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Placeboeffekte in der Praxis nutzen!
Pharmazie und Pharmagie gehören zusammen
Quelle: MMW - Fortschritte der Medizin
© Robert Kneschke/Fotolia
Lange galt für den Placeboeffekt: „Nur
wer daran glaubt, wird eine Wirkung
spüren.” Inzwischen weiß man, dass
Placebo viel mehr ist als Glaube oder
Suggestion. Und dieses „Mehr” lässt
sich in der Praxis nutzen. Von
erstaunlichen Placebowirkungen und
praktischen Konsequenzen handelt der
folgende Report.
Quellendetails
Wenn wir über Placeboeffekte sprechen, unterscheiden wir zwei Hauptmechanismen: Das, was der Patient von der
Behandlung erwartet, sowie Konditionierungsprozesse, erläuterte Prof. Dr. Manfred Schedlowski, Universität Duisburg-Essen.
Hinzu kommt die Kommunikation und Interaktion zwischen Arzt und Patient, die ebenfalls Placeboeffekte auslösen kann.
Placeboanalgesie ist „dosisabhängig”
Effektive Placeboanalgesie funktioniert dosisabhängig, erläuterte Schedlowski. Weiß der Patient, dass er ein Placebo
bekommt, ist die Wirkung gleich null. Beträgt die Chance, ein wirksames Medikament zu erhalten, 50%, ist ein deutlicher
Placeboeffekt messbar, der unterschiedlich hoch ausfällt. Induziert der Arzt in diesem Design zusätzlich „100%
Wirk-Erwartung”, indem er zum Beispiel sagt, „ich gebe Ihnen hier ein sehr wirksames Schmerzmittel”, fällt der Placeboeffekt
noch deutlich größer aus.
Sind Placebos ethisch gerechtfertigt?
Sollte der Arzt diese Wirkung nicht nutzen? Aktuelle Studien aus den USA und Umfragen aus der Schweiz und aus
Deutschland zeigen, dass viele Ärzte dies bereits tun. Sie setzen Placebos oder Pseudoplacebos ein. Pseudoplacebos sind
Medikamente oder Verfahren, deren Wirksamkeit nur unzureichend geprüft ist.
Eine anonyme Querschnittserhebung an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) ergab, dass etwa zwei Drittel der
Ärzte und Pflegekräfte bisweilen Placebos geben, vor allem bei Schmerzen und Schlaflosigkeit (M. Bernateck et al.). Auch
niedergelassene Haus- und Kinderärzte geben ihren Patienten immer wieder Placebos und Pseudoplacebos (Fässler M et
al.).
Ethisch rechtfertigen sie den Placeboeinsatz: „Placebos können eingesetzt werden, wenn Arzt und Patient partnerschaftlich
zusammenarbeiten.” Die erfolgreiche Verwendung medikamentöser Placebos ist offensichtlich fester Bestandteil sowohl in
Krankenhäusern als auch bei niedergelassenen Ärzten. Die Autoren schlussfolgern auch, dass ein stärkerer Einsatz von
Placebos hohe Potenziale aufweist. Das sieht auch Schedlowski so. Er betont jedoch auch, dass Patienten aus ethischen
Gründen kein Placebo erhalten dürfen, ohne dass sie darüber aufgeklärt werden. Leider schwindet mit der Aufklärung ein
Großteil der Wirkung. Doch es gibt Auswege aus diesem Dilemma. Der Placeboeffekt lässt sich auch nutzen, ohne ethische
Grenzen zu überschreiten: Eine vertrauensvolle Beziehung zwischen Arzt und Patient trägt zur Heilung bei.
Auch der Arzt ist ein Placebo
Dies hat die Studie von Ted Kaptchuk detailliert gezeigt. Er teilte 262 Patienten mit Reizdarm-Syndrom in drei Gruppen ein.
Die Patienten der ersten Gruppe kamen auf eine Warteliste, Gruppe 2 erhielt eine Schein-Akupunktur und Gruppe 3
zusätzlich zur Scheinakupunktur besondere Zuwendung durch den Arzt. Die Therapieeffekte nach drei Wochen waren in
Gruppe 3 am größten. 62% der Patienten zeigten eine Verbesserung ihrer Symptome auf der Symptomen-Schweregrad-
Skala. In der Scheinakupunkturgruppe war eine Besserung bei 44% der Patienten zu verzeichnen, bei den Warteliste-
Patienten bei 2%.
Systemfehler: Ärzte verschenken Wirksamkeit der Therapie
Diese Arbeit zeigt, dass die Faktoren „Erwartung” und „Arzt-Patienten-Beziehung” dem Placeboeffekt zugeschrieben werden
können, wobei das Arzt-Patienten-Verhältnis daran den stärksten Anteil hat. Fazit: Investiert der Arzt die Zeit, im Gespräch
mit dem Patienten ein Vertrauensverhältnis aufzubauen, erhöht dies die Wirksamkeit seiner pharmakologischen Intervention.
Dies wissen die meisten Ärzte, meint Schedlowski. Auch gebe es hier keinerlei ethische Bedenken, leider jedoch
ökonomische. Denn im momentanen kassenärztlichen Vergütungssystem sei ärztliches Handeln, das über eine 3-Minuten-
Medizin hinausgeht, schlichtweg unwirtschaftlich.
Anders gesagt: Nimmt man diese aktuellen Erkenntnisse der Placebowirkung ernst, verschenken die Ärzte einen erheblichen
Teil der Therapieeffekte. Lebensgefährlich wirksam Diesen bezifferte Schedlowski mit 20–50%! Konsequent weitergedacht
müsste das Honorierungssystem neu gestaltet werden.
Dabei sollte man auch berücksichtigen, dass die Patienten bereits mit den Füßen abgestimmt haben. Viele lassen sich vom
niedergelassenen Arzt oder in der Klinik diagnostizieren, gehen dann jedoch zu einem Heilpraktiker oder Homöopathen, der
sich viel Zeit für die Behandlung nimmt. Diese ist häufig erfolgreich, sagte Schedlowski, obwohl zum Beispiel die
Homöopathie in Studien nie besser abschneidet als die Placebobehandlung.
Nixdrin-forte: Wenn Pavlov klingelt
Eine weitere Möglichkeit, den Placeboeffekt ohne ethische Bedenken im klinischen Alltag zu nutzen, bietet die
Konditionierung, erläuterte Schwedlowski. Wir wissen, dass wir Hormonsysteme und Immunsystem mit Lernprozessen
beeinflussen können. Diese sind ebenfalls Teil der Placeboantwort. Im Prinzip handelt es sich um eine klassische
Konditionierung, wie sie Iwan Pawlow mit dem Hund gezeigt hat: Der Hund bekommt Futter, kurz nachdem eine Glocke
geläutet wurde. Nach wenigen Tagen genügt das Glockenklingeln, um den Hund in Erwartung des Fressens zum Speicheln
zu bringen.
Um beispielsweise das Immunsystem zu konditionieren (Goebel MU) schluckten 30 Patienten mit einer Hausstaubmilben-
Allergie fünf Tage lang ein grünes Getränk, das „neu” nach Erdbeeren schmeckte, und ein Antihistaminikum. Nach
neuntägiger Auswaschphase erhielten die Patienten entweder Wasser plus Placebo oder Erdbeer-Drink und Placebo oder
Wasser und Antihistaminikum. In allen drei Gruppen besserten sich die Symptome und auch die Hautreaktion im Prick-Test

war weniger stark. Eine Wirkung auf das Immunsystem — gemessen als geringere Aktivierung der Basophilen — zeigte sich
jedoch nur in der auf den Erdbeer-Drink konditionierten Gruppe und im Verumarm. Der Effekt auf das Immunsystem war
vergleichbar groß. Konditionierte Effekte können nicht nur subjektive Rhinitissymptome und allergische Hautreaktionen
lindern, sie induzieren auch Veränderungen im Immunsystem.
Konditionierung: Placeboeffekt als supportive Therapie
Schedlowski kann sich vorstellen, solche Konditionierungen im klinischen Alltag einzusetzen, da sie die pharmakologische
Therapie unterstützen. Die Konditionierungsprozesse müssen jedoch an unterschiedliche Erkrankungen und die dabei
eingesetzten Medikamente abgestimmt werden — ethische Bedenken gibt es keine.
Lebensgefährlich wirksam
Nocebo: Suizidversuch eines Studenten
Das Nocebophänomen ist bei Weitem nicht so gut untersucht wie die
Placeboeffekte. Es scheint jedoch über die gleichen Wirkmechanismen
„Erwartung” und „Konditionierung” ausgelöst zu werden.
Aufsehenerregend ist ein Fallbericht eines Studenten (Roy R. Reeves, General
Hospital Psychiatry 2007;29:275-277), der einen Suizidversuch unternahm. Der
26-Jährige, nennen wir ihn Tom, hatte Liebeskummer, seine Freundin hatte ihn
verlassen.
Tom war deprimiert, deshalb nahm er unmittelbar nach der Trennung von seiner
Freundin an einer Medikamentenstudie teil, die placebokontrolliert und
doppelblind ein neues Antidepressivum untersuchte. Nach zweiwöchiger
Studiendauer fühlte er sich schon deutlich besser. Vier Wochen nach der
Trennung kam es jedoch zu einem heftigen Streit zwischen Tom und seiner Ex.
Er war am Ende und warf den kompletten Monatsvorrat (29 Kapseln) der
©sagasan/shutterstock
Studienmedikamente ein.
Dann bekam er Angst und ließ sich in die Notaufnahme eines Krankenhauses
fahren. Dort kollabierte er. Sein Blutdruck fiel auf 80/40 mmHg, der Puls lag bei 110. Er war zittrig, die Atmung
beschleunigt, sonst unauffällig. Die Ärzte hingen ihn sofort an eine Kochsalzinfusion. Zunächst stieg der Blutdruck an. Mit
dem Verlangsamen der Infusion fiel er jedoch wieder ab. Tom erhielt in über vier Stunden etwa sechs Liter Kochsalzlösung,
blieb jedoch lethargisch. Der Blutdruck lag weiterhin niedrig bei 100/62 mmHg, Puls 106. Alle anderen Untersuchungen
waren unauffällig.
Eine Besserung trat erst ein, als ein Studienarzt in die Klinik kam und zur Überraschung aller erklärte, dass Tom im
Placeboarm war. Tom weinte Tränen der Erleichterung und erholte sich innerhalb von 15 Minuten, Blutdruck und Puls
normalisierten sich.
Placebo im OP
Erfolgreiche Scheinoperationen
Die Vertebroplastie ist eine minimal-invasive Behandlung osteoporotischer
Wirbelfrakturen. Die Injektion von „Knochenzement” in den gesinterten
Wirbelkörper wurde im vergangenen Jahr in zwei Studien mit einer
Scheinoperation verglichen (Kallmes D et al. NEJM 2009;361:557–579,
Buchbinder R et al. Med J Aust. 2009;191(9):476–7).
Beide Studien überraschten mit dem Ergebnis, dass die Scheinoperation — es
wurde ein kurz wirksames Analgetikum injiziert — auch bis zu sechs Monate © smartmediadesign/Fotolia
nach dem Eingriff die Schmerzen genauso gut gelindert hatte wie die echte
Vertebroplastie. Das zeigt: Auch heftigste Rückenschmerzen bei
osteoporotischen Frakturen reagieren auf Placebo.
Ein anderes Beispiel einer erfolgreichen Placebooperation betrifft Patienten mit Kniearthrose (Moseley JB et al. NEJM 2002;
347:81–88). Der Orthopäde behandelte 180 Patienten mit Kniegelenksarthrose. Bei zwei Dritteln wurde in einer Arthroskopie
der Knorpel geglättet bzw. eine Lavage vorgenommen. Die anderen Patienten erhielten als „Placebo” oberflächliche
Hautschnitte am Knie. Die Patienten wussten nicht, ob sie operiert worden waren oder nicht. Das Ergebnis: Nach zwei
Jahren waren 90% der Patienten beider Gruppen mit ihrer Operation zufrieden.
Literatur
M. Bernateck et al. Der Schmerz, 2009;23(1):47–53
Fässler M et al., BMC Health Services Research 2009,9:144
Ted Kaptchuk (BMJ 2008;336(7651): 999–1003
Goebel MU et al. Psychother Psychosom. 2008;77(4):227–34
Zeitschrift: MMW - Fortschritte der Medizin 2010/7
publiziert am: 28.9.2010 17:02 Autor: Dr. Carola Göring Quelle: MMW - Fortschritte der Medizin 2010;2 (7):12-14 basierend
auf: Gespräch mit Prof. Dr. M. Schedlowski, Duisburg-Essen