Anmeldung - Nelly-Pütz-Berufskolleg

Angaben zur Person
Anmeldung zur: Fachoberschule für Gestaltung
Name:
Vorname: männlich
weiblich
Straße und Hausnummer:
PLZ, Ort:
Telefon:
Festnetz:
mobil:
Geburtsdatum:
Staatsangehörigkeit:
Geburtsort:
Geburtsland:
Konfession: röm.kath. ohne
evang. ___________________
Erziehungsberechtigte
- bitte auch die Rückseite ausfüllen! -
Erziehungsberechtigt:
beide Eltern Vater
Mutter andere ___________________
Name, Vorname 1. Erziehungsberechtigte(r):
Straße und Hausnummer:
PLZ, Ort:
Telefon:
Name, Vorname 2. Erziehungsberechtigte(r):
Straße und Hausnummer (falls abweichend von 1):
PLZ, Ort (falls abweichend von 1):
Telefon (falls abweichend von 1):
Ort und Datum: ________________________________________ (bei nicht Volljährigen – Unterschrift eines Erziehungsberechtigten: )
Unterschrift Schüler/in: _________________________________ _________________________________________

Praktikumsbetrieb - Einrichtung
Anmeldung zur FOS Gestaltung Seite 2
Name, Vorname: ______________________________________
Praktikumsbetrieb / Einrichtung:
Straße und Hausnummer:
PLZ, Ort:
Telefon:
Fax:
Ansprechpartner
Praktikumsvertrag von: bis:
Schullaufbahn
Name und Ort der zuletzt (zur Zeit) besuchten Schule:
Besuchte Schule(n):
Hauptschule
Gesamtschule
Realschule
Gymnasium
Berufsfachschule
Fachoberschule
Berufsgrundschuljahr
Berufsorientierungsjahr
Sonderschule
Berufsschule
andere: ____________
Entlassklasse:
9 10
11 12
13
andere
(voraussichtliche)
Abschlüsse:
Versetzungszeugnis der
Klasse 9 Gymnasium
Fachoberschulreife
Fachoberschulreife
mit Qualifikation
anderer:
________________
Berufsabschluss als:
________________
Schulbesuchsjahre:
9 10
11 12
Entlassdatum (vorauss.):
______________
Nelly-Pütz-Berufskolleg des Kreises Düren – Zülpicher Straße 50 – 52349 Düren – Tel. 02421 / 95410 – Sekretariat@nellypuetzberufskolleg.de