Präsentation Dr. med. Jürg Vontobel (PDF) - bei MediData
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Leistungsmanagement<br />
Dir vertraue ich<br />
Neue Spitalfinanzierung aus Sicht des<br />
Krankenversicherers: Einführung geglückt?<br />
EDI-Podium, 22. Juni 2012, Luzern<br />
<strong>Dr</strong>. <strong>med</strong>. <strong>Jürg</strong> <strong>Vontobel</strong><br />
21.06.2012
Agenda<br />
1. Ausgangslage<br />
2. Prozess Rechnungskontrolle<br />
3. Aktuelle Bestandesaufnahme<br />
4. Fazit<br />
Seite 1 21.06.2012
1.1 Änderung KVG vom 21. Dezember 2007 (Spitalfinanzierung): Was ist neu?<br />
• Dual fixe Finanzierung: Kanton mindestens 55 %, alle Listenspitäler (öffentlich und<br />
privat)<br />
• Anrechenbare Kosten inklusive Investitionen<br />
• Wahlfreiheit ausserkantonal mit Einschränkung der Kostenübernahme<br />
• Swiss DRG: Leistungsbezogene Pauschalen mit gesamtschweizerisch einheitlichen<br />
Strukturen<br />
• Übergangsbestimmungen:<br />
- Kantonale Spitalplanung: bis 2015<br />
- Kantone mit unterdurchschnittlichen Prämien: mind. 45 %, bis 2017 55 %<br />
Seite 2 21.06.2012
1.2 Roadmap der neuen Spitalfinanzierung<br />
21.12.2007 1.1.2012 1.1.2015 1.1.2017<br />
Seite 3 21.06.2012<br />
31.3.2011<br />
Festlegung<br />
Kostenteiler<br />
Änderung KVG - SwissDRG Bereinigte Anpassung<br />
(Div. Übergangs- - Neue Finanzierung Spitallisten Kostenteiler auf<br />
bestimmungen) - Erweiterte liegen vor mind. 55 % / 45 %<br />
Spitalwahl
1.3 Es geht um einen Gesamtbetrag von ca. CHF 14 Mrd.<br />
Seite 4 21.06.2012<br />
Medikamente Arzt<br />
7%<br />
Spital ambulant<br />
15%<br />
Spital stationär<br />
23%<br />
entspricht CHF 5.6 Mrd.<br />
inkl. Anteil Kantone<br />
ca. CHF 14 Mrd.<br />
Medikamente<br />
Apotheke<br />
13%<br />
Pflegeheim<br />
8%<br />
Weitere<br />
12%<br />
Arzt ambulant<br />
22%<br />
Spitex<br />
2%<br />
Physiotherapie<br />
3%<br />
Labor<br />
3%<br />
Übrige<br />
4%<br />
Total OKP-Leistungen: CHF 24.3 Mrd.<br />
Quelle: BAG, Statistik der obligatorischen Krankenversicherung 2010, Stand 2. September 2011, T 2.17
1.4 Nicht die ganze Finanzierung der Spitäler betroffen<br />
Quelle:<br />
Seite 5 21.06.2012
1.5 Auswirkungen auf VVG: <strong>Dr</strong>ei Kategorien Spitäler<br />
Listenspital Vertragsspital<br />
auf kantonaler Spitalliste nicht auf kantonaler Liste<br />
Seite 6 21.06.2012<br />
OKP-Vertrag mit CONCORDIA<br />
VVG VVG<br />
Kanton VVG<br />
OKP OKP<br />
Kunden geniessen Wahlfreiheit mit voller Kostenübernahme.<br />
'Ausstandsspital'<br />
nicht auf kantonaler Liste und<br />
kein Vertrag mit CONCORDIA<br />
Keine Kostenübernahme.
Agenda<br />
1. Ausgangslage<br />
2. Prozess Rechnungskontrolle<br />
3. Aktuelle Bestandesaufnahme<br />
4. Fazit<br />
Seite 7 21.06.2012
2.1 Prozess Rechnungskontrolle SwissDRG<br />
EDI Rechnungen<br />
EDI Rechnungen<br />
Papier Rechnungen<br />
Papier Rechnungen<br />
Seite 8 21.06.2012<br />
Vertrauliche Informationen<br />
sind abgetrennt.<br />
KVG Art. 57, Abs. 7; falls<br />
im Einzelfall notwendig
2.2 Rechnungskontrolle SwissDRG <strong>bei</strong> CONCORDIA<br />
<strong>Dr</strong>eistufiges System:<br />
Rechnungskontrolle Bereiche KP und SC Routinekontrolle, Triage 80'000 / y<br />
• Kontrolle im Einzelfall notwendig, Kodierrevision nicht ausreichend<br />
• Routinekontrolle und Triage mit elektronischen Hilfsmitteln<br />
• Minimal Clinical Dataset (MCD) wegen Qualität und Prozesseffizienz notwendig<br />
Seite 9 21.06.2012<br />
ca. 5 %<br />
DRG Tarifspezialisten (3 Personen) DRG Kontrolle, Regruppierung 4'000 / y<br />
ca. 10 %<br />
Vertrauensärzte Spezielle <strong>med</strong>izinische Beurteilungen 400 / y
Agenda<br />
1. Ausgangslage<br />
2. Prozess Rechnungskontrolle<br />
3. Aktuelle Bestandesaufnahme<br />
4. Fazit<br />
Seite 10 21.06.2012
3.1 Vergleich prozessierte Spitalrechnungen 2012 und 2011<br />
30000<br />
25000<br />
20000<br />
15000<br />
10000<br />
5000<br />
0<br />
Woche<br />
2<br />
3<br />
Seite 11 21.06.2012<br />
4<br />
5<br />
6<br />
Stationäre Spitalrechnungen, getrennt nach KVG/VVG<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
13<br />
14<br />
15<br />
16<br />
17<br />
18<br />
19<br />
20<br />
21<br />
KVG 2011<br />
VVG 2011<br />
KVG 2012<br />
VVG 2012
3.2 Stationäre Spitalrechnungen<br />
35'000<br />
30'000<br />
25'000<br />
20'000<br />
15'000<br />
10'000<br />
5'000<br />
0<br />
Woche<br />
2<br />
Seite 12 21.06.2012<br />
3<br />
4<br />
5<br />
Stationäre Spitalrechnungen nach Spitalkategorie<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
12<br />
13<br />
14<br />
15<br />
16<br />
17<br />
18<br />
19<br />
20<br />
21<br />
Akut 2011<br />
Geburtshaus 2011<br />
Psychi 2011<br />
Rehab 2011<br />
Akut 2012<br />
Geburtshaus 2012<br />
Psychi 2012<br />
Rehab 2012
3.3 Prüffelder<br />
� Kantonsanteile<br />
� Kostenträger korrekt?<br />
� Wiedereintritte / Verlegungen etc.<br />
� Abgrenzung Akut – Reha oder Akut – Palliativ<br />
� Baserates<br />
� Kodierung<br />
� VVG<br />
� Etc.<br />
Seite 13 21.06.2012
3.4 Snapshot Kodierkontrolle<br />
Bear<strong>bei</strong>tete Swiss-DRG Fälle bis Ende Mai 2012<br />
Triagequote ~ 5 %<br />
Seite 14 21.06.2012<br />
n Fälle BL in CHF<br />
480 / ~ 7‘300<br />
Fehlerquote nach Erstbeurteilung 17 %<br />
Beanstandete Fehler nach<br />
Zweitbeurteilung<br />
80 / 480<br />
11 %<br />
54 / 480<br />
Cave: Noch viele Rechnungen ausstehend. Nicht repräsentativ<br />
~ 11 %<br />
5‘000‘000 / ~ 44‘000‘000
3.5 Beispiele beanstandete Kodierfehler<br />
� Überzählige oder falsch kodierte Prozeduren<br />
I46B statt I03B (CHF 10‘428 statt CHF 13‘076)<br />
� Falsch gewählte Hauptdiagnose<br />
B70E statt B85B (CHF 4‘763 statt CHF 9‘357)<br />
� Kodierregel nicht beachtet<br />
A36B statt F36Z (CHF 13‘777 statt CHF 42‘109)<br />
Seite 15 21.06.2012
3.6 Verträge OKP Stand Mai 2012<br />
112;<br />
39%<br />
Seite 16 21.06.2012<br />
Alle Kliniken Akutspitäler<br />
Provisorisch<br />
175;<br />
61%<br />
Vertrag<br />
81; 53%<br />
Provisorisch<br />
71; 47%<br />
Vertrag
3.7 Verträge VVG Stand Mai 2012<br />
Seite 17 21.06.2012<br />
Offen / kein<br />
Vertrag<br />
94; 33%<br />
Alle Kliniken<br />
193;<br />
67%<br />
Vertrag
4. Fazit<br />
� Einführung mit Kinderkrankheiten<br />
� Trauerspiel elektronischer Rechnungsprüfungsprozess<br />
� Unnötige Verzögerungen führen zu unnötigen Mehrkosten.<br />
� Mehr Lösungsorientierung, mehr Pragmatismus!<br />
Seite 18 21.06.2012
Danke für Ihre Aufmerksamkeit.<br />
Seite 19 21.06.2012
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