Fragebogen santésuisse-Zahlstellenregister*
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SASIS AG<br />
Ressort ZSR<br />
Postfach 3841<br />
6002 Luzern<br />
Tel. 0900 900 001 (Fr. 2.50 / Minute)<br />
Fax 041 220 04 44<br />
zsr@sasis.ch<br />
www.sasis.ch<br />
Ärzte<br />
*Diese Informationen werden gemäss dem Bearbeitungsreglement Zahlstellenregister (ZSR) verwendet.<br />
Die jeweils gültige Version des Reglementes ist auf der Internetseite www.santesuisse.ch einsehbar.<br />
Die männliche Form gilt im Folgenden analog immer auch für die weibliche.<br />
Basisdaten<br />
Standort-Kanton der Arztpraxis<br />
GLN Global Location Number<br />
(frühere Bezeichnung EAN-Code)<br />
Mitgliedschaft FMH<br />
Vollständiges Geburtsdatum (Tag / Monat / Jahr)<br />
Name und Adresse<br />
Anrede<br />
Titel<br />
Name<br />
Vorname<br />
Zusatzname<br />
Praxisadresse<br />
Praxis: Postfach<br />
Praxis: PLZ und Ort<br />
Land<br />
Telefon Praxis<br />
Natel<br />
Fax Praxis<br />
Homepage<br />
E-Mail<br />
Privatadresse, Strasse<br />
Privatadresse, PLZ und Ort<br />
Telefon Privat<br />
Sprache<br />
<strong>Fragebogen</strong> <strong>santésuisse</strong>-<strong>Zahlstellenregister*</strong><br />
Bitte gut leserlich in Druckbuchstaben schreiben!<br />
�Nein �Ja Mitglied-Nummer:<br />
�Frau �Herr<br />
�Dr. med. �PD Dr. �Prof. Dr. �med.prakt<br />
�CH �FL �Andere<br />
�deutsch �französisch �italienisch<br />
1 / 3
Praxiseinrichtung und -Spezialität<br />
Selbstdispensation voll<br />
Selbstdispensation Notfall<br />
Selbstdispensation Betäubungsmittel<br />
Eigenes Labor<br />
Eigenes Röntgen<br />
Eigene Physiotherapie<br />
Eigener Ultraschall<br />
Praxis-OP<br />
Beziehungen<br />
ambulante Belegarzttätigkeit<br />
stationäre Belegarzttätigkeit<br />
Anstellung im Spital<br />
ZSR-Nummer als Arzt in anderem Kanton<br />
ZSR-Nummer als andere Partnerart<br />
Kontroll-Nummer (K-Nr.) von angestellten Ärzten,<br />
Paramediziner oder nicht ärztlichen Psychotherapeuten<br />
� Keine angestellten Ärzte, Paramediziner oder nicht<br />
ärztlichen Psychotherapeuten<br />
Weitere angestellte Ärzte, Paramediziner oder nicht<br />
ärztliche Psychotherapeuten bitte auf separatem Blatt<br />
auflisten<br />
GLN K-Nr.<br />
GLN K-Nr.<br />
GLN K-Nr.<br />
Checkliste einzureichende Dokumente (detaillierte Angaben siehe Merkblatt)<br />
�Kantonale Berufsausübungsbewilligung<br />
�Allfällige Fähigkeits-/Fertigkeitsausweise<br />
�Eidgenössisches Diplom oder Anerkennung<br />
�Eidgenössischer Weiterbildungtitel oder<br />
ausländischer Weiterbildungstitel mit Anerkennung<br />
Erklärung und Unterschrift<br />
�Ja �Nein<br />
�Ja �Nein<br />
�Ja �Nein<br />
�Ja �Nein<br />
�Ja �Nein<br />
�Ja �Nein<br />
�Ja �Nein<br />
�Ja �Nein<br />
Der unterzeichnende Arzt bestätigt, dass die obenstehenden Angaben richtig sind.<br />
Er verpflichtet sich, sämtliche relevanten Änderungen gemäss diesem Formular umgehend zu melden, damit<br />
eine Nachprüfung der Zulassungsbestimmungen und die Zuteilung zur richtigen Arztgruppe für die<br />
Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgen kann.<br />
Der Arzt nimmt zur Kenntnis, dass die ZSR- bzw. K-Nummer aufgrund der Angaben in diesem Formular<br />
erteilt wird. Falsche oder unvollständige Angaben können dementsprechend ebenso wie das Unterlassen von<br />
Mutationsmeldungen zum Entzug der ZSR- bzw. K-Nummern führen.<br />
Sämtliche Haftpflichtansprüche im Zusammenhang mit der Erteilung oder allfälligen Nichterteilung von<br />
ZSR- oder K-Nummern sind ausdrücklich ausgeschlossen.<br />
Im Übrigen gilt das Bearbeitungsreglement von <strong>santésuisse</strong>.<br />
Ort und Datum Unterschrift Arzt<br />
�Nein �Ja ZSR-Nr. Spital<br />
�Nein �Ja ZSR-Nr. Spital<br />
�Nein �Ja ZSR-Nr. Spital<br />
�Nein �Ja ZSR-Nr.<br />
�Nein �Ja ZSR-Nr.<br />
Name, Vorname<br />
Name, Vorname<br />
Name, Vorname<br />
�Allfällige Ausweise Schwerpunkte<br />
�Erklärung Vertragsbeitritt über kant. Ärztegesellschaft<br />
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