Antrag für knappschaftlich Versicherte - VAEB
Antrag für knappschaftlich Versicherte - VAEB Antrag für knappschaftlich Versicherte - VAEB
Das Antragsformblatt kann auch bei allen Servicestellen der Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau, aber auch bei anderen Sozialversicherungsträgern (z.B. Krankenkassen) und Behörden der allgemeinen staatlichen Verwaltung (z.B. Magistrat, Bezirkshauptmannschaft) eingebracht werden. Servicestellen der Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau Gesundheits- und Betreuungszentrum Gesundheits- und Betreuungszentrum LINZ INNSBRUCK Bahnhofplatz 3-6 Südtirolerplatz 3 4020 Linz 6020 Innsbruck Tel.: 050 2350 - 36 900 Tel.: 050 2350 - 36800 Gesundheits- und Betreuungszentrum Gesundheits- und Betreuungszentrum SALZBURG GRAZ Hauptbahnhof Hauptbahnhof Südtirolerplatz 1 Europaplatz 5 5020 Salzburg 8020 Graz Tel.: 050 2350 - 36 700 Tel.: 050 2350 - 36 400 Gesundheits- und Betreuungszentrum Außenstelle EISENERZ VILLACH Hammerplatz 1 Bahnhofsplatz 1 8790 Eisenerz 9500 Villach Tel.: 050 2350 - 36 450 Tel.: 050 2350 - 36 600 Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung Hauptstelle Wien: Linke Wienzeile 48-52, 1060 Wien Tel.: 050 2350 - 33 302 Fax: 050 2350 - 73 200 Geschäftsstelle Graz: Lessingstraße 20, 8010 Graz Tel.: 050 2350 - 33 600 oder 33 601 Fax: 050 2350 - 73 201 16
Bitte unbedingt ausfüllen Geburtsdatum Versicherungsnummer ANGABEN ZU IHREM GESUNDHEITSZUSTAND Familien- o. Nachname: ………….…....……………..… Vorname: ……………………..………………………….. Beiblatt zum Antrag auf Knappschaftspension / Knappschaftsvollpension Wegen welcher Krankheiten, Leiden oder Gebrechen und seit wann halten Sie sich für dienstunfähig bzw. invalid/berufsunfähig? Sind Sie gehfähig und im Stande zu einer ärztlichen Untersuchung zu erscheinen? JA NEIN Bisherige Operationen und schwere Krankheiten mit Jahresangaben: Krankenhausaufenthalte der letzten 3 Jahre: in ……………………………………………………….. von ……………………………… bis ……………………………. in ……………………………………………………….. von ……………………………… bis ……………………………. in ……………………………………………………….. von ……………………………… bis ……………………………. Sind Sie damit einverstanden, dass wir die Befunde direkt vom Krankenhaus einholen? JA NEIN Wurden Sie bereits einmal bei einem Pensionsversicherungsträger ärztlich untersucht? NEIN JA Wurden Maßnahmen der Rehabilitation (Aufenthalte, Kurse, Umschulung usw.), Kuraufenthalte und Heilverfahren durch einen Sozialversicherungsträger in den letzten 5 Jahren gewährt oder von Ihnen beantragt? NEIN JA ! Der Versicherungsverlauf im Antragsformblatt ist jedenfalls lückenlos auszufüllen ! Krankheiten, Leiden, Gebrechen: …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………… Letzte Krankenstände: ……………………………………….. von - bis …………………………………. ………………………… …………………………………. …………………………………. ………………………… …………………………………. ………………………… ………………………………………………. Versicherungsträger Datum: Art der Maßnahmen: Sozialversicherungsträger: ………………………….. ………………………….. …………………………………. …………………………………. seit: …………………………………………………………………… von - bis ………………………… ………………………………………………. Grund der Untersuchung …………………………………. ………………………………….
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Bitte unbedingt ausfüllen<br />
Geburtsdatum<br />
Versicherungsnummer<br />
ANGABEN ZU IHREM GESUNDHEITSZUSTAND<br />
Familien- o. Nachname: ………….…....……………..…<br />
Vorname: ……………………..…………………………..<br />
Beiblatt zum <strong>Antrag</strong> auf Knappschaftspension / Knappschaftsvollpension<br />
Wegen welcher Krankheiten, Leiden oder Gebrechen und seit wann halten Sie sich <strong>für</strong> dienstunfähig bzw.<br />
invalid/berufsunfähig?<br />
Sind Sie gehfähig und im Stande zu einer ärztlichen Untersuchung zu erscheinen? JA NEIN<br />
Bisherige Operationen und schwere Krankheiten mit Jahresangaben:<br />
Krankenhausaufenthalte der letzten 3 Jahre:<br />
in ……………………………………………………….. von ……………………………… bis …………………………….<br />
in ……………………………………………………….. von ……………………………… bis …………………………….<br />
in ……………………………………………………….. von ……………………………… bis …………………………….<br />
Sind Sie damit einverstanden, dass wir die Befunde direkt vom Krankenhaus einholen? JA NEIN<br />
Wurden Sie bereits einmal bei einem Pensionsversicherungsträger ärztlich untersucht?<br />
NEIN JA<br />
Wurden Maßnahmen der Rehabilitation (Aufenthalte, Kurse, Umschulung usw.), Kuraufenthalte und Heilverfahren<br />
durch einen Sozialversicherungsträger in den letzten 5 Jahren gewährt oder von Ihnen beantragt?<br />
NEIN JA<br />
! Der Versicherungsverlauf im <strong>Antrag</strong>sformblatt ist jedenfalls lückenlos auszufüllen !<br />
Krankheiten, Leiden, Gebrechen:<br />
…………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………<br />
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…………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………<br />
Letzte Krankenstände: ………………………………………..<br />
von - bis<br />
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Versicherungsträger<br />
Datum: Art der Maßnahmen: Sozialversicherungsträger:<br />
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seit:<br />
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von - bis<br />
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Grund der Untersuchung<br />
………………………………….<br />
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