Von Prof. H. J. Diesfeld Die soziale Dimension der ... - MMH/MMS

Von Prof. H. J. Diesfeld
Die soziale Dimension der Medizin
Der Begriff GESUNDHEIT wurde erstmals 1948, in der
Gründungsurkunde der Weltgesundheitsorganisation (WHO) durch
die Vereinten Nationen als Menschenrecht anerkannt. Gesundheit
wurde darin nicht nur als Abwesenheit von Krankheit und Gebrechen
formuliert, sondern positiv als Zustand völligen körperlichen,
geistigen, seelischen und sozialen Wohlbefindens beschrieben.
Damit wird Gesundheit nicht nur als medizinischer Zustand, sondern
als gesamtgesellschaftliches Ziel definiert.
Als wichtige Voraussetzung für Gesundheit wurde z. B. auch
Armutsbekämpfung und soziale Gerechtigkeit erkannt. Dies forderten
bereits Sozialreformer und Ärzte des 18. und 19. Jahrhunderts und in
den 30 Jahren Entwicklungspolitik erkennen wir dies ebenfalls als
wesentliche Voraussetzung.
Gesundheit wurde 1948 in der Gründungsurkunde der WHO, nach
den Schrecken und menschlichen Katastrophen zweier Weltkriege
auch als Voraussetzung für globale Sicherheit und Frieden, aber
auch als Ziel und Weg zu jeglicher Entwicklung zum Wohle der
Menschen gesehen.
Vier zentrale Ideen von Gesundheit lagen der Vision der WHO 1948
in ihrem Gründungsdokument zugrunde t WHO, 1990]:
• Die Definition von Gesundheit als dem Zustand des kompletten
physischen, mentalen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur die
Abwesenheit von Krankheit und Gebrechlichkeit.
• Die Erklärung dieser so definierten Gesundheit als Menschenrecht.
• Fortschritt und Chancengleichheit in Gesundheit als übernationales
Anliegen und Voraussetzung für globale Sicherheit und Frieden,
Anerkennung von Armut als eine der mittelbaren Ursachen von
Krankheit.
• Mitbeteiligung einer informierten Gesellschaft als weitere
Voraussetzung für verbesserte Gesundheit.
Diese Aussagen des Gründungsdokuments der WHO haben an
Aktualität und Dringlichkeit nichts verloren, im Gegenteil, sie zeigen
eigentlich nur, wie herzlich wenig wir global in diesen Punkten voran
gekommen sind.
Wir haben uns inzwischen angewöhnt, allgemeingültige Begriffe in
englischer Sprache auszudrücken. Für Gesundheit als öffentliches
Anliegen hat sich der Begriff „PUBLIC HEALTH" eingebürgert, auch
wenn dieser für viele, auch Mediziner und Politiker, immer noch ein
Fremdwort ist.
Das alte deutsche Fachwort hierfür, die„Volksgesundheit", wurde
allerdings durch den nationalsozialistischen paranoiden Rassenwahn
unbrauchbar gemacht. Die„Volksgesundheit", die bis dahin durchaus
mit den späteren Zielen der WHO vergleichbar war, wurde zum
„rassisch reinen Volkskörper" pervertiert.
Wenn wir heute die Bedeutung von „PUBLIC HEALTH" verstehen
wollen, müssen wir uns „Gesundheit" in dem erweiterten Begriff der
WHO näher ansehen. Wir erkennen dann, dass die Ursachen von
Krankheit des Individuums in sehr vielen Fällen, ja fast in den meisten
Fällen, in den Lebensumständen zu suchen sind und diese betreffen
nicht nur die persönlichen Lebensumstände sondern die der
gesamten Gesellschaft. Bei schärferer Betrachtung stellen wir fest,
dass Gesundheit ein gesamtgesellschaftliches Phänomen und damit
auch ein politisches Ziel ist. Dieses lässt sich keineswegs alleine
durch die landläufige Gesundheitspolitik verwirklichen, das heißt
durch medizinische Versorgung und ein Kranken- und
Sozialversicherungssystem, wie wir das z. B. in Deutschland erleben.
Es sind letztlich die sozialen, ökonomischen und ökologischen
Rahmenbedingungen des Lebens, die die Voraussetzungen für

Gesundheit liefern. (Abb. Voraussetzungen für Gesundheit). In
jüngster Zeit haben wir das auch bei uns wieder deutlich zu spüren
bekommen. Neben Erleichterungen des modernen Lebens durch
wissenschaftliche und technische
Errungenschaften, auf die niemand mehr verzichten möchte, treten
neue Gefahren und Gesundheitsrisiken. Ein Beispiel ist die moderne
Agrar- und Nahrungsmittelindustrie mit der dazu gehörigen intensiven
Werbung. Gesundheitsrisiken entstehen nicht nur infolge
rücksichtsloser Profitgier und Konkurrenzdruck im Kampf um den
Verbrauchermarkt. Sie entstehen auch durch die angeblich dem
Verbraucherwunsch nachkommende Überversorgung mit Unnötigem,
das heute schon zu Übergewicht bei Kindern und Jugendlich führt mit
seinen späteren gesundheitlichen Folgen, wie Diabetes,
Bluthochdruck etc.
Die Schaffung eines Verbraucherschutz-Ministeriums, allerdings mit
„ungefährlich geringer Kompetenz" ausgestattet, ist sicher ein
richtiger Schritt gewesen. Die politische Toleranz gegenüber der
Alkohol- und Tabakwerbung ist ein weiteres gesundheitspolitisches
Armutszeugnis.
Ein weiteres Beispiel ist die jüngste Flutkatastrophe, die den
Nachkriegsgenerationen gezeigt hat, wie schnell man wieder bei
Punkt Null angelangt sein kann, allerdings bei uns mit wesentlich
geringeren gesundheitlichen Folgen, als dies etwa bei
Flutkatastrophen in Entwicklungsländern der Fall ist.
Andere Beispiele wesentlicher Voraussetzung für Gesundheit, sind
Arbeit und Einkommen ebenso wie Erziehung, Bildung und Rolle der
Frau in der Gesellschaft. Die Abhängigkeit von Art und Häufigkeit von
Krankheiten und die Höhe der Mütter- und Säuglingssterblichkeit von
Einkommen und sozialem Status sind nicht nur in
Entwicklungsländern nachgewiesen worden. Dies geschah
wissenschaftlich und empirisch bereits im Europa des ausgehenden
19.Jahrhunderts. Sozial engagierte Ärzte, wie Rudolf Virchow und
Robert Koch oder Dichter wie Gerhart Hauptmann oder Maler wie
Käthe Kollwitz und Heinrich Zille und viele andere haben dies längst
vor den Politikern erkannt und die Öffentlichkeit mobilisiert. Zwar
haben Public Health-Fachleute diese Zusammenhänge immer wieder
erkannt u benannt. Ihr politisches Gewicht ist aber zu gering, als dass
sie die gesamtgesellschaftlichen politischen Handlungsspielräume
nutzen könnten. Außerdem haben Politiker jenseits von politisch
brisanten Katastrophen andere Prioritäten.
Erst jüngst stellten im Zusammenhang mit der Entwicklungsländer-
Armuts-Debatte hochkarätige Wirtschaftswissenschaftler fest, was
Public Health-Fachleute schon lange festgestellt hatten: Ohne
Entwicklung findet keine Gesundheit statt und Armut und Krankheit
stehen in unheilvoller Wechselwirkung [WHO, 2001]. Auch innerhalb
der Medizin besteht eine tiefe Kluft zwischen Public Health und
Gesundheitsvorsorge einerseits sowie klinischer Medizin und
Heilbehandlung andererseits. Diese zieht sich durch sämtliche
Ebenen, von der medizinischen Ausbildung über
Forschungsschwerpunkte bis hin zur praktischen Umsetzung von
Medizin. Public Health und Heilbehandlung sind keine Gegensätze,
sondern müssen sich in einem, den Problemen angemessenen
Gleichgewicht gegenseitig anerkennen und ergänzen. Hier liegt vieles
im Argen. Die übliche medizinische Versorgung und Überversorgung
steht den kurzfristigen wirtschaftlichen und politischen Interessen
näher, als eine nachhaltige, langfristige gesundheitsorientierte Politik.
Dieses ist allerdings ein globales Problem und weder auf
Deutschland noch auf Entwicklungsländer beschränkt. Hier sieht sich
auch die Weltgesundheitsorganisation vor ähnlichen politischen
Problemen, obwohl sie sich gerade in den letzten Jahren vermehrt
wieder ihrem eigentlichen gesundheitspolitischen Auftrag widmet.
Dieses Konzept von Gesundheit als öffentliches Gut und als
gesellschaftliche Verantwortung wird vor allem im internationalen
Dialog und in der Gesundheitspolitik der Entwicklungsländer sehr viel
konkreter behandelt, als bei uns in Deutschland. Neben den Public
Health Programmen im engeren Sinn (wie Impfprogramme,
spezifische Krankheitsbekämpfungsprogramme, Medizinische

Basisversorgung, Antibiotika) ist es vor allem die Sicherung der
Ernährung, Verbesserung der Wasserversorgung,
Schulgesundheitsdienste, Mädchen- und Frauenprogramme,
Verbesserung des Status der Frau, Verbesserung des
Familieneinkommens sowie Kommunikation, Transport und
Infrastruktur, welche in den vergangenen drei Jahrzehnten bei allen
Rückschlägen und Rückständigkeiten die Sterblichkeit in
Entwicklungsländern nachhaltig reduziert haben.
Hans Jochen Diesfeld
Prof.Dr.med., Oberarzt am damaligen Haile Selassie Hospital
in Addis Abeba, Äthiopien. 1965-1966 Postgraduiertenstudium
London Scholl of Hygiene and Tropical Medicine.1969
Habilitation Universität Heidelberg. 1976 Ärztlicher Direktor
des< Instituts für Tropenhygiene und öffentliches
Gesundheitswesens am Südasien Institut der Universität
Heidelberg. Bis zur Emeritierung 2002 Ordinarius für
Tropenhygiene und öffentliches Gesundheitswesen Universität
Heidelberg.
Arbeitsschwerpunkte: Gesundheitssystemforschung in
Entwicklungsländern, zahlreiche Arbeits- und
Forschungsaufträge in verschienen asiatischen und
afrikanischen Ländern. Gilt als Nestor einer
bevölkerungsbezogenen Medizin. In seinen Büchern stellt
Diesfeld Gesundheit im Kontext sozioökonischer,
demographischer und kultureller Rahmenbedingen dar.