Installationsanzeige RF-NETZ - Glattwerk AG

Glattwerk AG
Usterstrasse 111 Telefon 044 801 68 11 info@glattwerk.ch
8600 Dübendorf 2 Telefax 044 801 68 33 www.glattwerk.ch
Installationsanzeige RF-NETZ
���� Neuanlage ���� Erweiterung ���� Änderung ���� Provisorium
Signalübergabestelle:
Strasse, Haus-Nr.:
PLZ, Ort:
Eigentümer, Bezüger:
Name, Vorname:
Strasse, Haus-Nr.:
PLZ, Ort: Telefon:
Verwaltung/Vertreter:
Name, Vorname:
Strasse, Haus-Nr.:
PLZ, Ort: Telefon:
(Bitte ankreuzen!)
Angeschlossene Liegenschaft(en) Haus-Nr. Anzahl Wohnungen
Anschlussdosen, die bei der Inbetriebnahme plombiert werden, sind im Schema speziell zu bezeichnen.
Die unterzeichnende Installationsfirma bestätigt, die Hausverteilanlage gemäss den Werkvorschriften
für das RF-Netz Dübendorf und dem Schema auf der Rückseite auszuführen.
Die Anlage ist zur Abnahme bereit ab Installationsfirma (genaue Adresse)
Bemerkungen:
Unterschrift:
Datum: Telefon:
Vom Werk auszufüllen!
Vertrag vom: Nachtrag vom: Anschluss erstellt: Anlage in Betrieb: Anlage kontrolliert:
FO084151 © 2004 by Glattwerk AG
Rev. 06.11

Glattwerk AG
Usterstrasse 111
8600 Dübendorf 2
Schema (evtl. separater Plan) mit Angaben über:
- Aufbau der Hausverteilanlage
- Verstärkertypen
- Verteil- und Anschlussdosen
- Kabel
Allfällige Änderungen und Korrekturen gegenüber bestehenden Anlagen.
nicht bezeichneter Kabel Typ: _________________________________________________________________
nicht bezeichneter Anschluss-Dosen Typ: ________________________________________________________
FO084151 © 2004 by Glattwerk AG