Tiers garant - bei MediData
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EDI-Podium 2011, Luzern<br />
Abwicklungsprozesse für die<br />
elektronische „<strong>Tiers</strong> <strong>garant</strong>“ Abrechnung<br />
Urs Heuberger<br />
Leiter Systemmanagement Leistungen<br />
1<br />
eTG EDI-Podium 2011<br />
14.07.2011
Agenda<br />
1. „<strong>Tiers</strong> <strong>garant</strong>“-Prozess – heute<br />
2<br />
� Grundlagen<br />
� Prozessübersicht<br />
� Kontrolle der Leistungen / Abklärungen<br />
2. „<strong>Tiers</strong> <strong>garant</strong>“-Prozess – morgen<br />
� Wie könnte ein eTG-Prozess in Zukunft aussehen<br />
� Mögliche Prozessübersicht in der Zukunft<br />
� Vorteile und Mehrwert für alle Beteiligten<br />
3. Rechnungsvolumen<br />
� <strong>Tiers</strong> <strong>garant</strong> Rechnungen<br />
4. Technische Voraussetzungen / Möglichkeiten<br />
� …<br />
eTG EDI-Podium 2011<br />
14.07.2011
1. „<strong>Tiers</strong> <strong>garant</strong>“-Prozess – heute<br />
Grundlagen<br />
� Im <strong>Tiers</strong> <strong>garant</strong> ist der Patient/Kunde der Honorarschuldner gegenüber dem<br />
Leistungserbringer.<br />
� Der Krankenversicherer hat eine Kostenrückerstattungspflicht für die<br />
versicherten Leistungen.<br />
� Mit der Einreichung der Rechnung berechtigt der Patient/Kunde den<br />
Versicherer die Rechnung zu prüfen, um ihm den versicherten Betrag zu<br />
vergüten.<br />
3<br />
Art. 42.1 Grundsatz<br />
Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so<br />
schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der<br />
Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer<br />
einen Anspruch auf Rückerstattung (System des <strong>Tiers</strong> <strong>garant</strong>).<br />
eTG EDI-Podium 2011<br />
14.07.2011<br />
§
1. „<strong>Tiers</strong> <strong>garant</strong>“-Prozess – heute<br />
Prozessübersicht<br />
Verar<strong>bei</strong>tung/<br />
Auszahlung<br />
4<br />
Prüfung/<br />
Regelwerk<br />
eTG EDI-Podium 2011<br />
Rechnungseingang<br />
Scanning/<br />
Interpretation<br />
Kostenträger<br />
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Leistungserbringer<br />
Kunde/Patient
1. „<strong>Tiers</strong> <strong>garant</strong>“-Prozess – heute<br />
Kontrolle der Leistungen / Abklärungen und Korrekture<br />
Sammelbeanstandungen<br />
� Die Sanitas vergütet die Rechnung in der Regel dem Kunden. Damit wird der<br />
Versicherte schadlos gehalten.<br />
� Tarifbeanstandungen werden direkt durch die Sanitas im Interesse des<br />
Kunden <strong>bei</strong>m Leistungserbringer vorgenommen.<br />
� Zur Steigerung der Effizienz werden zu diesem Zweck die Rechnungen<br />
elektronisch nach Leistungserbringern gesammelt und zusammen nach<br />
bestimmten Kriterien gebündelt dem Leistungserbringer auf Papier<br />
zugestellt.<br />
� Bei vorliegen der Bestätigung der Beanstandungen durch den<br />
Leistungserbringer werden die Korrekturen vorgenommen.<br />
5<br />
Art. 44.1 KVG (Tarifschutz)<br />
Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich<br />
festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem<br />
Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen<br />
eTG EDI-Podium 2011<br />
14.07.2011<br />
§
1. „<strong>Tiers</strong> <strong>garant</strong>“-Prozess – heute<br />
Kontrolle der Leistungen<br />
Abklärungen Korrekturen<br />
Sammelbeanstandungen<br />
Verar<strong>bei</strong>tung/<br />
Korrektur<br />
6<br />
Beanstandung<br />
durchführen<br />
eTG EDI-Podium 2011<br />
Sammlung der<br />
Rechnungen<br />
Kostenträger<br />
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Leistungserbringer<br />
Kunde/Patient
2. „<strong>Tiers</strong> <strong>garant</strong>“-Prozess – morgen<br />
Wie könnte ein eTG-Prozess in Zukunft aussehen<br />
� Leistungserbringer stellt nach der Behandlung die Rechnung einem<br />
Intermediär zu.<br />
� Intermediär übermittelt die Rechnung dem Kunden/Patienten ins<br />
elektronische Postfach zur Zahlung zu.<br />
� Kunde/Patient übermittelt die Rechnung dem Versicherer in dem er:<br />
� dem Leistungserbringer die Berechtigung zur direkten Zustellung der<br />
Rechnung an den Versicherer gibt,<br />
� Die Rechnung über den Intermediär direkt dem Versicherer<br />
weiterleitet,<br />
� Dem Versicherer den Token zur Abholung der Rechnung <strong>bei</strong>m<br />
Intermediär zustellt (z.B. über Webportal, dem iPhone etc.)<br />
� Die versicherten Leistungen werden dem Kunden/Patienten sofort vergütet<br />
und die Abrechnung elektronisch in sein Portal gestellt.<br />
� Gleichzeitig wird <strong>bei</strong> Bedarf mit dem Leistungserbringer direkt Kontakt<br />
aufgenommen durch Rückweisung der Rechnung mit den entsprechenden<br />
Informationen.<br />
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eTG EDI-Podium 2011<br />
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2. „<strong>Tiers</strong> <strong>garant</strong>“-Prozess – morgen<br />
Mögliche Prozessübersicht in der Zukunft<br />
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eTG EDI-Podium 2011<br />
Leistungserbringer<br />
Intermediär<br />
Kostenträger<br />
14.07.2011<br />
Kunde/Patient
2. „Tier <strong>garant</strong>“-Prozess – morgen<br />
Vorteile und Mehrwert für alle Beteiligten<br />
� Qualitätsverbesserung der Datenübermittlung<br />
� Erkennung von Versicherungsmissbrauch<br />
� Reduktion der admin. Kosten (Porto, Couvert, Papier)<br />
� Beschleunigung des Abwicklungsprozesses<br />
� Steigerung der Kundenzufriedenheit<br />
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3. Rechnungsvolumen<br />
<strong>Tiers</strong> <strong>garant</strong> Rechnungen<br />
Die wichtigsten Leistungserbringergruppen, die uns ein grosses Volumen an Tier <strong>garant</strong><br />
Rechnungen den Patienten/Kunden zustellen:<br />
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eTG EDI-Podium 2011<br />
� Arzt ambulant: 79 %<br />
� Laborrechnungen: 60 %<br />
� Spital ambulant: 12 %<br />
� Apotheken: 5 %<br />
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4. Technische Voraussetzungen /<br />
Möglichkeiten<br />
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