Anmeldung Tagessonderschule 2009-11-25 - Kinderheim Brugg

Anmeldung Tagessonderschule
(Bitte in Blockschrift oder mit Schreibmaschine ausfüllen)
1. Personalien
1.1. Personalangaben Kind: □ männlich □ weiblich
Name / Vorname:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Heimatort / Staat:
Bei Ausländern, Aufenthaltsstatus:
Bei Ausländern, in der Schweiz seit:
Muttersprache:
Deutschkenntnisse: □ gut □ mittel □ nicht gut □ keine
Zivilrechtlicher Wohnort / Adresse:
Aktuelle Aufenthaltsadresse:
Bisherige Wohnorte:
(bisherige Fremdplatzierungen usw.)
Konfession:
Wem obliegt die elterliche Sorge?

1.2. Personalangaben Eltern:
Vater:
Name / Vorname:
Zivilrechtlicher Wohnort / Adresse:
Aktuelle Aufenthaltsadresse:
Telefon Privat: Telefon Geschäft:
Natel: E-Mailadresse:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Heimatort / Staat:
Bei Ausländern, Aufenthaltsstatus:
Bei Ausländern, in der Schweiz seit:
Beruf:
Zivilstand:
Mutter:
Name / Vorname:
Zivilrechtlicher Wohnort / Adresse:
Aktuelle Aufenthaltsadresse:
Telefon Privat: Telefon Geschäft:
Natel: E-Mailadresse:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Heimatort / Staat:
Bei Ausländern, Aufenthaltsstatus:
Bei Ausländern, in der Schweiz seit:
Beruf:
Zivilstand:
Seite 2 von 6

1.3. Beistand / Vormund des Kindes
Wurden vormundschaftliche Massnahmen angeordnet?
(Entsprechende Beschlüsse beilegen)
□ Ja □ Nein
Wenn ja:
Durch wen?
Welche?
Name / Vorname des Beistandes / Vormundes:
Adresse (Ort / Strasse):
Telefonnummer:
Faxnummer:
E-Mailadresse:
Erreichbarkeit in Notfallsituationen ausserhalb der Bürozeiten:
2. Schulen
2.1. Bisher besuchte Schulen (inkl. Kindergarten)
Schuljahr Schule / Klasse Ort Lehrkraft
(mit Anschrift und Telefonnr.)
2.2. Bemerkungen
Seite 3 von 6

3. Therapien
3.1. Bisher besuchte Therapien
Therapie Daten Häufigkeit TherapeutIn
von - bis (mit Anschrift und Telefonnr.)
3.2. Bemerkungen
4. Abklärungen
4.1. Bisherige Abklärungen (→ Bitte Berichte beilegen)
Abklärung Abklärungszeit Abklärende Stelle Bericht liegt bei
4.2. Bemerkungen
5. Eintrittsdatum und einweisende Stelle
5.1. Eintrittsdatum
Gewünschtes Eintrittsdatum
5.2. Einweisende Schulpflege (Anschrift, Adresse, Telefonnummer, E-Mailadresse)
5.3. Kontaktperson
Seite 4 von 6

6. Medizinische Angaben
6.1. Allgemeiner Gesundheitszustand
6.2. Allergien
6.3. Sind Auffälligkeiten in den Bereichen Suchtverhalten, Sexualverhalten,
Suizidalität, Aggressionspotenzial bekannt? Wenn ja, welche?
7. Allgemeine Angaben / Bemerkungen
7.1. Liegen strafrechtliche Vorfälle vor? □ Nein □ Wenn ja, welche?
7.2. Ist die Jugendanwaltschaft involviert? □ Nein □ Wenn ja, welche?
7.3. Bemerkungen
Seite 5 von 6

8. Der Anmeldung beizulegende Dokumente
Beilagen (→ obligatorisch)
□ Kopien Schulzeugnisse
□ Beschluss der zuständigen Schulpflege
□ Abklärungsbericht bezüglich Sonderschulung (KJPD; SPD; FKJP)
Beilagen (→ wenn vorhanden)
□ Ergänzende Abklärungsberichte
□ Therapieberichte
□
□
□ Schulberichte
Datum und Unterschrift der Eltern:
............................................ ..................................................................
............................................ ..................................................................
Datum und Unterschrift der einweisenden Schulpflege:
............................................ ..................................................................
Seite 6 von 6