Unternehmen der CSS Gruppe: CSS - INTRAS ... - bei MediData
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EDI Podium 2010<br />
Spitalfinanzierung/SwissDRG<br />
� Eine grosse Herausfor<strong>der</strong>ung für Krankenversicherer<br />
Fredi Bircher, Projektleitung eHealth/EDI | Luzern | 18. Juni 2010<br />
<strong>Unternehmen</strong> <strong>der</strong> <strong>CSS</strong> <strong>Gruppe</strong>: <strong>CSS</strong> - <strong>INTRAS</strong> - ARCOSANA - AUXILIA<br />
Fredi Bircher 18.6.2010<br />
EDI-Podium 2010 – SF/SwissDRG & Krankenversicherer Seite 0
Herausfor<strong>der</strong>ungen für Krankenversicherer<br />
... rund um den Leistungsprozess<br />
Business Modell (EDI Leistungsprozess): Herausfor<strong>der</strong>ungen für KV:<br />
SwissDRG – Spitalleistungsprozess<br />
Spital<br />
SwissDRG AG<br />
Vorgaben & Standards<br />
definieren für<br />
Spitalfinanzierung/SwissDRG<br />
Administrativprozesse für Spitalaufenthalt<br />
Versicherung klären<br />
(Registrierung)<br />
Versicherungsdeckung prüfen<br />
(KoGu)<br />
Leistung verrechnen<br />
Stammdaten<br />
bereitstellen / beziehen<br />
(Tarif, Grouper, …)<br />
Fredi Bircher 18.6.2010<br />
Intermediär<br />
Krankenversicherer<br />
Kanton<br />
• grundlegende Rahmenbedingungen<br />
• Qualität ist entscheidend für Erfolg<br />
• z.T. noch am Entstehen � Verfügbarkeit<br />
• CHF 6 Mia. stationäre OKP Leistungen<br />
ab 1.1.2012 via SwissDRG abrechnen<br />
• elektronische Prozesse „Spital KV“<br />
• noch 340 Ar<strong>bei</strong>tstage bis zur Einführung<br />
• Prozessstandard (eKARUS) für<br />
elektronische Prozesse<br />
• XML 4.3 für Transport<br />
• Verfügbarkeit <strong>der</strong> neuen Standards<br />
• Stammdaten elektronisch verfügbar<br />
• hohe Anfor<strong>der</strong>ungen an Qualität und<br />
Support<br />
EDI-Podium 2010 – SF/SwissDRG & Krankenversicherer Seite 1
Herausfor<strong>der</strong>ungen für Krankenversicherer<br />
... <strong>bei</strong>m Administrativprozess „Spital KV“<br />
Business Modell: Herausfor<strong>der</strong>ungen für KV:<br />
SwissDRG – Spitalleistungsprozess<br />
Spital<br />
SwissDRG AG<br />
Vorgaben & Standards<br />
definieren für<br />
Spitalfinanzierung/SwissDRG<br />
Administrativprozesse für Spitalaufenthalt<br />
Versicherung klären<br />
(Registrierung)<br />
Versicherungsdeckung prüfen<br />
(KoGu)<br />
Leistung verrechnen<br />
Stammdaten<br />
bereitstellen / beziehen<br />
(Tarif, Grouper, …)<br />
Fredi Bircher 18.6.2010<br />
Intermediär<br />
Krankenversicherer<br />
Kanton<br />
• mehrere existierende „Teil-“ Lösungen<br />
• Überführung in Lösung(en) die alle<br />
Anfor<strong>der</strong>ungen abdecken<br />
• elektronische Kostengutsprache<br />
• integrierter Prozess für<br />
Informationsaustausch<br />
• gesetzlicher Auftrag WZW-Prüfung<br />
• elektronische Rechnung<br />
• medizinische Rechnungsprüfung<br />
- MCD-Daten als Grundlage<br />
- Datenschutzanfor<strong>der</strong>ungen<br />
- Know-how Aufbau<br />
• integrierter Prozess für<br />
Informationsaustausch<br />
EDI-Podium 2010 – SF/SwissDRG & Krankenversicherer Seite 2
Herausfor<strong>der</strong>ungen für Krankenversicherer<br />
... es ist noch nicht alles klar<br />
Es gibt noch Themen die zu klären sind ….<br />
1. Rechnungsstellung an Kanton<br />
• KVG Art. 49a Abs. 3 sieht zwei Varianten vor (vertraglich zu regeln):<br />
a) Rechnungsstellung Spital -> Kanton<br />
b) Rechnungsstellung Spital -> KV -> Kanton<br />
• im eKARUS Standard: Variante a)<br />
� eine abschliessende Regelung fehlt.<br />
Was wenn Kantone Variante b) wählen?<br />
2. Prozess zwischen Kostenträgern<br />
• SwissDRG Regel 3.6 zur Fallabrechnung<br />
- <strong>bei</strong> Versicherungswechsel Rechnung an KV <strong>bei</strong>m Spitaleintritt<br />
- Aufteilung ist zwischen Versicherern zu regeln<br />
� Regeln und allfällige Prozesse zwischen Krankenversicherer fehlen noch<br />
Braucht es einen Prozess zur Weitergabe von KoGu und Rechnungsdaten?<br />
Fredi Bircher 18.6.2010<br />
EDI-Podium 2010 – SF/SwissDRG & Krankenversicherer Seite 3
Herausfor<strong>der</strong>ungen für Krankenversicherer<br />
... wichtigste EDI Herausfor<strong>der</strong>ungen<br />
• Standards (eKARUS, XML4.3)<br />
� zentral für EDI-Prozesse (Qualität & Verfügbarkeit)<br />
� Offene Punkte rasch klären<br />
• Umsetzung <strong>der</strong> Standards<br />
� elektronische EDI Prozesse mit Spital (KoGu, Rechnung)<br />
• medizinische Rechnungsprüfung<br />
� Prüfung mit MCD, Prüfregeln, Know-how<br />
• Zeit<br />
� nur noch 340 Ar<strong>bei</strong>tstage bis zum 1.1.2012<br />
Fredi Bircher 18.6.2010<br />
EDI-Podium 2010 – SF/SwissDRG & Krankenversicherer Seite 4
Herausfor<strong>der</strong>ungen für Krankenversicherer<br />
Packen wir sie an !!!<br />
Fredi Bircher 18.6.2010<br />
SwissDRG<br />
1.1.2012<br />
EDI-Podium 2010 – SF/SwissDRG & Krankenversicherer Seite 5
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