Antrag für knappschaftlich Versicherte - VAEB
Antrag für knappschaftlich Versicherte - VAEB
Antrag für knappschaftlich Versicherte - VAEB
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
Ist Ihr Leiden die Folge eines Arbeitsunfalles oder einer Berufskrankheit?<br />
NEIN JA<br />
Wurde Unfallanzeige erstattet? NEIN JA<br />
Ist Ihr Leiden die Folge eines sonstigen Unfalles?<br />
NEIN JA<br />
Ist Ihr Leiden durch Dritte verursacht worden?<br />
NEIN JA<br />
Wird ein Anspruch auf Schadenersatz geltend gemacht? NEIN JA<br />
Ist Ihr Leiden durch eine von Ihnen begangene Handlung vorsätzlich herbeigeführt worden?<br />
NEIN JA<br />
War / Ist bei Gericht ein Verfahren anhängig?<br />
NEIN JA<br />
Hausarzt / behandelnder Arzt:<br />
ANGABEN ZUR ERWERBSTÄTIGKEIT<br />
Lehrausbildung:<br />
von bis Lehrberuf, Lehrbetrieb bzw. Ausbildungsstätte, Betriebsort Lehrabschluss<br />
…………<br />
…………<br />
…………<br />
…………<br />
Sonstige Aus- und Weiterbildungen (Kurse, Schulungen, Meisterprüfungen, etc.):<br />
von bis Art<br />
………… ………… ……………………………………………………………..<br />
………… ………… ……………………………………………………………..<br />
………… …………<br />
Angaben zur derzeit ausgeübten Erwerbstätigkeit:<br />
Befinden Sie sich derzeit in einem aufrechten Beschäftigungsverhältnis?<br />
JA NEIN<br />
JA NEIN<br />
JA NEIN<br />
JA NEIN<br />
JA NEIN<br />
JA, voraussichtliches Ende: ………………………… NEIN, beendet seit: …….……………………<br />
Haben Sie wegen Dienstunfähigkeit die Beschäftigung gewechselt oder aufgegeben?<br />
JA, tätig nur mehr als: ………...…….…………………… NEIN<br />
Sind Sie selbstständig erwerbstätig?<br />
……………………………………………………………..<br />
……………………………………………………………..<br />
……………………………………………………………..<br />
JA, Tätigkeit: ……...……...…….…………………… NEIN<br />
……………………………………………………….<br />
Versicherungsträger<br />
…………………………………………………………….…………………………………………<br />
Unfallhergang<br />
……………………………. ……………………………………………...………………….<br />
Datum<br />
……………………………………………...………………….<br />
Name und Anschrift des Schädigers<br />
……………………………………………………………………………………..…………………<br />
zuständiges Gericht / Geschäftszahl<br />
…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………..<br />
Name und Anschrift<br />
Abschluss
Change language