Eintrittsformular - Klinik Valens
Eintrittsformular - Klinik Valens
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<strong>Klinik</strong>en <strong>Valens</strong> <strong>Eintrittsformular</strong>e MD311_09<br />
EINWEISUNG<br />
Zur klinisch – stationären Behandlung / Rehabilitation<br />
Allg. Abteilung Halbprivat Privat<br />
Name / Vorname: Versicherer:<br />
Adresse: Geb.-Datum:<br />
Frage an den einweisenden Arzt / Spital<br />
1. Einweisungsgrund<br />
A. Diagnose / Funktionsdefizit<br />
B. Operationsdatum<br />
C. Begleiterkrankungen<br />
2. Behandlungsbeginn<br />
3. Behandlungsziel<br />
Tel.-Nr.:<br />
4. Arbeitsunfähigkeit nein ja wenn ja, seit wann? Zu wie viel %?<br />
Eine ambulante Behandlung fällt meines Erachtens ausser Betracht.<br />
Diese Angaben gehen als Kopie mit dem Kostengutsprachgesuch direkt an den Vertrauensarzt der<br />
Krankenkasse.<br />
Name des einweisenden Arztes:<br />
Adresse:<br />
Tel. Nr.: Ort, Datum:<br />
An die<br />
<strong>Klinik</strong>en <strong>Valens</strong><br />
Ärztliche Leitung der Neurologie /<br />
Ärztliche Leitung der Rheumatologie<br />
7317 <strong>Valens</strong><br />
MD311_09 <strong>Eintrittsformular</strong>e 1/3 23.04.2012
<strong>Klinik</strong>en <strong>Valens</strong> <strong>Eintrittsformular</strong>e MD311_09<br />
ANGABEN FÜR DEN KLINIKEINTRITT<br />
Die Kostengutsprache wird von den <strong>Klinik</strong>en <strong>Valens</strong> direkt beim Versicherer eingeholt.<br />
Patient<br />
Name: Geburtsdatum:<br />
Vorname: Bürgerort / Nationalität:<br />
Strasse: Geschlecht:<br />
Ort: Zivilstand: Konfession:<br />
Kanton / Land: Muttersprache:<br />
Telefon privat/mobil: Beruf:<br />
AHV-Nummer: Letzter Aufenthalt in <strong>Valens</strong>:<br />
Arbeitgeber Nächste Angehörige<br />
Name: Name / Vorname:<br />
Strasse: Ort:<br />
Strasse:<br />
Ort: Telefon privat:<br />
Telefon: Telefon mobil:<br />
Versicherungsstatus<br />
Allgemein (Mehrbettzimmer)<br />
Halbprivat (Zweibettzimmer)<br />
Privat (Einbettzimmer)<br />
Wenn allgemein versicherte Patienten auf eigenen Wunsch ein<br />
Zweibettzimmer beanspruchen wollen, wird ein<br />
Zimmerzuschlag zulasten des Patienten erhoben.<br />
Wenn halbprivat versicherte Patienten auf eigenen Wunsch<br />
ein Einbettzimmer beanspruchen wollen, wird ein<br />
Zimmerzuschlag zulasten des Patienten erhoben<br />
Spitaleintritt möglich jederzeit im Monat<br />
Krankenkasse/ Krankenkasse/<br />
Grundversicherung Zusatzversicherung<br />
Name: Name:<br />
Adresse: Adresse:<br />
Telefon: Telefon:<br />
Versicherungs- Nr.: Versicherungs- Nr.:<br />
Hausarzt Einweisender Arzt<br />
Name: Name:<br />
Adresse: Adresse:<br />
Telefon: Telefon:<br />
Ort / Datum: Name:<br />
Das Formular bitte ausgefüllt zurücksenden an:<br />
<strong>Klinik</strong>en <strong>Valens</strong>, stationäre Patientenaufnahme, 7317 <strong>Valens</strong><br />
Neurologie Telefon 081 303 11 03 / Email ruth.hidber@kliniken-valens.ch<br />
Rheumatologie & Internistische Rehabilitation Telefon 081 303 11 20 /<br />
Email corinne.brechbuehl@kliniken-valens.ch<br />
Fax 081 303 14 35 www.kliniken-valens.ch<br />
Bitte zurücksenden!<br />
MD311_09 <strong>Eintrittsformular</strong>e 2/3 23.04.2012
Mobilität<br />
Ernährung<br />
Ausscheidung<br />
Körperpflege<br />
Zu-/Ableitungssysteme<br />
Haut<br />
<strong>Klinik</strong>en <strong>Valens</strong> <strong>Eintrittsformular</strong>e MD311_09<br />
ERHEBUNG DES PATIENTENZUSTANDES<br />
Bitte füllen Sie dieses Erhebungsblatt aus und senden Sie es so bald als möglich zurück. Besten Dank!<br />
Name / Vorname: Geburtsdatum:<br />
Fähigkeit sich zu bewegen<br />
bettlägerig bzw. Bettruhe<br />
Hilfe b. Aufsitzen/Gehen<br />
geht allein, aber wenig<br />
geht regelmässig<br />
Fähigkeit die Körperposition zu wechseln<br />
vollständig immobil<br />
stark eingeschränkt<br />
leicht eingeschränkt<br />
kann Position verändern<br />
Fähigkeit Nahrung/ Flüssigkeit<br />
unselbstständig geringe Unterstützung<br />
aufzunehmen umfangreiche Unterstützung selbstständig<br />
Sondenkost Art:<br />
Kostform<br />
normal<br />
Sonstiges:<br />
Diät (welche)<br />
Fähigkeit die Urinausscheidung<br />
unselbstständig geringe Unterstützung<br />
durchzuführen umfangreiche Unterstützung selbstständig<br />
Fähigkeit die Stuhlausscheidung<br />
unselbstständig geringe Unterstützung<br />
durchzuführen umfangreiche Unterstützung selbstständig<br />
Kontinenz Stuhlinkontinenz Harninkontinenz<br />
Fähigkeit die Körperpflege durchzuführen<br />
Fähigkeit sich an - und auszuziehen<br />
Zentrale Leitungen Port à cath<br />
venöse Zugänge<br />
Drainage<br />
Ernährungs-/Magensonde<br />
Urinableitungssystem<br />
Stuhlableitungssystem<br />
Tracheostoma Kanülenname/Grösse<br />
Andere<br />
Dekubitus<br />
Hautveränderungen/Wunden<br />
unselbstständig geringe Unterstützung<br />
umfangreiche Unterstützung selbstständig<br />
unselbstständig geringe Unterstützung<br />
umfangreiche Unterstützung selbstständig<br />
Nein Ja<br />
Wunddokumentation<br />
Nein Ja<br />
Wunddokumentation<br />
Art seit VW s/s<br />
Lokalisation/Grad:<br />
Lokalisation/Art:<br />
Bewusstsein komatös somnolent wach agitiert<br />
Gedächtnis desorientiert gelegentlich desorientiert orientiert<br />
unterstützende Dienste Sozialberatung Ernährungsberatung<br />
Mitgebrachte Hilfsmittel Brille Gehhilfen<br />
Hörgerät Rollstuhl<br />
Zahnprothese<br />
Spezielle Medikamente/Infusionen Cytostatika HIV-Medikamente<br />
Besonderheiten: Dialyse<br />
Andere<br />
Tysabri® Biologika<br />
Andere<br />
Ort / Datum: Name:<br />
MD311_09 <strong>Eintrittsformular</strong>e 3/3 23.04.2012
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