Ärztliche Leichenschau

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MEDIZIN KASTEN 3 Allgemeine Grundlagen und Pflichten bei der ärztlichen Leichenschau* 1 ● Rechtsgrundlagen der Leichenschau: – Bestattungsgesetze und Leichenschauverordnungen der Bundesländer ● Wer darf? – Arzt/Ärztin ● Wer darf nicht? – Arzt/Ärztin als Angehörige einer gestorbenen Person (Erlass des Bundesministerium für Gesundheit, Arbeit und Soziales vom 8. Juni 2009) ● Wer muss? – jeder niedergelassene Arzt im Bereich der Niederlassung – Krankenhausärzte im Krankenhaus ● In welcher Zeit? – unverzüglich ● Durchführung – sorgfältig am entkleideten Leichnam ● Sanktionen – Ordnungswidrigkeit bei unsorgfältiger Leichenschau; gegebenenfalls werden auch Straftatbestände verwirklicht, wenn durch unsorgfältige Leichenschau Lebende zu Schaden kommen (zum Beispiel Übersehen einer CO- Intoxikation mit Schädigung weiterer Personen) ● Vorläufige Todesbescheinigung – für Notärzte ● Todesart und assoziierte Feststellungen – (Anhaltspunkte für) nichtnatürlichen Tod, nicht geklärte Todesart ● Verständigung der Polizei – bei nichtnatürlichem Tod, nicht geklärter Todesart, Leiche eines Unbekannten ● Verständigung des Gesundheitsamtes – Meldepflichten gemäß Infektionsschutzgesetz ● Auskunftspflicht vorbehandelnder Ärzte – ja * 1 modifiziert nach (1) von klinischen Sektionen für die Bundesrepublik Deutschland nicht zu erwarten. Dies gilt insbesondere für ambulante Todesfälle, die kaum jemals einer außergerichtlichen Obduktion zugeführt werden. Dem Hauptfehler 1 würde der Begriff Fehldiagnose entsprechen, von dem auszugehen ist, wenn aufgrund abgeschlossener diagnostischer Entscheidungsprozesse eine Erkrankung bei einem Patienten definitiv angenommen wird, die sich später als unrichtig erweist und Zeitpunkt der Leichenschau Eine Leichenschau ist immer bei Auffindung eines menschlichen Leichnams und unverzüglich nach Erhalt der Anzeige über den Todesfall durchzuführen. wenn eine Behandlung eingeleitet wurde, die dem später erkannten Krankheitsbild nicht gerecht wird und sich durch das Nichterkennen der tatsächlich vorliegenden Erkrankung die Prognose des betreffenden Patienten verschlechtert (1, 3, 12). Praktisches Vorgehen Eine Leichenschau ist immer bei Auffindung eines menschlichen Leichnams (Kasten 2) und unverzüglich nach Erhalt der Anzeige über den Todesfall durchzuführen. Allgemeine Pflichten bei der ärztlichen Leichenschau sind in Kasten 3 zusammengefasst. Den sicheren Tod festzustellen, ist nicht problematisch. Mit Hilfe der folgenden Faktoren, lässt sich der Ausfall der Vitalfunktionen sicher diagnostizieren: ● das Vorliegen sicherer Todeszeichen (Livores, Rigor, fortgeschrittene Leichenerscheinungen) beziehungsweise ● vergebliche Reanimation von circa 30 Minuten Dauer, gesichert durch ein etwa 30-minütiges Null-Linien-EKG trotz adäquater Maßnahmen bei Ausschluss einer allgemeinen Unterkühlung beziehungsweise Intoxikation mit zentral dämpfenden Medikamenten ● Hirntod (nur unter klinischen Bedingungen bei assistierter Beatmung feststellbar) ● mit dem Leben nicht zu vereinbarende Körperzerstörungen. Bei den Angaben zur Todeszeit ist je nach Fallkonstellation zu verfahren (Kasten 4). Feststellung der Todesursache Im vertraulichen Teil der Leichenschauformulare ist unter der Rubrik „Todesursache“ der Krankheitsverlauf in einer Kausalkette zu dokumentieren (Abbildung). Dabei sind in der Zeile Ia die unmittelbare Todesursache anzugeben und in den Zeilen Ib und Ic die vorangegangenen Ursachen – Krankheiten, die die unmittelbare Todesursache unter Ia herbeigeführt haben, mit der ursprünglichen Ursache (Grundleiden) an letzter Stelle. Schließlich sind in Zeile II andere wesentliche, mit zum Tode führende Krankheiten ohne Zusammenhang mit dem Grundleiden aufzuführen. Das Grundleiden ist vor allem von statistischer Bedeutung: Wie viele Menschen sterben an einer bestimmten Erkrankung; dem gegenüber gibt die letztendliche Todesursache Auskunft darüber, woran Menschen, die an einer bestimmten Krankheit leiden, sterben (7, 14–16). Todesfeststellung Die Feststellung des Todes erfolgt, in dem man die Irreversibilität des Ausfalls der Vitalfunktionen diagnostiziert. 578 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 33 | 20. August 2010
Auch nach Empfehlungen des Statistischen Bundesamtes ist – sollte nichts Genaues bekannt sein – die Angabe „Todesursache unbekannt“ einer vagen Spekulation vorzuziehen. Keinesfalls sollen in die Todesursachenkaskade vom Grundleiden zur letztendlichen Todesursache funktionelle Endzustände, die konstitutiver Bestandteil jedes Sterbeprozesses sind, eingetragen werden wie Herzstillstand, Atemstillstand, elektromechanische Entkopplung. Weiterhin ist in der rechten Spalte jeweils anzugeben der Zeitraum der Erkrankung, wobei Ausgangspunkt der geschätzte Krankheitsbeginn und nicht der Zeitpunkt der Feststellung ist. Die Angaben zu den Zeiträumen dienen auch der Plausibilitätskontrolle der Todesursachenkaskade. Wenn die Todesursache unter Ia keine Folge weiterer Komplikationen oder anamnestisch bekannter Grundleiden ist, bedarf es keiner weiteren Eintragungen, zum Beispiel: Ia: Schädel-Hirn-Durchschuss Letzte mittelbare Todesursachen können differenziert werden in organgebundene und nicht organgebundene (17) (Tabelle 1). Bei den vorstrukturierten Eintragungen zu Grundleiden und Todesursache im Leichenschauschein, entsprechend den Vorgaben der Weltgesundheitsorganisation, sollte sich der Arzt die gesamte Krankheitsgeschichte seines Patienten nochmals vor Augen halten. Insbesondere sollte er sich auch fragen, ob eine finale Morbidität vorlag, die das Ableben des Patienten zum gegebenen Zeitpunkt und unter den gegebenen Umständen erwarten ließ. Dabei sind harte von weichen Todesursachen zu unterscheiden: Harte Todesursachen liegen vor, wenn Grundleiden und unmittelbare Todesursache eng miteinander verbunden sind, sie in kurzer zeitlicher Aufeinanderfolge eintreten und ein enger Kausalzusammenhang besteht, etwa bei einem klinisch diagnostizierten Myokardinfarkt, der über eine Herzruptur zur Herzbeuteltamponade führt. Hier liegen Grundleiden und Todesursache in einem Organsystem vor (linearer Sterbenstyp). Weiche Diagnosen liegen schließlich vor, wenn der Patient an mehreren Grunderkrankungen leidet, von denen sich keine a priori als Todesursache anbietet, die Todesursache letztlich multifaktoriell bleibt. Bei der Bewertung von Krankheitszuständen hinsichtlich ihrer todesursächlichen Dignität ist eine Orientierung an einer Befundeinteilung hilfreich, wie sie in der Rechtsmedizin seit mehr als 90 Jahren üblich ist. Todesursache unbekannt Die Angabe „Todesursache unbekannt“ ist einer vagen Spekulation vorzuziehen. KASTEN 4 ● Gruppe 1: Befunde, die aufgrund ihres Schweregrades und ihrer Lokalisation für sich allein und ohne Einschränkung den Tod eines Menschen erklären, zum Beispiel rupturiertes Hirnbasisaneurysma mit tödlicher Subarachnoidalblutung ● Gruppe 2: Organveränderungen, die den Tod erklären, aber nicht die Akuität des Todeseintritts. Ein Beispiel wäre die akute Koronarinsuffizienz. Ihr morphologisches Substrat, die schwere Aterosklerose, bestand zweifellos auch bereits am Tag davor, eine äußere Belastung wie körperliche Arbeit bei schwülem Wetter ist jedoch das hinzutretende äußere Ereignis für den Todeseintritt zum gegebenen Zeitpunkt. ● Gruppe 3: Todesfälle, bei denen trotz sorgsamster Untersuchung keine Todesursache aufzufinden ist. Weiterhin sollte man sich an Sterbenstypen orientieren, die als thanatologische Brücke zwischen Grundleiden und Todesursache bezeichnet werden (18, 19) (Grafik 1) ● linearer Sterbenstyp: Grundleiden und Todesursache liegen in einem Organsystem ● divergierender Sterbenstyp: organspezifisches Grundleiden, jedoch organunspezifische Todesursache ● konvergierender Sterbenstyp: in verschiedenen Organsystemen gelegene Grundleiden führen Eintragung zur Todesursache Der Arzt sollte sich bei der Eintragung zur Todesursache die gesamte Krankheitsgeschichte seines Patienten vor Augen halten und sich fragen, ob eine Morbidität vorlag, die zum Tod führte. MEDIZIN Feststellung der Todeszeit ● bei Tod unter ärztlicher Überwachung – Protokollierung des Zeitpunktes des beobachteten Herz- oder Kreislaufstillstandes ● bei Totauffindungen – Eingrenzung des Todeszeitintervalls durch folgende Angaben: – zuletzt lebend gesehen am… – tot aufgefunden am…beziehungsweise – Schätzung der Liegezeit aus dem Fortschreitungsgrad von Leichenerscheinungen ● bei durch Zeugen beobachtetem Todeseintritt mit kurzer Agonie – Todeszeitpunkt nach Angaben von Angehörigen, Zeugen etc. ● Vorsicht bei quasi gleichzeitigem Tod naher Angehöriger (etwa kinderloses Ehepaar) – gute Dokumentation wegen möglicher erbrechtlicher Konsequenzen Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 33 | 20. August 2010 579
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