;60:991–996. 

18.04.2012 

4







Tracheotomie - Historie 

Trendelenburg F (1871) 

Arch Klin Chir 12: 121-133 

van der Lely AJWJ et al. Respir Care 2006;51(12):1408 –1415. 

≤ 4 days 5-9 days ≥ 10 days 

Bickenbach J. et al. Minerva Anestesiol 2011;77:1176-83 



• ca. 4000 v. Chr. RIG VEDA 

(Indien) 

• ca. 1500 v. Chr. PAPYROS EBERS 

(Ägypten) 

• etwa 100 v. Chr. ASKLEPIADES 

(Griechenland) „Pharyngotomie“ 

• 1350-1416 PIETRO D`ABANO 

(Padua) Lagerung zur Operation 

• 1514-1564 ANDREAS VERSALIUS 

(Padua) anatmische Beschreibung 

• 1683-1758 LORENZ HEISTER 

(Deutschland) - „Tracheotomie“ 

• 1869 F. TRENDELENBURG 

erste IN über Tracheotomiekanüle 

158 ICU patients aged >65 




Zusammenfassung 

Frühtracheotomie 

Schneider GT et al. Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2009) 140, 250-255 



Pro ! 

Die Frühtracheotomie senkt die Beatmungsdauer 

den Sedierungsbedarf 

die ICU-Aufenthaltsdauer 

die Pneumonierate 

und deren Komplikationen 

Tracheotomie - Historie 

erhöht die Mobilität des Patienten 

den Patienten-Komfort 



• 1969 TOYE / WEINSTEIN (USA): 

Perkutane Tracheotomie 

• 1976 BRANTIGAN u. GROW: 

Krikothyriotomie 

• 1985 CIAGLIA: Dilatatoren 

• 1988 HAZZARD: 

angeschrägte Dilatatoren 

• 1990 Bronchoskopische 

Überwachung 

• 1991 SCHACHNER: erste 

Zangentechnik 

• 1991 GRIGGS: modifizierte 

Zangentechnik 

• 1995 FANTONI: translaryngeale 

Tracheotomie (TLT) 

18.04.2012 

5



Tracheotomie - Historie Erste Bedsite-Tracheotomie Bedsite-Tracheotomie ? 

Villa Zirio in San Remo, 7. Februar 1888 



Tracheotomie - Methoden 

Chirurgische Tracheotomie Punktions-/ 

Dilatationstracheotomie 

Plastische~ Defekt- Ciaglia/Griggs/Fantoni/Frova 

epithelialisiert nicht epithelialisiert 

definitive Stomata temporäre Stomata 

(> 3 Monate) (≤ 3 Monate) 

Intubationshindernis 

Operativer Verschluss Sekundärheilung 

notwendig 

Tumorchirurgie obsolet Langzeitbeatmung 

prolongierte Komata in Intensivtherapie 

Chirurgische plastische Tracheotomie Chirurgische plastische Tracheotomie 

Punktions-/Dilatations-Tracheotomie 

Grundprinzip: 

• Punktion in Hohe des 2.–4. Trachealrings 

in 90% geplante und vermutete Punktionshohe nicht punktiert (Stein et al.) 

=> fiberoptische Kontrolle und Diaphanoskopie !) 

typische Komplikation: Fraktur von Trachealspangen 

• Punktion des Ligamentum anulare nach Hautinzision in o.g. Höhe 

• Aspiration von Luft mit einer flüssigkeitsgefüllten Spritze 

• Vorschieben eines Seldinger-Drahtes und anschliesend Dilatation über 

Drahtführung 

De Leyn P et al. Tracheotomy: clinical review and guidelines. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 32 (2007) 412—421 


Grundprinzip: 

• Punktion in Hohe des 2.–4. Trachealrings 

in 90% geplante und vermutete Punktionshohe nicht punktiert (Stein et al.) 

=> fiberoptische Kontrolle und Diaphanoskopie !) 

typische Komplikation: Fraktur von Trachealspangen 

• Punktion des Ligamentum anulare nach Hautinzision in o.g. Höhe 

• Aspiration von Luft mit einer flüssigkeitsgefüllten Spritze 

• Vorschieben eines Seldinger-Drahtes und anschliesend Dilatation über 

Drahtführung 

18.04.2012 

6


Methode nach Schachner/Griggs: 

• Vordilatation der Punktionsstelle mit einem kleinen Dilatator 

• Einführung des Dilatations-Dissektors über den führenden Draht 

in das prätracheale Gewebe und Spreizung des Gewebes durch 

geöffneten Rückzug 

• Perforatin des Dilatations-Dissektors über den Führungsdraht 

in die Trachea und Öffnen der Pinzette mit beiden Händen 

und Aufdehnung der Trachea mit anschließendem 

geöffneten Zurückziehen 

• Einführung der Trachealkanüle mit innenliegendem 

Führungs-Obturator über den Draht in die Trachea 


Methode nach Ciaglia (Blue Dolphin): 


Methode nach Fantoni (Translaryngeale Tracheotomie): 

• Führung des Seldinger-Drahtes nach kranial am leicht entblockten Cuff des 

Tubus vorbei (oder nach Extubation) in die Mundhöhle 

• nach transoraler Ausleitung des Drahtes Fixation an ein konisch zulaufenden 

Spezialtubus fixiert 

• Extubation des Patienten (apnoeische Phase !)oder Umintubation auf dünnen 

Spezial-Tubusl zur Ventilation bei kritischer Oxygenierung 

• Durchzug der Trachealkanüle unter bronchoskopischer Sicht mit aufgezogenen 

Sicherheitstubus durch den Hypo pharynx, die Stimmbandebene 

und letztendlich durch die Trachealwand und das umliegende Gewebe nach 

außen (zwei Finger dienen als Gegenlager) 


Methode nach Ciaglia (Blue Rhino): 

• Vordilatation der Punktionsstelle mit einem kleinen Dilatator 

• Einführen von mehreren Dilatatoren oder einem One-Step-Dilatator mit 

ansteigendem Durchmesser (bis 36 Charr)wird die Punktionsstelle dilatiert 

(Cook-Set oder PercuQuick-Set von Rüsch 

• Einführung der Trachealkanüle mit innenliegendem 

Führungs-Obturator über den Draht in die Trachea 


Methode nach Frova: 

• kontrolliertes Eindrehen eines selbstschneidenden schneckenförmigen 

Gewindes (PercuTwist) über Seldinger-Draht unter bronchoskopischer 

Kontrolle bis zur Tracheahinterwand 

• Einführung der Trachealkanüle mit innenliegendem Führungs-Obturator 


Methode nach Fantoni (Translaryngeale Tracheotomie): 

• Abschneiden der ausgeleiteten Konusspitze des Tubus 

• nach weiterem Herausziehen des Tubus mit 4 ml geblocktem Cuff kann 

mittels im Tubuslumen inseriertem Bronchoskop die Hinterwand der Trachea 

gesehen werden 

• anschließend Vorschieben des Bronchoskops Richtung Karina und Nachführung 

des Tubus von außen nach innen bzw. Einsatz eines speziellen 

Obturators und Wendung des Tubus nach caudal 

18.04.2012 

7



Frühtracheotomie – Evidenz – welche Methode 

Clinical review: Percutaneous dilatational tracheostomy 

Al-Ansari MA and Hijazi MH 

Critical Care 2006, 10:202- (doi:10.1186/cc3900X) 



Punktiontracheotomie PDT vs. chir. Tracheotomie ST 

Delaney A et al. Critical Care 2006, 10:R55 (doi:10.1186/cc4887) 



incidence of significant bleeding 


Higgins KM, Punthakee X (2007) Laryngoscope 117:447–454 




incidence of wound infection 





mortality 





Kilic D et al. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2011; 17: 29–32) 

18.04.2012 

8



Kontraindikationen der PDT 

Frühkomplikationen 





Spätkomplikationen: Trachealstenose 

Meininger D et al. Chirurg 2011; 82:107–115) 

Wright SE, VanDahm K. Clin Chest Med 2003, 24:473-487 

Koitschev A et al. Anaesthesia, 2006, 61, pages 832–837 

Eigene Ergebnisse 



209 PDT nach Ciaglia Blue Rhino TM (Juni 2009 bis Oktober 2011) 

OP-Zeit: 3 min 46 sec (1-11 min) versus ST: 39 min 58 sec(17-96 min) 

nach 9,3 Beatmungstag nach 15 Tagen 

n = 86 n = 48 

Frühkomplikationen: 

1x Perforation Hinterwand (6h postinterventionem) 

1x Tracheostomaentfernung (2 Tage postinterventionem) 

Spätkomplikationen: 

1x Läsion Trunkusbracheocephalicus (3 Monate postinterventionem) 

1x Tracheomalazie (5 Monate postinterventionem, 2 Monate nach Wandlung in ST, 

bei retrosternaler Struma) 

Spätkomplikationen 





Wright SE, VanDahm K. Clin Chest Med 2003, 24:473-487 


Vorteile gegenüber chirurgischen Verfahren: 

• Bedsite-Methode: keine OP-Kapazität 

kein gefährdender Transport 

keine Unterbrechung der Intensivtherapie 

•kurze OP-Zeit 

• Unabhängigkeit der Intensivisten bei Durchführung 

• geringere Infektions-Inzidens 

Nachteile gegenüber chirurgischen Verfahren: 

• gefährlicher Wechsel des Tracheostomas bis zum 5-7 Tag 

(vorher keine Elektiv-Wechsel !) 

• Schwierige Punktion bei großer Weichteilstrecke (ggf. Sono) 

Absolute Kontraindikation: 

• unmögliche orotracheale Notfallintubation 

18.04.2012 

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Die Frühtracheotomie senkt die Beatmungsdauer 

die ICU-Aufenthaltsdauer 

die Pneumonierate 

den Sedierungbedarf 

erhöht die Mobilität des Patienten 

den Patienten-Komfort 




… insbesondere bei Prädiktoren: 

Lebensalter > 65 Jahre 

prolongierte Vigilanzstörung 

mit atemmuskulärem Defizit 

ISS > 30 

nach Kraniotomie 

GCS

Tracheotomie-Indikationen aus intensivmedizinischer Sicht

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