Osterzirkus 2011 - Heusenstamm

Anmeldung Osterferien 2011
Zeitraum: Dienstag, 26.April – Samstag, 30. April
Motto: Kinderzirkus
Osterferien 2011
Die Jugendförderungen Obertshausen und Heusenstamm haben sich wieder zusammengetan, um dieses attraktive
Angebot auch in den Osterferien 2011 auf die Beine stellen zu können. Als Zirkusfachleute wurden die Artisten,
Akrobaten, Fakire und Jonglierkünstler Hagen Büchner, Kinderzirkus Wiesbaden-Bierstadt und Daniel Maier, Inhaber
der Firma Rolls-toys, verpflichtet.
Die Kinderzirkuswoche findet vom 26. bis zum 30. April in den Räumlichkeiten der Matthias-Claudius-Schule,
Obertshäuser Straße 34, in Rembrücken statt. Die Betreuungszeit beginnt um 09.00 Uhr und endet um 16:00 Uhr. Am
letzten Tag der Kinderzirkuswoche (Samstag, 30. April) findet eine große Abschluss-Vorführung statt, zu der alle
Eltern eingeladen werden. Insgesamt können 70 Kinder ab der zweiten Klasse bis zum 13. Lebensjahr teilnehmen. Da
die Anzahl der Plätze begrenzt ist, wird eine frühzeitige Anmeldung empfohlen. Der Teilnahmebeitrag beträgt 70€, hier
ist ein warmes Mittagessen inbegriffen.
Anmeldung
Hiermit melden wir unseren Sohn / unsere Tochter
Vor- und Zuname des Kindes / Jugendlichen___________________________________________________
Straße:___________________________________ Wohnort:_______________________________________
Geburtstag:______________________________ Krankenkasse: ____________________________________
zu den uns bekannten Bedingungen an.
Anmeldung:
In Obertshausen:
Jugendförderung Obertshausen
Rathaus - Beethovenstraße 2-10
Tel: 06104-7035602
Email: jugend@obertshausen.org
In Heusenstamm:
Jugendförderung Heusenstamm
Rathaus – Herrngarten 1
Tel: 0176/21505032
Email: jugend@heusenstamm.de
Name der Erziehungsberechtigten:______________________________________________________
Wohnort: _________________________________ Straße:___________________________________
Telefon privat: _______________Telefon dienstl.: _________________Telefon mobil:____________________
Erklärung der Erziehungsberechtigten:
Uns sind die mit der Veranstaltung verbundenen Gefahren bekannt. Wir wissen, dass wir nach den gesetzlichen
Vorschriften haften und das für Haftpflichtansprüche Dritter und Unfälle ein Versicherungsschutz seitens der Stadt
nicht besteht. Unser Kind bedarf wegen einer geistigen oder körperlichen Behinderung keiner besonderen
Beaufsichtigung. Unser Kind darf, dem Alter entsprechend, mit verschiedenen Werkmaterialien und Werkzeugen
umgehen (z.B. Nägel, Hammer, Zange, Säge). Manuelle Geräte dürfen auch ohne besondere Aufsicht benutzt
werden, elektrische Geräte nur unter Aufsicht. Wir sind damit einverstanden, dass unser Kind Zirkusutensilien
benutzen und unter Anleitung akrobatische Übungen ausführen darf. Wir sind damit einverstanden, dass der Betreuer
einer unaufschiebbaren ärztlichen Maßnahme zustimmen darf, wenn wir nicht zu erreichen sind.
Bei Rücktritt von der Teilnahme wird eine Stornogebühr von 5 Euro erhoben. Bei Abmeldung werden 50 %
des Teilnahmebeitrages einbehalten, wenn der Platz nicht anderweitig vergeben werden kann. Bei Abmeldung
ab dem 15. April erfolgt keine Erstattung des Teilnahmebeitrages.
Mein Kind isst vegetarisch: O Ja O Nein O Kein Schweinefleisch O Kein Rindfleisch
O Lebensmittelallergie
Unser Kind hat einen Tetanusschutz: ja nein (Bitte ankreuzen!)
Mein Kind hat folgende Beeinträchtigungen (Allergie, o.ä.):_______________________________________ _
Sonstige Hinweise:_______________________________________________________________________
Obertshausen / Heusenstamm, den _______________ Unterschrift____________________

E I N Z U G S E R M Ä C H T I G U N G
Ich/Wir erkläre(n) mich/uns damit einverstanden, dass Sie einmalig die von mir/uns
zu entrichtende Zahlung für den
bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres
Osterzirkus 2011
Kontos Nr: __________________________________
bei der _________________________________________________________
Bankleitzahl ________________________ mittels Lastschrift einziehen.
Name, Vorname: ___________________________________________________
Adresse: ___________________________________________________
___________________________________________________
Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens
des kontoführenden Kreditinstitutes (s. o.) keine Verpflichtung zur Einlösung.
____________________________________________________
(Ort, Datum) (Unterschrift(en)