eKARUS - bei MediData
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Projekt eKarus – Pflege<br />
Partnerschaftlich für effektiven, elektronischen<br />
Informationsaustausch<br />
Jean-Paul Hofstetter, 22. Juni 2012<br />
Leiter Business Engineering Leistungen Helsana Versicherungen AG, Projektleiter eKarus Pflege
Projekt eKarus Pflege<br />
Wie? Was?<br />
eKarus<br />
Warum?<br />
<strong>eKARUS</strong> – Partnerschaftlich für effektiven, elektronischen Informationsaustausch 2
Nutze das Potential !<br />
Leistungserbringer Kostenträger<br />
Registrierung<br />
Budgetierung<br />
Leistungsverrechnung<br />
WARUM?<br />
<strong>eKARUS</strong> – Partnerschaftlich für effektiven, elektronischen Informationsaustausch 3
Wie gehen wir vor?<br />
Wie? Was?<br />
eKarus<br />
Warum?<br />
<strong>eKARUS</strong> – Partnerschaftlich für effektiven, elektronischen Informationsaustausch 4
Wie erreichen wir Effizienzgewinn und<br />
Einsparung?<br />
Partner-<br />
schaftlich<br />
Erfolgsfaktoren<br />
eKarus Spital und eKarus Pflege<br />
<strong>eKARUS</strong> – Partnerschaftlich für effektiven, elektronischen Informationsaustausch 5<br />
WIE?
Partnerschaftlich! Leistungserbringer und<br />
Kostenträger gemeinsam!<br />
Kostenträger<br />
<strong>eKARUS</strong> Spital<br />
Verband<br />
santésuisse (VR)<br />
Verband santésuisse<br />
(Direktion)<br />
Spitäler<br />
Programm<br />
<strong>eKARUS</strong><br />
Forum<br />
Datenaustausch<br />
Fachorgan<br />
<strong>eKARUS</strong> Pflege<br />
Kostenträger<br />
Pflegeinstitutionen<br />
<strong>eKARUS</strong> – Partnerschaftlich für effektiven, elektronischen Informationsaustausch 6<br />
WIE?<br />
…
Effizienzgewinn und Einsparung durch<br />
elektronische Administrativ-Prozesse<br />
Optimierung<br />
Prozesse<br />
Erfolgsfaktoren<br />
eKarus Spital und eKarus Pflege<br />
<strong>eKARUS</strong> – Partnerschaftlich für effektiven, elektronischen Informationsaustausch 7<br />
WIE?
Treiber sind die Informationsbedürfnisse im<br />
fachlichen Gesamtprozess<br />
Leistungserbringer Kostenträger<br />
Registrierung<br />
Budgetierung<br />
Leistungsverrechnung<br />
� Basis Gesamtprozess<br />
� Fachliche Anforderungen<br />
� Technische Anforderungen<br />
� Vertragliche Regelungen<br />
� Abläufe, Meldungen, Inhalte<br />
� Anwendungsfälle<br />
<strong>eKARUS</strong><br />
<strong>eKARUS</strong> – Partnerschaftlich für effektiven, elektronischen Informationsaustausch 8<br />
WIE?
Was liefert eKarus?<br />
Wie? Was?<br />
eKarus<br />
Warum?<br />
<strong>eKARUS</strong> – Partnerschaftlich für effektiven, elektronischen Informationsaustausch 9
Wer benötigt wann welche Informationen?<br />
eKarus Pflege<br />
Fachkonzept<br />
WAS?<br />
<strong>eKARUS</strong> – Partnerschaftlich für effektiven, elektronischen Informationsaustausch 10
Detaillierte Prozesse im Fachkonzept um<br />
die Anwendungsfälle zu ermöglichen<br />
Klient,<br />
Arzt oder<br />
Spital<br />
[laufende<br />
Pflege]<br />
Leistung<br />
erbringen<br />
[Abschluss]<br />
Datenfluss<br />
Leistungsdaten<br />
[weitere<br />
Rechnungen]<br />
Spitex / SBK<br />
Überweisung,<br />
Telefon<br />
Klient registrieren<br />
Versicherung klären<br />
Bedarf abklären<br />
und vereinbaren<br />
Leistung<br />
abrechnen<br />
Verordnener<br />
Arzt<br />
Rechnungsperiode<br />
abwarten<br />
[Abschluss]<br />
Ende<br />
Bedarfsperiode oder<br />
Bedarfsänderung<br />
[dauerhaft geänderter<br />
Bedarf]<br />
abwarten<br />
Bedarf<br />
melden<br />
[weiterer<br />
Bedarf]<br />
[Abschluss]<br />
Kommunikation / Meldungen Versicherer<br />
Klientendaten<br />
Klientendaten<br />
+ potenzielle Deckung<br />
Bedarfsmeldung /<br />
ärztliche Anordnung<br />
Informationen<br />
Entscheid<br />
(ok / Beanstandung)<br />
Rechnung<br />
Informationen<br />
Zahlung<br />
Klient identifizieren,<br />
Persondendaten und<br />
potezielle Deckung<br />
übermitteln<br />
Bedarfsmeldung<br />
prüfen<br />
Bedarfsmeldung ist<br />
Grundlage für<br />
Rechnungsprüfung<br />
Rechnung prüfen<br />
und<br />
Leistung vergüten<br />
ILLUSTRATIV<br />
PS10<br />
Versicherungsprüfung<br />
[gleicher /<br />
vorübergehendgeänderter<br />
Bedarf] Spitex / SBK Kommunikation / Meldungen<br />
Verordnener Arzt Versicherer<br />
PS20<br />
Bedarfsmeldung<br />
PS30<br />
Leistungsverrechnung<br />
<strong>eKARUS</strong> – Partnerschaftlich für effektiven, elektronischen Informationsaustausch 11<br />
Start PS21.1<br />
Bedarf anmelden<br />
SS21.3 KV Entscheid<br />
anfechten<br />
(siehe PS23)<br />
Start PS21.2<br />
dauerhaft geänderter<br />
Bedarf anmelden<br />
Start PS21.3<br />
Pflegebedarf für<br />
AÜP melden<br />
Bedarf<br />
abklären<br />
ärztliche Anordnung<br />
prüfen und zustellen<br />
Bedarf für AÜP<br />
abklären und melden<br />
Start PS21.4<br />
vorübergehend geänderter<br />
Bedarf anmelden<br />
vorübergehend geänderter<br />
Bedarf melden<br />
PS22 Abklärungen<br />
[nicht<br />
einverstanden]<br />
ES21.1<br />
Bedarfsmeldung ist ok<br />
MS21.1 ärztliche Anordnung<br />
nicht im Scope<br />
MS21.2 ärztliche Anordnung<br />
visiert<br />
MS21.3<br />
<strong>eKARUS</strong> Bedarfsmeldung<br />
(mit ärztl. Anordnung,<br />
Leistungspanung)<br />
MS22.1 Informationen anfragen<br />
Unterlagen liefern MS22.2 Informationen<br />
ES22.1 Lerb. ist über den<br />
Unterbruch der Prüffrist informiert<br />
[akzeptiert]<br />
ES21.2 KV Entscheid<br />
akzeptiert (Einfluss auf Leistung)<br />
nicht im Scope<br />
Verordnet durch überweisendes Spital.<br />
d.h.keine zusätzliche Verordnung nötig.<br />
MS21.4 vorübergehende<br />
<strong>eKARUS</strong> Bedarfsänderung<br />
(ohne ärztliche Anordnung,<br />
inkl. Leistungsplanung)<br />
MS22.3 Unterbruch Prüffrist<br />
MS21.5 Entscheid mit<br />
Beanstandung<br />
inkl. Begründung<br />
MS21.6 Entscheid ok<br />
d.h. Bedarfsmeldung ok<br />
Anordnung prüfen<br />
& visieren<br />
Varianten für die Übermittlung der visierten<br />
ärztlichen Anordnung: (vertraglich zu regeln)<br />
A) elektronische Unterschrift<br />
B) PDF Attachment<br />
C) Link auf Dokument (URL)<br />
D) keine Übermittlung d.h. Stichproben<br />
[zusätzliche Abklärungen nötig]<br />
Abklärungen<br />
durchführen<br />
[wenn Prüffrist<br />
nicht eingehalten<br />
werden<br />
kann]<br />
[Bedarfsmeldung<br />
beanstanden]<br />
Bedarfsmeldung,<br />
ärztliche Anordnung<br />
prüfen<br />
[Entscheid<br />
möglich]<br />
[Bedarfsmeldung<br />
ist ok]<br />
WAS?
Mit welchen Tarifen wird elektronisch<br />
abgerechnet?<br />
eKarus Pflege<br />
Konzept<br />
Tarifstruktur<br />
WAS?<br />
<strong>eKARUS</strong> – Partnerschaftlich für effektiven, elektronischen Informationsaustausch 12
Tarifstruktur definiert, vernehmlasst und ab<br />
1.1.2012 in Übergangslösungen einsetzbar<br />
ILLUSTRATIV<br />
� Tarife verfügbar<br />
� Konzept von santésuisse<br />
publiziert<br />
� Ab 1.1.2012 bis Ende 2012 als<br />
Übergangslösung für Rechnung<br />
<strong>eKARUS</strong> – Partnerschaftlich für effektiven, elektronischen Informationsaustausch 13<br />
WAS?
Welche Inhalte können übermittelt werden?<br />
eKarus Pflege<br />
Meldungs-<br />
spezifikation<br />
Fall<strong>bei</strong>spiele<br />
WAS?<br />
<strong>eKARUS</strong> – Partnerschaftlich für effektiven, elektronischen Informationsaustausch 14
In der Meldungsspezifikation werden<br />
detailliert die Meldungen beschrieben<br />
ILLUSTRATIV<br />
<strong>eKARUS</strong> – Partnerschaftlich für effektiven, elektronischen Informationsaustausch<br />
WAS?<br />
15
Das liefert eKarus!<br />
eKarus Pflege<br />
Fachkonzept<br />
eKarus Pflege<br />
Meldungs-<br />
spezifikation<br />
eKarus Pflege<br />
Konzept<br />
Tarifstruktur<br />
Fall<strong>bei</strong>spiele<br />
WAS?<br />
<strong>eKARUS</strong> – Partnerschaftlich für effektiven, elektronischen Informationsaustausch 16
Ab 1.1.2013 gestaffelt mit elektronischen<br />
Prozessen für Pflege starten<br />
Initialisierung<br />
eKarus Pflege<br />
Konzept<br />
Pilotierung<br />
Q3/2010 Q2/2012<br />
Ab 2013<br />
Einführung<br />
Betrieb<br />
<strong>eKARUS</strong> – Partnerschaftlich für effektiven, elektronischen Informationsaustausch 17
eKarus!<br />
Zeit für unsere Kunden<br />
durch effektiven,<br />
elektronischen Austausch<br />
<strong>eKARUS</strong> – Partnerschaftlich für effektiven, elektronischen Informationsaustausch 18
Vielen Dank!<br />
Jean-Paul Hofstetter<br />
Leiter Business Engineering Leistungen Helsana Versicherungen AG<br />
Projektleiter eKarus Pflege<br />
jean-paul.hofstetter@helsana.ch
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