Ileumkonglomerat mit Schlingenabszess
Ileumkonglomerat mit Schlingenabszess
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10. Zürcheroberländer<br />
GastroMeeting 2010<br />
St. n. Appendektomie<br />
Dr.med. Gerold J. Münst, Uster
10. Zürcheroberländer<br />
GastroMeeting 2010<br />
St. n. Appendektomie<br />
� Langfristige Folgen?<br />
- Vorteil laparoskopische App.?<br />
- Einfluss des klinischen Befundes?
Probleme nach Appendektomie<br />
Langzeitverlauf<br />
� Stumpfappendizitis<br />
29 Fallbeschreibungen: - Alter: 11 - 72 jährig<br />
- Interwall zur Op. 10 Jahre<br />
- Laparoskopische App. 34%<br />
Restappendix<br />
Perforation in 70%<br />
Liang et al. 2006
Probleme nach Appendektomie<br />
Langzeitverlauf (Calgary/Kanada)<br />
� Ileus<br />
2598 In 3 Jahren (2332 eingeschlossen, 1777 reviewed),<br />
n 1777: 50,3% m 49,7% f Alter: 38 ± 15 J<br />
Vorausgehende Operationen 16%; 3% immunsuprimiert<br />
Ausschluss: Gelegenheitsappendectomie<br />
Beobachtungszeit 4,1 ± 1,3 J<br />
Diagnosen: 1328 (76,8% ) akute Appendizitis<br />
138 (8%) App. perf.<br />
Operation: 33% laparoskopisch<br />
12% mediane Laparotomie<br />
54% Rechtsseitiger Unterbauchschnitt<br />
Terry et al. 2009
Probleme nach Appendektomie<br />
Langzeitverlauf<br />
� Ileus<br />
Resultat: (1,1 J p.op.)<br />
50 <strong>mit</strong> Ileus 2,8% (4 multiple Ileus)<br />
39 % Ø Perf. 35% Perf. 8 % andere Pathologie<br />
blande Appendix<br />
Terry et al. 2009
Probleme nach Appendektomie<br />
Langzeitverlauf<br />
Ileus in Abhängigkeit der<br />
Operationstechnik<br />
1.5%<br />
1.8%<br />
10,9%<br />
Wechselschnitt<br />
Mediane Laparotomie<br />
Laparoskopie<br />
Terry et al. 2009
Probleme nach Appendektomie<br />
Langzeitverlauf<br />
� Ileus (50/1777)<br />
20 Patienten 1,1% benötigten Adhäsiolyse<br />
Risikofaktoren: OR<br />
� Mediane Laparotomie 5,4<br />
� Chronische Appendizitis/Karzinom 7,4<br />
� Blande Appendix 3,8<br />
� Appendizitis perf. 3,1<br />
Terry et al. 2009
Probleme nach Appendektomie<br />
Langzeitverlauf<br />
� Fazit<br />
�Stumpfapp.: Fallbeschreibungen<br />
�Ileus 2,8% (unterschätzt; Beobachtungszeit!)<br />
- Laparoskopie = Wechselschnitt<br />
- Hohe Raten: Normale Appendix<br />
Chron. App. + Karzinom<br />
Mediane Laparotomie<br />
Terry et al. 2009
Herr H.B. 1926 (Dipl.-Ing.)<br />
Zuweisung zur Ultraschalluntersuchung 19.10.09<br />
Entzündugsherd rechter Unterbauch? Stenose?<br />
Hospitalisation in Österreich 23-28. Sept. 09<br />
Dg.: Obere gastrointestinale Blutung bei U.d. (Hb: 5,5g/dl)<br />
Endoskopische Blutstillung <strong>mit</strong> Fibrinkleber<br />
Transfusion von Ec-Konzentraten<br />
Hospitalisation im BSU 28.9-2.10.09<br />
Dg: Anämisierende obere GI-Blutung bei U.d.<br />
Arterielle Hypertonie (ED 1989)<br />
Chronische Niereninsuffizienz (ED 1999)<br />
St . n. Appendektomie 1941<br />
St. n. Inguinalhernienop. 1986
Herr H.B. 1926 (Dipl.-Ing.)<br />
Zuweisung zur Ultraschalluntersuchung 19.10.09<br />
JL: Schmerzen im rechten UB seit beiden Hospitalisationen<br />
Schmerzen bei Erschütterung, beim Gehen, nachts weniger<br />
Kein Fieber, Inappetenz und Gewichtsverlust von 5 kg<br />
Stuhlgang 1-2 Mal, keine Blutbeimengungen<br />
Befund: Abdomen weich <strong>mit</strong> einer DD im rechten Unterbauch,<br />
leichte Défence.<br />
Labor vom 2.10: Hb 9,3g/dl; Thz. 296 000; Lc 5 500<br />
Ferritin 614µg/l; CRP 67,9 mg/l<br />
Kr 190µmol/l;
Herr H.B. 1926 (Dipl.-Ing.)<br />
Zuweisung zur Ultraschalluntersuchung 19.10.09<br />
JL: Schmerzen im rechten UB seit beiden Hospitalisationen<br />
Schmerzen bei Erschütterung , beim Gehen, nachts weniger<br />
Kein Fieber, Inappetenz und Gewichtsverlust von 5 kg<br />
Stuhlgang 1-2 Mal, keine Blutbeimengungen<br />
Befund: Abdomen weich <strong>mit</strong> einer DD im rechten Unterbauch,<br />
leichte Défence.<br />
Ultraschall: Paravesikal rechts echoarmer Bezirk (3,7x3,3 cm)<br />
möglicherweise Abszess (DD: Tumor)<br />
Leberzysten, kortikale Nierenzyste rechts.<br />
Divertikulose
Dr.med. Gerold J. Münst, Uster
Herr H.B. 1926 (Dipl.-Ing.)<br />
CT: Pneumoperitoneum im rechten Oberbauch, retroperitoneale<br />
Gaseinschlüsse angrenzend an den Bulbus<br />
duodeni und die Pars descendens duodeni suspekt auf<br />
Vorliegen einer Hohlorganperforation, sehr wahrscheinlich<br />
im Verlauf des Duodenums (DD: Bulbus, Magen)<br />
Unauffälliger Dünndarm, normales Colon bei bekannter<br />
Divertikulose; Appendix nicht abgrenzbar.<br />
Hospitalisation USZ:<br />
Operation: Laparotomie, Adhäsiolyse, Jejunumteilresektion<br />
Meckel-Divertikel Resektion (entzündungsfrei)<br />
Dg.: <strong>Ileumkonglomerat</strong> <strong>mit</strong> <strong>Schlingenabszess</strong>;<br />
Jejunumdivertikel-Perforation bei Dünnund<br />
Dickdarmdivertikulose
Divertikelkrankheit des<br />
Dünndarms (18. JH)<br />
Häufigkeit: 1-5 % einzeln oder multipel<br />
10 % klinisch relevante Erkrankung<br />
Erkrankung Symptomatik<br />
� Bakt. Fehlbesiedelung Meteorismus<br />
Malassimilation, Diarrhoe<br />
� Divertikelblutung Gastrointestinale Blutung<br />
� Divertikulitis ± Fieber, Schmerzen<br />
Abszess oder Perf. Peritonitis<br />
� Volvulus Ileus<br />
J. G. Albert et al. 2009
Divertikelkrankheit des<br />
Dünndarms<br />
Divertikelkrankheit<br />
kongenital erworben<br />
Meckel-Divertikel an der Mesenteriale Seite<br />
antimesenterialen Wand im Alter<br />
Relikt des D. omphaloentericus<br />
ca. 1% der normalen Population<br />
J. G. Albert et al. 2009
Divertikelkrankheit des<br />
Dünndarms<br />
Divertikelkrankheit/Nachweismethoden<br />
� Radiologisch Enteroklysma<br />
� Ultraschall/Computertomographie<br />
� Magnetresonanztomographie<br />
� Dünndarmendoskopie (Ballonenteroskopie)<br />
� Kapselendoskopie<br />
� Intraoperative Endoskopie<br />
J. G. Albert et al. 2009
Divertikelkrankheit des<br />
Dünndarms<br />
Divertikelkrankheit<br />
� Juxtapapilläres Divertikel (Risikofaktor für Gallensteine<br />
Pankreatitis nicht schlüssig)<br />
�Divertikel des Jejunums/Ileums<br />
- Kompliaktionsrate: ca. 10% max. 30%<br />
Blutung; Bakterielle Fehlbesiedelung<br />
Divertikulitis , Abszess, Perforation<br />
J. G. Albert et al. 2009
Meckel-Divertikel<br />
Häufigkeit: 0,6-4% (60 cm prox. der Ileocoecalklape)<br />
Klinik - Akute Entzündung: Bild der akuten App.<br />
und Perforation <strong>mit</strong> Peritonitis<br />
- Chronische Entzündung <strong>mit</strong> Steinbildung<br />
- Fehlbesiedelung<br />
- Invagination/Strangulation/Ileus<br />
- Ulcus pepticum (ca. 50% Schleimhauthetero-<br />
topie 2/3 gastral; Ulkusblutung; )<br />
J. G. Albert et al. 2009
Meckel-Divertikel<br />
Klinik<br />
- Unklare Abdominalbeschwerden<br />
- Nausea und Erbrechen<br />
- Intestinale Blutung<br />
DD: Ulcus pepticum<br />
Gastroenteritis<br />
Gallekolik<br />
Kolon-Divertikulitis<br />
Nachweis: Röntgen; Anale Doppelballonenteroskopie<br />
Tn 99 -Scintigraphie; Laparoskopie<br />
Mortalität bei Älteren bis 6%
Johann Friedrich Meckel<br />
1808<br />
Wilhelm Fabricius Hildanus 1598<br />
Levator 1671; Dr.med. Ruysch 1730Gerold<br />
J. Münst, Uster
Divertikelkrankheit des Dünndarms<br />
Meckel-Divertikel<br />
Mayo Clinic – Experience with 1476 Patienten (1950-2002)<br />
238 symptomatisch<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Anzahl Pat.<br />
symptomatisch<br />
16%<br />
Alter<br />
Annals of Surgery March 2005
Divertikelkrankheit des Dünndarms<br />
Meckel-Divertikel<br />
Mayo Clinic – Experience with 1476 Patienten (1950-2002)<br />
Blutung Blutung<br />
38%<br />
38%<br />
Klinische Presentation<br />
180 180 Erwachsene<br />
Erwachsene (76%; 31±23J)<br />
Ileus<br />
34%<br />
Volvulus 10<br />
Intussusception 9<br />
Divertikulitis<br />
28%<br />
Perforation 18<br />
Annals of Surgery March 2005
Divertikelkrankheit des Dünndarms<br />
Meckel-Divertikel<br />
Mayo Clinic – Experience with 1476 Patienten (1950-2002)<br />
Blutung Ileus<br />
40 38% %<br />
Intussusception 8<br />
Volvulus 4<br />
Klinische Presentation<br />
58 Kinder (24%; symptomatisch 1:3)<br />
Blutung<br />
31%<br />
Divertikulitis<br />
29%<br />
Perforation 7<br />
Annals of Surgery March 2005
Divertikelkrankheit des Dünndarms<br />
Meckel-Divertikel<br />
Mayo Clinic – Experience with 1476 Patienten (1950-2002)<br />
Klinische Presentation<br />
3 : 1 - Regel:<br />
75 % der symptomatischen P.: älter als 10 J<br />
75 % der symptomatischen P.: Männer<br />
75 % der blutenden Divertikel: Ectopische Mukosa<br />
Annals of Surgery March 2005
Divertikelkrankheit des Dünndarms<br />
Meckel-Divertikel<br />
Mayo Clinic – Experience with 1476 Patienten (1950-2002)<br />
Resektion (Segment-) bei Zufallsbefund<br />
- Alter < 50j<br />
- Geschlecht: m<br />
- Länge: > 2cm<br />
- Schleimhaut: ectopisch/abnorm (bis 50%)<br />
- 1 Kriterium pos.: 17% symptomatisch<br />
- 2,3 oder 4 Kriterien pos.:<br />
25%, 42%, 70% symptomatisch<br />
Annals of Surgery March 2005
Fazit II<br />
Divertikelkrankheit des Dünndarms<br />
� Häufigkeit ca. 5%<br />
in ca. 10% relevante Erkrankung<br />
� Bei Erwachsenen Blutung am häufigsten<br />
� Dg. ist schwierig (Endoskopie, CT-Enteroklyse)<br />
� Computertomographie ohne Kontrast<strong>mit</strong>tel<br />
weniger aussagekräftig
Fazit III<br />
Meckel-Divertikel<br />
� Häufigkeit des Meckel-Divertikel: ca. 1%<br />
16% symptomatisch<br />
� 29% <strong>mit</strong> ectopischer /abnormer Mucosa<br />
� Presentation im Kindesalter: Ileus<br />
Erwachsene (>11j): Blutung<br />
� Resektion bei Zufallsbefund: Prinzipiell ja<br />
Morbidität und Mortalität allerdings<br />
ev. höher
Fazit<br />
St. n. Appendektomie<br />
� Stumpfappendizitis (Fallbeschreibungen)<br />
� Ileus (2,8% ) langfristig gesehen<br />
- Risiko (Mediane Laparotomie/blande App.)<br />
Karzinom/fibrosierte/chron.App.<br />
- Kein sign. Unterschied zw. laparoskop.,<br />
resp. offener Appendectomie<br />
- Sterilität
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