Gesuch um einen Unterstützungsbeitrag - Pro Juventute Kanton Bern
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Gesuch um einen Unterstützungsbeitrag Pro Pro Juventute Juventute Kanton Kanton Bern Bern Speichergasse 31 3011 Bern Telefon 031 300 20 52 administration@projuventute-bern.ch Alle Angaben werden von der Pro Juventute VERTRAULICH behandelt. Rückfragen an weitere Stellen/Organisationen werden nur in Absprache mit den Gesuchsstellenden gestellt. Es werden nur Gesuche, die mit allen erforderlichen Angaben und Unterlagen eingereicht werden, behandelt. Eingereicht von: Frau Mann Name, Vorname: Adresse: PLZ, Wohnort: Zivilstand: Geburtsdatum: Beruf / Arbeitgeber: Telefon Privat: Telefon Geschäft: Bank- od. Postverbindung (IBAN Nummer) Kinder Vorname Jahrgang Vorname Jahrgang Vorname Jahrgang Wofür wird der Beitrag gewünscht: Begründung (kurze Beschreibung der Situation): Gewünschter Beitrag: Fr. Bitte Folgeseite ausfüllen
- Seite 2: Finanzielle Situation der Gesuchsst
<strong>Gesuch</strong> <strong>um</strong> <strong>einen</strong> <strong>Unterstützungsbeitrag</strong><br />
<strong>Pro</strong> <strong>Pro</strong> <strong>Juventute</strong> <strong>Juventute</strong> <strong>Kanton</strong> <strong>Kanton</strong> <strong>Bern</strong><br />
<strong>Bern</strong><br />
Speichergasse 31<br />
3011 <strong>Bern</strong><br />
Telefon 031 300 20 52<br />
administration@projuventute-bern.ch<br />
Alle Angaben werden von der <strong>Pro</strong> <strong>Juventute</strong> VERTRAULICH behandelt. Rückfragen an weitere<br />
Stellen/Organisationen werden nur in Absprache mit den <strong>Gesuch</strong>sstellenden gestellt.<br />
Es werden nur <strong>Gesuch</strong>e, die mit allen erforderlichen Angaben und Unterlagen eingereicht werden,<br />
behandelt.<br />
Eingereicht von: Frau Mann<br />
Name, Vorname:<br />
Adresse:<br />
PLZ, Wohnort:<br />
Zivilstand:<br />
Geburtsdat<strong>um</strong>:<br />
Beruf / Arbeitgeber:<br />
Telefon Privat:<br />
Telefon Geschäft:<br />
Bank- od. Postverbindung<br />
(IBAN N<strong>um</strong>mer)<br />
Kinder<br />
Vorname Jahrgang Vorname Jahrgang Vorname Jahrgang<br />
Wofür wird der Beitrag gewünscht:<br />
Begründung (kurze Beschreibung der Situation):<br />
Gewünschter Beitrag: Fr.<br />
Bitte Folgeseite ausfüllen
Finanzielle Situation der <strong>Gesuch</strong>sstellenden<br />
Einkommen Monatlich<br />
• Nettolohn (einschl. EhepartnerIn und Kinderzulagen) Fr.<br />
• Pension, Rente, Alimente, Unterhaltbeiträge Fr.<br />
• Untermiete, Kostgelder netto Fr.<br />
• Unterstützung von Verwandten Fr.<br />
• Vermögensertrag Fr.<br />
• Sonstige Einkommen Fr.<br />
Total Einkommen: Fr.<br />
Vermögen<br />
• Liquides Vermögen<br />
(Sparguthaben, Wertschriften,<br />
Barschaft usw.)<br />
Fr.<br />
• Grundstücke u. Liegenschaften<br />
(Steuerwert) Fr.<br />
Schulden<br />
• Hypothekarschulden Fr. Fr.<br />
• Andere Schulden Fr. Fr.<br />
Nettovermögen Fr.<br />
Laufende Verpflichtungen Monatlich<br />
• Miete inkl. Heizung Fr.<br />
• Krankenkassenprämien Fr.<br />
• Lebenskosten, Haushalt, usw. Fr.<br />
• Andere Versicherungskosten (z. B. Auto) Fr.<br />
• Alimentenzahlungen Fr.<br />
• Abzahlungsraten / Betreibungsraten Fr.<br />
• Hypothekarzinsen Fr.<br />
• Steuern Fr.<br />
• Andere feste Zahlungen Fr.<br />
Total Verpflichtungen Fr.<br />
Ort und Dat<strong>um</strong> Unterschrift der/des <strong>Gesuch</strong>stellerIn<br />
Bitte folgende Kopien beilegen:<br />
• Definitive Steuerveranlagung<br />
• Mietvertrag<br />
• Krankenkassenprämie<br />
• Zusammenstellung der Schuldenverhältnisse (falls gegeben)<br />
Bitte das <strong>Gesuch</strong> an die folgende Adresse senden:<br />
<strong>Pro</strong> <strong>Juventute</strong> <strong>Kanton</strong> <strong>Bern</strong>, <strong>Gesuch</strong>e, Speichergasse 31, 3011 <strong>Bern</strong><br />
Fr.<br />
Fr.
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