Ärztliche Leichenschau

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MEDIZIN GRAFIK 1 Sterbenstypen nach Leis (9). Beispiel für a) linearen Sterbenstypus (75 Jahre alter Mann bei Kreislauferkrankung und kardialer Todesursache), b) divergierenden Sterbenstypus (45 Jahre alte Frau bei metastasierendem Geschwulstleiden und organunspezifischer Todesursache), c) konvergierenden Sterbenstypus (79 Jahre alter Mann bei Kreislauf-, Magen- und Lungenerkrankung und kardialer Todesursache) und d) komplexen Sterbenstypus (63 Jahre alter Mann bei Kreislauf- und Lungenerkrankung sowie zerebraler und pulmonaler Todesursache. „Nichtnatürlich“ ist demgegenüber ein Todesfall, der auf ein von außen verursachtes, ausgelöstes oder beeinflusstes Geschehen zurückzuführen ist, unabhängig davon, ob dieses selbst- oder fremdverschuldet ist. Nichtnatürliche Todesfälle sind daher: ● Gewalteinwirkungen ● Unfälle (unabhängig davon ob selbst- oder fremdverschuldet) ● Tötungsdelikte Hohe Dunkelziffer Nach einer multizentrischen Studie ist davon auszugehen, dass etwa 1 200 Tötungsdelikte pro Jahr in der Bundesrepublik Deutschland durch die Leichenschau nicht erkannt werden. ● Vergiftungen ● Suizide ● Behandlungsfehler ● tödlich verlaufende Folgezustände der ersten vier genannten Punkte. Das Intervall zwischen einem am Anfang der zum Tode führenden Kausalkette stehenden äußeren Ereignis und dem Todeseintritt kann dabei beliebig lang (unter Umständen Jahre betragen) sein. Kann die Todesursache durch die Leichenschau nicht geklärt werden, bleibt dementsprechend auch die Todesart unklar. Verschiedene Leichenschauverordnungen der Bundesländer sowie ein Musterentwurf für eine bundeseinheitliche Leichenschau der Bundesärztekammer sehen explizit vor, dass die Attestierung eines natürlichen Todes die Untersuchung des unbekleideten Leichnams voraussetzt (e4). So heißt es beispielhaft in § 3 der Bayerischen Bestattungsverordnung: „[…] die Feststellung eines natürlichen Todes setzt in jedem Fall die Durchführung der Leichenschau an der vollständig entkleideten Leiche voraus. Die Leichenschau an der vollständig entkleideten Leiche erfolgt unter Einbeziehung aller Körperregionen einschließlich aller Körperöffnungen, des Rückens und der behaarten Kopfhaut.“ So sinnvoll diese Forderung ist, unterliegt es einerseits keinem Zweifel, dass sie nahezu regelhaft nicht beachtet wird. Unterschreitet der Arzt allerdings den geforderten Sorgfaltsmaßstab, begeht er bereits eine Ordnungswidrigkeit. Andererseits kann nicht verkannt werden, dass die vollständige Entkleidung des Leichnams bei erwarteten Todesfällen im Krankenhaus keinen zusätzlichen Erkenntnisgewinn bringt beziehungsweise den Leichenschauer vor objektive Probleme stellen kann (zum Beispiel bei voll eingetretener Totenstarre, wenn kein Hilfspersonal vorhanden ist). Weiterhin wird bei dieser Forderung nicht zwischen erwarteten und nicht erwarteten Todesfällen unterschieden. Die Todesart ist nicht geklärt, wenn die Todesursache durch die Leichenschau auch unter Berücksichtigung der Anamnese nicht erkennbar ist. Die Attestierung eines natürlichen Todes setzt immer die Benennung einer klaren Todesursache voraus. Bedenklich ist in diesem Zusammenhang, dass etwa 50 bis 70 Prozent der Ärzte bei Todesfällen nach Oberschenkelhalsfraktur, 20 Prozent bei Tod unter Injektion und 30 bis 40 Prozent bei Tod während einer Operation, „Mors in tabula“ einen natürlichen Tod bescheinigen (24). Definition „natürliche Todesursache“ Tod aus innerer, krankhafter Ursache, bei dem der Verstorbene an einer Erkrankung gelitten hat und mit dem Ableben zu rechnen war; der Tod trat völlig unabhängig von rechtlich bedeutsamen äußeren Faktoren ein. 582 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 33 | 20. August 2010
Sind auf der einen Seite nichtnatürliche Todesfälle in der amtlichen Statistik deutlich unterrepräsentiert, wird andererseits sowohl von niedergelassenen als auch Notärzten von Beeinflussungsversuchen der Polizei auf Attestierung eines natürlichen Todes berichtet, obwohl keine Todesursache erkennbar ist und damit die Todesart zumindest als nicht geklärt qualifiziert werden müsste. So berichten bei einer anonymen Befragung zufällig ausgewählter Ärzte aus dem Bereich der Ärztekammer Westfalen-Lippe 41 Prozent der niedergelassenen Ärzte und 47 Prozent der Notärzte von derartigen Beeinflussungsversuchen (24). Hintergrund dieser Beeinflussungsversuche ist, dass Ermittlungsbehörden den Begriff des nichtnatürlichen Todes teleologisch verengt auffassen als Tod, bei dem das Vorliegen eines Fremdverschuldens infrage kommt. Bei Attestierung eines natürlichen Todes entfällt der Ermittlungsbedarf. Indizien mit Hinweischarakter auf einen nichtnatürlichen Tod können sich aus Anamnese und Befunden ergeben: zum Beispiel plötzlicher Tod ohne bekannte Vorerkrankung, auf den ersten Blick „prima facie“ erkennbare Unfälle und Suizide, Abschiedsbrief etc. Befunde mit Hinweischarakter auf einen nichtnatürlichen Tod sind Stauungsblutungen, auffällige Farbe der Totenflecke, Tablettenreste im Mundbereich, Verletzungszeichen. Untaugliche Kriterien für Hinweise auf einen natürlichen Tod sind das Alter, insbesondere wenn keine lebensbedrohlichen Vorerkrankungen bekannt sind, und fehlende sichtbare Traumen. Bei Todesfällen im Krankenhaus, insbesondere wenn der Patient hinreichend lange in ärztlicher Behandlung stand, sollte die Fehlerquote ebenfalls relativ gering sein; Problembereiche sind hier verkannte Kausalzusammenhänge zu am Anfang der zum Tode führenden Kausalkette stehenden Traumen und Todesfälle im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen. Aus dem stationären Bereich werden zudem gelegentlichprimär nicht erkannte Tötungsserien durch Ärzte oder Pflegepersonal berichtet. Die Gefahr von Fehlern und Täuschungsmöglich - keiten sind sicher am größten bei Durchführung der Leichenschau durch niedergelassene Ärzte in der Wohnung; typische Fehler in der Reihenfolge ihrer Häufigkeit sind: ● Unerfahrenheit ● Sorglosigkeit ● unsorgfältige Durchführung der Leichenschau ● Rücksichtnahme auf Angehörige. Todesart nicht geklärt Die Todesart ist nicht geklärt, wenn die Todesursache durch die Leichenschau auch unter Berücksichtigung der Anamnese nicht erkennbar ist. GRAFIK 2 Anteil der nichtnatürlichen Todesursachen an den Sterbefällen 2007 in Deutschland (Quelle: Statistisches Bundesamt [20]) Hinzu kommen gegebenenfalls jedoch auch ungünstige äußere Bedingungen, schlechte Beleuchtung sowie schlichte Überforderung, ohne dass flexible Lösungsmöglichkeiten mit Herbeiziehung eines qualifizierten Leichenschauers gegeben wären. Gerade niedergelassene Ärzte können sich hier in einer Interessenkollision befinden, da sie als behandelnde Ärzte auch der Angehörigen des Verstorbenen bei Attestierung eines nichtgeklärten Todes Ermittlungen auslösen mit der Gefahr, die Angehörigen als Patienten zu verlieren. Gegenüber dem niedergelassenen Arzt befindet sich der Kliniker in einer geschützten Position (Tod im ärztlich dominierten Umfeld des Krankenhauses statt im privaten Umfeld). Problemfelder In der Klinik immer wieder auftretende Problemfelder sind: ● Todesfälle im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen sowie ● Todesfälle nach Sturzverletzungen oder sonstigen Gewalteinwirkungen, bei denen der Kausalzusammenhang zu einer äußeren Gewalteinwirkung Hinweise auf einen nichtnatürlichen Tod geben Stauungsblutungen Farbe der Totenflecke Tablettenreste im Mundbereich Verletzungszeichen MEDIZIN Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 33 | 20. August 2010 583
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