Eintrittsformular - Klinik Valens
Eintrittsformular - Klinik Valens
Eintrittsformular - Klinik Valens
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
<strong>Klinik</strong>en <strong>Valens</strong> <strong>Eintrittsformular</strong>e MD311_09<br />
ANGABEN FÜR DEN KLINIKEINTRITT<br />
Die Kostengutsprache wird von den <strong>Klinik</strong>en <strong>Valens</strong> direkt beim Versicherer eingeholt.<br />
Patient<br />
Name: Geburtsdatum:<br />
Vorname: Bürgerort / Nationalität:<br />
Strasse: Geschlecht:<br />
Ort: Zivilstand: Konfession:<br />
Kanton / Land: Muttersprache:<br />
Telefon privat/mobil: Beruf:<br />
AHV-Nummer: Letzter Aufenthalt in <strong>Valens</strong>:<br />
Arbeitgeber Nächste Angehörige<br />
Name: Name / Vorname:<br />
Strasse: Ort:<br />
Strasse:<br />
Ort: Telefon privat:<br />
Telefon: Telefon mobil:<br />
Versicherungsstatus<br />
Allgemein (Mehrbettzimmer)<br />
Halbprivat (Zweibettzimmer)<br />
Privat (Einbettzimmer)<br />
Wenn allgemein versicherte Patienten auf eigenen Wunsch ein<br />
Zweibettzimmer beanspruchen wollen, wird ein<br />
Zimmerzuschlag zulasten des Patienten erhoben.<br />
Wenn halbprivat versicherte Patienten auf eigenen Wunsch<br />
ein Einbettzimmer beanspruchen wollen, wird ein<br />
Zimmerzuschlag zulasten des Patienten erhoben<br />
Spitaleintritt möglich jederzeit im Monat<br />
Krankenkasse/ Krankenkasse/<br />
Grundversicherung Zusatzversicherung<br />
Name: Name:<br />
Adresse: Adresse:<br />
Telefon: Telefon:<br />
Versicherungs- Nr.: Versicherungs- Nr.:<br />
Hausarzt Einweisender Arzt<br />
Name: Name:<br />
Adresse: Adresse:<br />
Telefon: Telefon:<br />
Ort / Datum: Name:<br />
Das Formular bitte ausgefüllt zurücksenden an:<br />
<strong>Klinik</strong>en <strong>Valens</strong>, stationäre Patientenaufnahme, 7317 <strong>Valens</strong><br />
Neurologie Telefon 081 303 11 03 / Email ruth.hidber@kliniken-valens.ch<br />
Rheumatologie & Internistische Rehabilitation Telefon 081 303 11 20 /<br />
Email corinne.brechbuehl@kliniken-valens.ch<br />
Fax 081 303 14 35 www.kliniken-valens.ch<br />
Bitte zurücksenden!<br />
MD311_09 <strong>Eintrittsformular</strong>e 2/3 23.04.2012
Change language