Feststellung Grad der Behinderung (*.pdf 69 KB - Mühlhausen
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Landratsamt Unstrut-Hainich-Kreis<br />
FD Soziales<br />
Eisenacher Straße 18<br />
99974 <strong>Mühlhausen</strong><br />
__________________________________________<br />
Versorgungsverwaltung<br />
BESCHEINIGUNG<br />
für die Straßenverkehrsbehörde im Wege <strong>der</strong> Amtshilfe<br />
Antrag auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung zur<br />
Bewilligung von Parkerleicherungen für schwerbehin<strong>der</strong>te Menschen<br />
ABSCHNITT A - persönliche Angaben<br />
Name, Vorname: ............................................................................................................................<br />
Straße, Hausnummer: ............................................................................................................................<br />
PLZ, Ort: ............................................................................................................................<br />
Geburtsdatum: ....................................................... Aktenzeichen: ...........................................<br />
ABSCHNITT B - Bescheinigung möglich Zutreffendes ist angekreuzt<br />
(trifft nichts zu, siehe ABSCHNITT C)<br />
Unter Berücksichtigung <strong>der</strong> im Rahmen des <strong>Feststellung</strong>sverfahrens nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) Neuntes<br />
Buch (IX) eingeholten ärztlichen Unterlagen wir bescheinigt, dass bei <strong>der</strong>/dem unter ABSCHNITT A Genannten<br />
ein <strong>Grad</strong> <strong>der</strong> Behin<strong>der</strong>ung (GdB) von wenigstens 80 allein für Funktionsstörungen an den unteren Gliedmaßen<br />
(und <strong>der</strong> Lendenwirbelsäule, soweit sich diese auf das Gehvermögen auswirken) vorliegt<br />
sowie die Merkzeichen "G" (erheblich gehbehin<strong>der</strong>t) und "B" (Notwendigkeit ständiger Begleitung) zuerkannt<br />
sind<br />
o<strong>der</strong><br />
ein GdB von wenigstens 70 allein für Funktionsstörungen an den unteren Gliedmaßen (und <strong>der</strong> Lendenwirbelsäule,<br />
soweit sich diese auf das Gehvermögen auswirken) und gleichzeitig ein GdB von wenigstens<br />
50 für Funktionsstörungen des Herzens o<strong>der</strong> <strong>der</strong> Atmungsorgane vorliegt,<br />
sowie die Merkzeichen "G" (erheblich gehbehin<strong>der</strong>t) und "B" (Notwendigkeit ständiger Begleitung) zuerkannt<br />
sind<br />
o<strong>der</strong><br />
eine Morbus Crohn o<strong>der</strong> Colitis ulcerosa Erkrankung mit einem dafür festgestellten GdB von wenigstens<br />
60 vorliegt<br />
o<strong>der</strong><br />
ein künstlicher Darmausgang und zugleich eine künstliche Harnableitung mit einem dafür festgestellten<br />
GdB von wenigstens 70 vorliegen.<br />
<strong>Mühlhausen</strong>, den .............................. ........................................................................<br />
Unterschrift, Dienststempel<br />
ABSCHNITT C - keine Bescheinigung möglich Zutreffendes ist angekreuzt<br />
Für die (den) unter ABSCHNITT A Genannte(n) kann keine Bescheinigung gemäß ABSCHNITT B ausgestellt<br />
werden,<br />
weil nach den uns vorliegenden Unterlagen zum <strong>Feststellung</strong>sverfahren nach dem SGB IX die in AB-<br />
SCHNITT B genannten gesundheitlichen Voraussetzungen nicht vorliegen.<br />
weil für die (den) unter ABSCHNITT A Genannte(n) keine Unterlagen zum <strong>Feststellung</strong>sverfahren nach<br />
dem SGB IX vorliegen.<br />
<strong>Mühlhausen</strong>, den .............................. ........................................................................<br />
Unterschrift, Dienststempel
Antragsteller/in (Name, Vorname)<br />
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort)<br />
An die<br />
Stadtverwaltung <strong>Mühlhausen</strong><br />
FB 2 - Bürgerdienste, Kultur und Soziales<br />
FD 2.1 - Bürgerdienste<br />
Postfach 1243<br />
99974 <strong>Mühlhausen</strong><br />
Geburtsdatum<br />
Telefonnummer<br />
Antrag<br />
auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung gemäß § 46 StVO zur Bewilligung von<br />
Parkerleichterungen für beson<strong>der</strong>e Gruppen schwerbehin<strong>der</strong>ter Menschen<br />
Aufgrund <strong>der</strong> umseitigen Bescheinigung <strong>der</strong> zuständigen Versorgungsverwaltung stelle ich<br />
hiermit den Antrag auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung nach § 46 <strong>der</strong> Straßenverkehrs-Ordnung<br />
zur Bewilligung von Parkerleiterungen im öffentlichen Straßenverkehr.<br />
________________________ ___________________________<br />
Ort, Datum Unterschrift<br />
Nur von <strong>der</strong> Behörde auszufüllen! <br />
Behörde Eingangsvermerk: ________________________<br />
Geschäftszeichen: ________________________<br />
Ausnahmegenehmigung erteilt Ausgestellt am: ________________________<br />
Nummer: ________________________<br />
Gültig bis: ________________________<br />
Ausnahmegenehmigung nicht erteilt Datum des Bescheides: ________________________<br />
_________________________________<br />
Unterschrift
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