GLOBALISIERUNG - MMH/MMS
GLOBALISIERUNG - MMH/MMS
GLOBALISIERUNG - MMH/MMS
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contact<br />
A publication of the World Council of Curches<br />
1/2000<br />
Globalisierung -<br />
Was bedeutet das<br />
für die Gesundheit ?<br />
Editorial<br />
Vorwort<br />
Was bedeutet Globalisierung für<br />
die Gesundheit?<br />
Nicaragua: Gesundheit im Zeitalter<br />
der Globalisierung<br />
Herausforderungen für den<br />
heilenden Dienst<br />
Die wirtschaftspolitischen „Kräfte<br />
des Marktes“ und ihre Bedeutung<br />
für die Armen<br />
Weltumspanende Werte<br />
<strong>GLOBALISIERUNG</strong><br />
Was<br />
bedeutet<br />
das für die<br />
Gesundheit?
EDITORIAL<br />
1 Umschlagseite; Straßenszene<br />
in Guatemala (Peter<br />
Williams/WCC)<br />
2<br />
„Für Gerechtigkeit müssen wir ein feines Empfinden haben; freilich nicht<br />
bloß dann, wenn wir sie von anderen erwarten, sondern ebenso, wenn sie<br />
von uns erwartet wird. Wer der Ungerechtigkeit Raum läßt, meint es weder<br />
gut mit sich selbst noch mit anderen und schadet seiner Seele.... Das zeigt<br />
sich nicht bloß beim Einzelnen, in Haus und Beruf, sondern in der Geschichte<br />
der Völker. Ungerechtigkeit ist Gebundenheit, Gerechtigkeit ist Freiheit, die<br />
sich selbst beschränkt und den anderen gibt, was ihnen zukommt. Ungerechtigkeit<br />
erzeugt Haß – Gerechtigkeit wird Liebe ernten.”<br />
Paul Lechler (1849 - 1925),<br />
Gründer der DIFÄM kurz vor Ausbruch des Ersten Weltkrieges<br />
Liebe Leserinnen, liebe Leser!<br />
contact ist die Zeitschrift des Weltrates der Kirchen, die die einzigartige Möglichkeit<br />
und Aufgabe der Kirche nennen will, zu helfen und zu heilen.<br />
Sie erschien erstmals im November 1970, zunächst in unregelmäßigen Abständen,<br />
später 4 mal im Jahr. Anfangs erschien contact nur in Englisch. Bald waren eine französiche<br />
und eine spanische Übersetzung nötig. Ausgaben in Portugiesisch folgten.<br />
Im Laufe der nunmehr 30jährigen Geschichte von contact sind insgesamt 168 Ausgaben<br />
erschienen.<br />
Gedacht war und ist die Zeitschrift als Forum, in denen Erfahrungen mit den unterschiedlichen<br />
Formen der Gesundheitsarbeit im Raum von Kirche, Oekumene und Mission<br />
ausgetauscht werden. Die verschiedenenartigen Themenbereiche spiegeln das<br />
wachsende Bewußtsein dafür wider, daß die Gesundheitsversorgung der Menschen<br />
eng verbunden ist mit der Frage nach sozialer Gerechtigkeit.<br />
Mit dem vorliegenden Heft haben wir eine deutsche Ausgabe von contact vorbereitet.<br />
Es ist die Übersetzung der englischen Ausgabe zum Thema „Globalization- what<br />
does it mean for Health?“ (Heft 159/1998). Weitere Hefte sind in Vorbereitung.<br />
Wir wünschen Ihnen eine informative und anregende Lektüre und verbinden dies<br />
mit herzlichen Grüßen<br />
Tübingen/Wettenberg, Mai 2000<br />
Rainward Bastian<br />
Deutsches Institut für Ärztliche Mission<br />
IMPRESSUM DER DEUTSCHEN AUSGABE:<br />
Gerd Propach<br />
Medizinische Missionshilfe<br />
Herausgeber: Dr. Rainward Bastian, Direktor<br />
Deutsches Institut für Ärztliche Mission, Paul-Lechler-Straße 24,<br />
72076 Tübingen<br />
Telefon (07071) 206512 , Telefax (07071) 206510,<br />
Internet : http://diakonie-wuerttemberg.de/difaem<br />
E-mail:difaem@citynetz.de<br />
Spendenkonto: Ev.Kreditgenossenschaft Stuttgart 406 660 (BLZ 600 606 06)<br />
Postbank Stuttgart 529-700 (BLZ 600 100 70)<br />
Übersetzung und Redaktion der deutschen Ausgabe:<br />
Karl Lagershausen, Dr. Gerd Propach / Medizinische Missionshilfe<br />
Redesign: Helmut Pfindel / Medizinische Missionshilfe<br />
Druck: Ordensgemeinschaft der Armen-Brüder des heiligen Franziskus,<br />
Beschäftigungshilfe, Düsseldorf<br />
contact nº1/2000
Die Christliche Medizinische Kommission<br />
(Christian Medical Commission,<br />
CMC), die sich jetzt CMC-Kirchliche<br />
Aktion zur Gesundheitsförderung (CMC-<br />
Churches' Action for Health) nennt, hat<br />
von Anfang an die Betonung darauf<br />
gelegt, Gesundheit für alle zu ermöglichen.<br />
Ein besonderer Schwerpunkt<br />
bestand darin, Alternativen zu einer teuren<br />
und aufwendigen Gesundheitsfürsorge,<br />
die sich nur eine reiche Minderheit<br />
leisten kann, zu finden. Vor allem aber<br />
hat die CMC die Kirchen herausgefordert,<br />
die Türen ihrer Krankenhäuser und<br />
Gesundheitszentren für die armen Bevölkerungsschichten<br />
weit zu öffnen.<br />
In den siebziger Jahren hat die Arbeit<br />
der CMC zu einem Umdenken bei der<br />
Weltgesundheitsorganisation (World<br />
Health Organization, WHO) beigetragen.<br />
Ihre Pioniere spielten während der Konferenz<br />
in Alma Ata im Jahr 1978 eine entscheidende<br />
Rolle. Während dieser Konferenz<br />
wurden die Ziele von „Gesundheit<br />
für alle bis zum Jahr 2000“ festgelegt<br />
sowie eine Strategie zur Primären<br />
Gesundheitsfürsorge (Primary Health<br />
Care, PHC) entwickelt. Zum Abschluss der<br />
Konferenz in Alma Ata haben sich die<br />
Regierungen überall in der Welt dazu<br />
verpflichtet, Gesundheitsdienste für die<br />
Bedürfnisse der breiten Masse bereit zu<br />
stellen.<br />
Traurigerweise gab es schon bald nach<br />
Ende der Konferenz Bestrebungen, die<br />
Beschlüsse zur PHC-Strategie zu unterminieren.<br />
Das Gesamtkonzept wurde in einzelne<br />
Bestandteile zerpflückt und degenerierte<br />
zu einer längst nicht so wirksamen<br />
Alternative. Etwa zur gleichen Zeit<br />
wurde auf der Südhalbkugel die Schuldenkrise<br />
zu einer immer größeren Belastung,<br />
die die Regierungen dazu zwang,<br />
Strukturelle Anpassungsprogramme<br />
(Structural Adjustment Programmes,<br />
SAPs) als Gegenleistung für Kredite vom<br />
Internationalen Währungsfonds (International<br />
Monetary Fund, IMF) zu akzeptieren.<br />
Diese Programme als Bestandteil des<br />
Globalisierungsprozesses haben sich auf<br />
die Gesundheitsfürsorge verhängnisvoll<br />
ausgewirkt.<br />
Der Begriff „Globalisierung“ selbst ist<br />
noch relativ neu. Er bezieht sich auf<br />
einen Prozess, bei dem man sich im wirtschaftlichen<br />
Bereich immer mehr auf die<br />
„Kräfte des Marktes“ und den rapiden<br />
Ausbau der Kommunikationssysteme<br />
stützt. Als Folge davon können es sich<br />
internationale Finanz- und Wirtschaftsinstitute<br />
wie der IMF, die Weltbank und die<br />
Welthandelsorganisation leisten, als nicht<br />
zu hinterfragende Anwälte eines neuen<br />
contact nº1/2000<br />
weltweiten Systems von Regeln und<br />
Regularien aufzutreten. Die dramatischen<br />
und zerstörerischen Auswirkungen<br />
der Globalisierungspolitik sind deutlich<br />
und überall zu erkennen. Sie haben zu<br />
einer nie dagewesenen Konzentration<br />
von Macht und Reichtum in den Händen<br />
einer kleinen Minderheit geführt und die<br />
Kluft zwischen Armen und Reichen verbreitert.<br />
Die Auswirkungen auf die<br />
Gesundheit sind ernsthafter Natur.<br />
Der einleitende Artikel dieser Veröffentlichung<br />
beschreibt, wie sich der Globalisierungsprozess<br />
auf die Gesundheit<br />
auswirkt. Der zweite Artikel, eine Fallstudie<br />
aus Nicaragua, berichtet davon, wie<br />
das neoliberale Vertrauen auf die „Kräfte<br />
des Marktes“ in der Wirtschaft ein wirksames<br />
Programm der primären Gesundheitsfürsorge<br />
zerstört hat. Zugang zu<br />
medizinischen Diensten ist in Nicaragua<br />
einmal mehr das Privileg der Reichen.<br />
Der Artikel von Dr. Sara Bhattacharji<br />
bietet die Perspektive eines Missionskrankenhauses.<br />
Sie geht davon aus, dass eine<br />
Alternative geschaffen und das Bisherige<br />
"auf den Kopf gestellt" werden muss, so<br />
dass wir lernen, die Menschen in den<br />
Mittelpunkt zu rücken und nicht die Profite.<br />
Marion Morgan aus Sierra Leone<br />
tritt für gemeinwesenorientierte Initiativen<br />
zur Gesundheitsfürsorge ein, die,<br />
obwohl durch die Globalisierung ebenfalls<br />
bedroht, kirchlichen Gesundheitsprogrammen<br />
zum Erfolg verholfen haben.<br />
Ihre Vorschläge zeigen, wie Kirchen und<br />
Nichtregierungsorganisationen (NGOs)<br />
dazu beitragen können, dass die Dominanz<br />
der globalisierten Wirtschaftsinteressen<br />
vor allem im Bereich des Gesundheitswesens<br />
durchbrochen werden kann.<br />
Dennoch gibt es im Blick auf die<br />
Zukunft Grund zur Hoffnung. Es gibt<br />
Modelle dafür, wie das Gesundheitswesen<br />
vorangebracht werden kann; und die<br />
Kommunikationstechnologie kann in<br />
immer größerem Umfang dazu<br />
gebraucht werden, solche Strategien<br />
auch umzusetzen. Viele Menschen arbeiten<br />
daran, wie man sich angesichts der<br />
wirtschaftlichen und politischen Globalisierungsbestrebungen<br />
neu orientieren<br />
und den Auswüchsen entgegentreten<br />
kann. Diese Ausgabe von contact hebt<br />
neben den Schwierigkeiten auch Erfolge<br />
hervor und zeigt angesichts der Globalisierung<br />
berechtigte und lebensnotwendige<br />
Alternativen für die Entwicklung von<br />
Gesundheitsprogrammen auf.<br />
Dr. Konrad Raiser<br />
Generalsekretär des Weltrats der Kirchen<br />
Die dramatischen<br />
und zerstörerischen<br />
Auswirkungen<br />
(der Globalisierung)<br />
sind deutlich<br />
zu erkennen<br />
VORWORT<br />
3
4<br />
EINFRÜHRUNG<br />
WAS BEDEUTET <strong>GLOBALISIERUNG</strong><br />
FÜR DIE GESUNDHEIT?<br />
Eine Sudanesin bezahlt ihr<br />
Rezept an einem überfüllten<br />
Schalter<br />
Eingriffe der<br />
Regierung werden<br />
nun als Ursache für<br />
Inflation, Verschuldung<br />
und wirtschaftliche<br />
Rezession angesehen.<br />
Alle stimmen darin überein, daß die<br />
Globalisierung die Kluft zwischen<br />
Armen und Reichen vergrößert hat und<br />
das sowohl innerhalb eines Landes als<br />
auch zwischen verschiedenen Ländern.<br />
Diese Tatsache allein hat für die Gesundheit<br />
ernsthafte Konsequenzen. Während<br />
sich z.B. in Indien während der letzten<br />
zehn Jahre Ober- und Mittelschicht weiter<br />
entwickelt haben, hat sich die Situation<br />
der Armen bezüglich der Unterernährung<br />
nicht verbessert. Sie ist wahrscheinlich<br />
eher schlechter geworden. In einigen Ländern<br />
südlich der Sahara, eine der ärmsten<br />
Regionen der Welt, ist die Sterblichkeitsrate<br />
auf Grund der sich verschlechternden<br />
wirtschaftlichen Lage angestiegen.<br />
Dieser traurigen Entwicklung gingen<br />
einige Jahrzehnte voraus , in denen die<br />
Lebenserwartung weltweit ständig angestiegen<br />
ist.<br />
Die Ideologie der Globalisierung<br />
Die Ideologie, auf die die Globalisierung<br />
zurückgeführt wird, ist die der „Kräfte<br />
des Marktes“ im Bereich der Wirtschaft.<br />
Mit dem Zusammenbruch des sozialistischen<br />
Systems im früherem Sowjetblock<br />
hat der Glaube, der „unsichtbaren Hand“<br />
der Marktmechanismen freien Lauf zu lassen,<br />
gewaltigen Zuspruch erfahren. Eingriffe<br />
und Kontrolle der Regierungen<br />
werden als Grund für Inflation, Verschul-<br />
Die Globalisierung hat<br />
sich auf die Gesundheit<br />
der Armen negativ ausgewirkt.<br />
Diana Smith von<br />
der Contact Redaktion<br />
beschreibt, wie diese Politik<br />
die Gesundheit beeinflußt,<br />
und liefert dafür<br />
die Beweise.<br />
dung und wirtschaftlichen Rückschritt<br />
angesehen, während der private Sektor<br />
als der Urheber von Wachstum und Fortschritt<br />
gepriesen wird. Globales und<br />
nationales Denken sowie die Politik sind<br />
folglich auf Privatisierung und Liberalisierung<br />
hin orientiert. Man hält nichts vom<br />
Schutz nationaler Unternehmen, regulierenden<br />
Maßnahmen und Finanzhilfen.<br />
Unbelastet durch Eingriffe und Regulierungen<br />
der Regierung und steuerliche<br />
Belastungen, so wird argumentiert, wird<br />
der Wettbewerb im privaten Sektor die<br />
Geschäftstätigkeit stimulieren und ausländische<br />
Investitionen anlocken. In vielen<br />
Ländern haben sich die Regierungen die<br />
Ideologie der Globalisierung bereitwilligst<br />
zu eigen gemacht. Tatsächlich profitiert<br />
die Elite häufig durch zunehmenden Handel,<br />
durch Investitionen und durch genügend<br />
finanzielle Mittel, die mit einer Politik<br />
der Liberalisierung ins Land kommen.<br />
In vielen armen Ländern ist die Politik der<br />
„Kräfte des Marktes“ jedoch als strukturelles<br />
Anpassungsprogramm eingeführt<br />
worden. Abnehmende internationale<br />
Unterstützung und zunehmende Verschuldung<br />
zwangen viele Regierungen,<br />
sich den Bedingungen der Weltbank zu<br />
beugen, um weiterhin Kredite vom Weltwährungsfonds<br />
in Anspruch nehmen zu<br />
können. Gleichzeitig stehen alle Länder<br />
neuen internationalen Handelsgesetzen<br />
und -regulierungen gegenüber. Diese legt<br />
contact nº1/2000
die Welthandelsorganisation in Übereinstimmung<br />
mit den Interessen der transnationalen<br />
Unternehmen fest.<br />
Wie wirkt sich die mit der Globalisierung<br />
befaßte Politik auf den<br />
Gesundheitssektor aus?<br />
Erstens sinken die Ausgaben der Regierungen<br />
für das Gesundheitssystem, wenn<br />
die Regierungen ganz allgemein ihre Ausgaben<br />
verringern.<br />
Da bislang vor allem die Regierungen<br />
für solche Bereiche wie Mutter-Kind-<br />
Gesundheitsdienste, AIDS-Vorsorge-Maßnahmen,<br />
Lepra-Kontroll-Programme und<br />
Nichtraucher-Kampagnen zuständig<br />
waren, sind diese und andere Primary<br />
Health Care-lnitiativen besonders hart<br />
betroffen. Wenn nach solchen Einschnitten<br />
Dienste der Regierung weiterhin verfügbar<br />
bleiben, werden diejenigen, die sie<br />
in Ansruch nehmen, oft zur Kasse gebeten.<br />
Werden Marktmechanismen in den<br />
Gesundheitssektor eingeführt, sind die<br />
medizinischen Dienste gerade für die<br />
armen Bevölkerungsschichten unerschwinglich.<br />
Die Privatisierung der medizinischen<br />
Dienste und des Krankenhauswesens verstärkt<br />
die Probleme der Armen noch.<br />
Denn diese Dienste orientieren sich dann<br />
verstärkt an denjenigen, die sie sich auch<br />
finanziell leisten können.<br />
Hinzu kommt noch etwas anderes: Das<br />
Essential Drug-Konzept hat das Ziel, der<br />
Bevölkerung notwendige Basismedikamente<br />
zu einem erschwinglichen Preis zur<br />
Verfügung zu stellen. Diese Bemühungen<br />
geraten jedoch bei der zunehmenden<br />
Liberalisierung durch die Pharmaindustrie<br />
unter Druck.<br />
Schließlich tragen ansteigende Arbeitslosigkeit<br />
und Armut zum Gesundheitsproblem<br />
eines Staates bei, indem sie einer<br />
Regierung, die ihre Gesundheitsdienste<br />
bereits zurückgenommen hat, weiteres<br />
abverlangen.<br />
Politik und ihre Auswirkungen<br />
Es gibt bereits deutliche Hinweise darauf,<br />
daß der öffentliche Gesundheitssektor<br />
als Folge der mit der Globalisierung<br />
verbundenen Politik geschrumpft ist. Zum<br />
Beispiel sind in China heute 15.000 Dörfer<br />
ohne Kliniken oder einen regelmäßig<br />
anwesenden Gesundheitsdienst. Experten<br />
glauben, daß dieser Mangel in einigen<br />
Fällen mit den Reformen im Gesundheitswesen<br />
zu tun hat. Dr. Li Enlin, medizinische<br />
Direktorin der Amity Stiftung in Beijing,<br />
sagt, daß Mitarbeiter im Gesundheitsdienst<br />
ihre Dörfer und Kliniken ver-<br />
contact nº1/2000<br />
lassen haben, nachdem der Markt für private<br />
medizinische Versorgung geöffnet<br />
wurde. Ähnliches hat eine Studie in Zimbabwe<br />
zu Tage gefördert. Sie befaßt sich<br />
mit den Auswirkungen des strukturellen<br />
Anpassungsprogramms und zeigt, daß es<br />
im öffentlichen Gesundheitsdienst Kürzungen<br />
gegeben hat und eine geringere<br />
Inanspruchnahme bestehender Dienste<br />
infolgende zunehmender Kosten für die<br />
Patienten. Solche Kosten wurden eingeführt,<br />
um die Ausgaben der Regierung zu<br />
verringern und die Marktmechanismen im<br />
Gesundheitsdienst zu fördern. In der Theorie<br />
sollen die Gebühren zur Effektivität<br />
beitragen und diejenigen an den Kosten<br />
der Gesundheit beteiligen, die das Geld<br />
dafür haben. Arme können eine Befreiung<br />
von den Kosten beantragen. In der<br />
Praxis aber erweist sich das als ein schwieriger<br />
Weg durch die Instanzen. So sind die<br />
armen Familien entweder gezwungen,<br />
auf die Dienste ganz zu verzichten oder<br />
aber für etwas zu bezahlen, was sie sich<br />
eigentlich nicht leisten können.<br />
Auch dort, wo die Politik der Regierung<br />
eine Kostenbeteiligung durch die Patienten<br />
nicht vorsieht, führen die geringeren<br />
für die Gesundheitsdienste bereitgestellten<br />
Mittel der Regierung zu inoffiziellen<br />
Zahlungsaufforderungen. Da die Zuwendungen<br />
von Mitteln und Medikamenten<br />
seitens der Regierung immer sporadischer<br />
erfolgen, hat das medizinische Personal<br />
kaum eine andere Wahl, als die Patienten<br />
für Medikamente und Dienstleistungen<br />
zur Kasse zu bitten. Für diese Art inoffizieller<br />
Kosten für die Patienten gibt es<br />
Hinweise sowohl aus Ländern Afrikas als<br />
auch aus Osteuropa.<br />
Dort, wo sich private Gesundheitsdienste<br />
entwickeln, tritt der öffentliche<br />
Gesundheitsdienst, für den sich die Regierungen<br />
normalerweise verantwortlich wis-<br />
EINFÜHRUNG<br />
In China haben die<br />
Mitarbeiter im<br />
Gesundheitsbereich<br />
ihre Dörfer verlassen,<br />
seit es den freien Zugang<br />
zur privaten Wirtschaft<br />
gibt.<br />
Wirtschaftliche Reformen<br />
in China haben die ländlichen<br />
Gesundheitsdienste<br />
nachteilig beeinflußt .<br />
5<br />
Foto von Peter Williams, WCC
Foto von Peter Williams, WCC<br />
EINFRÜHRUNG<br />
Die WHO<br />
belebt ihre Strategie<br />
„Gesundheit für alle“<br />
wieder neu<br />
Steigende Arbeitslosigkeit<br />
geht einher mit Alkoholismus:<br />
ein Betrunkener auf<br />
einer Straße in St. Petersburg,<br />
Rußland.<br />
6<br />
sen, in den Hintergrund.<br />
In Zimbabwe hat ein strukturelles<br />
Anpassungsprogramm zu einem Rückgang<br />
der Impfungen bei Kindern geführt.<br />
Noch besorgniserregender ist die Tatsache,<br />
daß die privaten Anbieter von<br />
Gesundheitfürsorge auf Profit aus sind.<br />
Vor kurzem wurde in einer Veranstaltung<br />
der Health Action International (HAI)<br />
bekannt, daß Mitarbeiter privater<br />
Gesundheitssdienste in Uganda die von<br />
Patienten erbetenen Spritzen aus Angst,<br />
Patienten zu verlieren, bereitgestellt hätten.<br />
Daß dann die preisgünstigsten, wirksamsten<br />
und sichersten Medikamente verschrieben<br />
werden, kommt selten vor.<br />
Weltweit in über 120 Ländern wendet<br />
man das Essential-Drug-Konzept an. Aber<br />
wenn die Ziele, die damit verfolgt werden<br />
auch tatsächlich umgesetzt werden sollen,<br />
erfordert dies den Einsatz der Regierung<br />
und strenge Kontrollen ebenso wie regulierende<br />
Maßnahmen der Pharmaindustrie<br />
gegenüber. Wenn sich aber die Regierung<br />
auf dem Gebiet des Gesundheitswesens<br />
immer mehr zurückzieht und sich der<br />
Markt immer mehr öffnet für ausländische<br />
Investitionen, wird die Umsetzung<br />
einer Essential - Drug- Politik noch<br />
schwieriger. Es wirkt sich auch nachteilig<br />
auf die Herstellung von Generika durch<br />
die einheimische Pharmaindustrie aus.<br />
In Lesotho fürchten Experten, daß infolge<br />
der Liberalisierung des Marktes ausländische<br />
Pharmakonzerne die Medikamentenproduktion<br />
übernehmen könnten.<br />
Man befürchtet eine Umorientierung weg<br />
von der Produktion von Generika hin zur<br />
Produktion von Markenarzneimittel mit<br />
höheren Gewinnspannen.<br />
Schließlich bringt die<br />
Unsicherheit der Arbeitsplätze<br />
und die durch die<br />
Globalisierung entstehende<br />
Arbeitslosigkeit neue<br />
gesundheitliche Probleme<br />
mit sich. Nach dem UNC-<br />
TAD-Bericht über Handel<br />
und Entwicklung haben fast<br />
alle Länder die Liberalisierung<br />
des Handels mit höherer<br />
Arbeitslosigkeit und niedrigeren<br />
Löhnen für ungelernte<br />
Arbeiter bezahlt.<br />
Für viele Menschen heißt<br />
Arbeitslosigkeit ein Leben<br />
in Armut und keinen<br />
Zugang zur medizinischen<br />
Versorgung zu haben. Die<br />
niedrig bezahlten Dienste<br />
im Gesundheitsbereich und<br />
die entsprechenden Arbeitsstellen<br />
gehen verloren,<br />
sobald die Regierungen ihre<br />
Ausgaben für den medizinischen Dienst<br />
reduzieren. Die Globalisierung kann neue<br />
Industriezweige mit sich bringen, aber die<br />
Nutzen für die Arbeiter werden häufig<br />
dadurch eingeschränkt, daß ein Streikverbot<br />
vertraglich festgelegt wird und Regelungen<br />
zum Schutz der arbeitenden<br />
Bevölkerung seitens der Regierung völlig<br />
fehlen. Überall gehen mit Arbeitslosigkeit,<br />
Armut und sich verschlechternden<br />
Lebensbedingungen Depressionen und<br />
Gemütskrankheiten sowie Alkoholismus,<br />
Tuberkulose und durch Geschlechtsverkehr<br />
übertragene Krankheiten einher. Bei<br />
diesen zusätzlichen gesundheitlichen Problemen<br />
wirken sich dann die reduzierten<br />
staatlichen Gesundheitsdienste äußerst<br />
belastend aus.<br />
Hoffnung für die Zukunft<br />
Dennoch -– die Globalisierung hat die<br />
Kommunikationstechnologie gewaltig<br />
verbessert, wodurch ein breites Spektrum<br />
von Informationen zum Gesundheitswesen<br />
überall schnell zugänglich ist.<br />
Im Kampf um die „Gesundheit für alle“<br />
ist diese Technologie besonders wichtig<br />
für die Gruppen, die die unsauberen Praktiken<br />
bei der Vermarktung von pharmazeutischen<br />
Produkten, Pestiziden und<br />
Baby-Nahrung überwachen. Wenn den<br />
Regierungen und den internationalen<br />
Organisationen Beweise vorgelegt werden,<br />
kann Machtmißbrauch international<br />
tätiger Unternehmen abgewendet werden.<br />
Gleichzeitig gibt es Anzeichen dafür,<br />
daß auf internationaler Ebene umgedacht<br />
wird. Die Weltgesundheitsorganisation<br />
(WHO) hat die Strategie „Gesundheit für<br />
alle“ wiederbelebt und bezieht bei den<br />
Diskussionen NGOs mit ein. Diese Entwikklung<br />
kann dazu führen, daß die Position<br />
der WHO gegenüber der Weltbank, dem<br />
Internationalen Währungsfonds und der<br />
Welthandelsorganisation gestärkt wird.<br />
Die Weltbank verfolgt zur gleichen Zeit<br />
gegenüber den Regierungen eine neue<br />
Strategie. Ihr letzter Weltentwicklungsbericht<br />
betont sehr stark die Notwendigkeit<br />
für einen „wirksamen Staat“ mit einer<br />
Politik und Programmen, die den „Nutzen<br />
marktwirtschaftlich bedingten Wachstums<br />
allen zugute kommen läßt, besonders<br />
durch Investitionen im Bildungs- und<br />
Gesundheitssektor“.<br />
Vielleicht gibt es ja einen Umdenkungsprozeß,<br />
bei dem Gesundheit und Lebensqualität<br />
für die breite Masse der Bevölkerung<br />
eine größere Rolle spielt.<br />
contact nº1/2000
Nicaragua ist ein kleines Land in Zentralamerika<br />
mit 4,2 Millionen Einwohnern<br />
und eines der ärmsten Länder<br />
Lateinamerikas, gefolgt nur noch von<br />
Haiti. Es ist auch eines der am höchsten<br />
verschuldeten Länder mit Verbindlichkeiten,<br />
die das Sechsfache des jährlichen<br />
Nationalprodukts ausmachen. Trotzdem<br />
hat sich während der zehn Jahre in den<br />
Achtzigern das Bekenntnis der nicaraguanischen<br />
Regierung zur Alma Ata<br />
Deklaration mit den Grundsätzen von<br />
Primary Health Care (PHC) positiv ausgewirkt<br />
und war erfolgreich.<br />
Die Zeit der Revolution<br />
1979 triumphierte die Sandinistische<br />
Befreiungsfront über die 40 Jahre andauernde<br />
Diktatur der Somoza-Dynastie. Die<br />
neue Revolutionsregierung hat Gesundheit<br />
als ein Recht für alle definiert, wobei<br />
die Verantwortung dafür beim Staat und<br />
den Volksorganisationen lag. Während<br />
der achtziger Dekade hat ein Nationales<br />
Vereinigtes Gesundheitssystem freie und<br />
umfassende medizinische Versorgung für<br />
breite Bevölkerungsschichten zur Verfügung<br />
gestellt. Sowohl der Vorrang von<br />
PHC als auch die Wirksamkeit von<br />
Gesundheitsdiensten in den Gemeinwesen<br />
wurden von der Weltgesundheitsorganisation<br />
hervorgehoben.<br />
Durch umfassende Impf- und Unterweisungsaktionen<br />
verwandelten die in den<br />
Dörfern tätigen Freiwilligen das Konzept<br />
von „Gesundheit für wenige Privilegierte“<br />
um in „Gesundheit für alle“. Neue<br />
Gebäude wurden errichtet, Personal ausgebildet<br />
und die Weichen dafür gestellt,<br />
daß benötigte Medikamente auch verfügbar<br />
waren. Das Ergebnis: Polio wurde<br />
ausgerottet, die für Gesundheit entscheidenden<br />
Indikatoren, Kindersterblichkeit<br />
eingeschlossen, verbesserten sich dramatisch.<br />
Die Erfahrungen Nicaraguas während<br />
dieser Zeit konnten als nachahmenswertes<br />
Beispiel für andere dienen.<br />
Aber dieser Zustand sollte nicht lange<br />
dauern. Während dieser Periode wurde<br />
die Nicaraguanische Revolution durch<br />
einen verheerenden konterrevolutionären<br />
Krieg unter Druck gesetzt. Diese<br />
bewaffnete Intervention wurde finanziell<br />
und ideologisch von der Regierung<br />
der USA unterstützt. Obwohl die Ausgaben<br />
für die Verteidigung ständig anstiegen,<br />
hat die nicaraguanische Regierung<br />
NATIONAL STRATEGY<br />
NICARAGUA:<br />
GESUNDHEIT IM ZEITALTER DER<br />
<strong>GLOBALISIERUNG</strong><br />
Die Gesundheitsfürsorge in<br />
Nicaragua bietet ein extremes<br />
Beispiel dafür, wie sich die Globalisierung<br />
auf die Gesundheit<br />
auswirkt. Frau Maria Hamlin<br />
Zuniga, zuständig für weltweite<br />
Koordination des International<br />
People's Health Council, berichtet,<br />
wie ihr Land in die strukturellen<br />
Anpassungs- und Privatisierungsprogramme<br />
einbezogen<br />
wurde, und beschreibt die Auswirkungen<br />
dieser neuen<br />
Politik auf den Bereich der<br />
Gesundheitsfürsorge.<br />
contact nº1/2000<br />
Freiwillige<br />
Gesundheitshelfer<br />
haben das Konzept<br />
„Gesundheit für<br />
wenige Previligierte“<br />
umgeändert in<br />
„Gesundheit für alle“.<br />
7<br />
Foto: Luis Sonzini/CISAS
NATIONAL STRATEGY<br />
8<br />
Die Auswirkungen, die der Wechsel der politischen Systeme in<br />
Nicaragua auf die Gesundheitsversorgung hervorgerufen hat<br />
SOMOZA<br />
Konservativ<br />
Ärzte und Krankenhäuser<br />
für die<br />
städtischen Eliten<br />
Zu teuer und unzugänglich<br />
für die<br />
Mehrheit der Armen<br />
Sehr wenig präventivmedizinische<br />
Arbeit<br />
Wenig Gesundheit,<br />
sehr hohe<br />
Kindersterblichkeit<br />
Das Ausmaß,<br />
in dem Gesundheitsfürsorge<br />
die<br />
Bevölkerung erreicht,<br />
ist dramatisch eingeschränkt.<br />
SANDINISTAS<br />
Kurative Aspekte<br />
Revolutionär<br />
Beölkerungsorientierte,<br />
ländliche und<br />
gemeinschaftsbezogene<br />
Gesundheitsposten,<br />
Kostenlose Dienste<br />
Präventiv medizinische Aspekte<br />
Sehr gute präventivmedizinische<br />
Programme<br />
Einfluß auf die Gesundheit<br />
Deutliche Verbesserung<br />
der Gesundheit<br />
und Sinken der<br />
Kindersterblichkeit<br />
den sozialen Programmen – Gesundheit,<br />
Bildung, Sozialfürsorge – weiterhin Priorität<br />
eingeräumt. Es war nicht leicht, diese<br />
Dienste aufrechtzuhalten, weil<br />
Gesundheitseinrichtungen und Schulen<br />
sowie deren Personal gezielt angegriffen<br />
wurden.<br />
Die Chamorro-Zeit<br />
CHAMORRO<br />
Marktorientiert<br />
neoliberal<br />
Viele Gesundheitsposten<br />
müssen geschlossen<br />
werden. Privatisierung<br />
und Kostenersparnis,<br />
die Gesundheitsdienste<br />
sind unerreichbar<br />
Präventiv<br />
Vorsorge wird zwar<br />
gewünscht, aber ver-<br />
mag nicht die Menschen<br />
zu mobiblisieren.<br />
Einfluß auf die<br />
Gesundheit<br />
Stillstand und Rückschläge<br />
für die<br />
Gesundheit und die<br />
Kindersterblichkeit<br />
Illustration entnommen aus<br />
„The Politics Health Care and Child Survival“<br />
Durch die bewaffneten Konflikte ausgelaugt,<br />
hatten die Wahlen 1990 die<br />
Niederlage der Sandinistischen Revolutionären<br />
Regierung zur Folge. Sie wurde<br />
von einer breit angelegten Koalitionsregierung<br />
unter Violeta Chamorro de Barrios<br />
abgelöst. Ihre Regierung, die ein<br />
Ende der Kriegshandlungen versprach<br />
sowie die Wiederherstellung wirtschaftlicher<br />
Stabilität, wurde durch die USA<br />
und andere Länder unterstützt, die ein<br />
Interesse daran hatten, Nicaragua in den<br />
Prozeß der Globalisierung mit einzubeziehen.<br />
Das Büro für Wirtschaftsangelegenheiten<br />
der neuen Regierung Nicaraguas<br />
verschrieb sich der Umsetzung der<br />
neoliberalen Wirtschaftpolitik, die von<br />
der Weltbank und dem Internationalen<br />
Währungsfonds (IWF) definiert wurden.<br />
In der Verfassung der einzelnen Staaten<br />
Nicaraguas war verankert, daß die Bevölkerung<br />
das Recht auf Gesundheit hat<br />
und daß die grundsätzlichen Voraussetzungen<br />
zur Aufklärung, zum Schutz und<br />
zur Wiederherstellung der Gesundheit<br />
geschaffen werden müßten. Die Gesundheitspolitik<br />
der Chamorra-Regierung hatte<br />
1993 das grundsätzliche Recht auf<br />
Gesundheit anerkannt, die Bevölkerung<br />
sollte Zugang zu einer umfassenden<br />
medizinischen Versorgung haben. Allerdings<br />
betonte diese Politik die Möglichkeit,<br />
nach der die Bevölkerung selbst ihre<br />
gesundheitliche Versorgung auswählen<br />
sollte, und hat damit die medizinische<br />
Versorung für den privaten Sektor geöffnet.<br />
Die sogenannte „Modernisierung“ der<br />
medizinischen Versorgung wurde von<br />
der Weltbank, der norwegischen Regierung<br />
und auch von der nicaraguanischen<br />
Regierung finanziert. Bezeichnend für<br />
die neue Politik waren Dezentralisierung<br />
und Reorganisation. Geplant war ein<br />
neues öffentliches Gesundheitsprogramm<br />
und die Betonung von Primary<br />
Health Care, womit die ganze Bevölkerung<br />
erreicht werden sollte. Im Rahmen<br />
dieses Programms sollte auch für eine<br />
verbesserte Qualität gesorgt werden. Die<br />
Gemeinwesen sollten mit einbezogen<br />
und das Informationssystem sollte verbessert<br />
werden. So begann mit der Chamorra-Regierung<br />
ein umfassender Transformationsprozeß<br />
des Nationalen<br />
Gesundheitssystems. Sie definierte das<br />
Gesundheitsmodell neu. Das beinhaltete<br />
die Dezentralisierung der Dienste auf die<br />
Gemeindeebene und die Suche nach<br />
alternativen Finanzierungsmöglichkeiten<br />
für den öffentlichen Bereich – Gebühren<br />
für Dienstleistungen eingeschlossen.<br />
Der private Sektor erlebte einen enormen<br />
Aufschwung genau so wie ein soziales<br />
Sicherungssystem für diejenigen, die<br />
es sich finanziell leisten konnten. Ganz<br />
schnell wurde das Gesundheitssystem<br />
umgewandelt „von einem Grundrecht<br />
für alle Menschen“ in ein den Gesetzen<br />
contact nº1/2000
des Marktes angepaßtes System, das sich<br />
in nichts von allem anderen unterschied.<br />
Die gegenwärtige Periode<br />
Nach dem Wahlen im Oktober 1996<br />
kam Dr. Arnoldo Aleman, Führer der<br />
Liberalen Allianz, an die Macht. Er<br />
gehört den Somocistas an, Nachfolgern<br />
von Somoza, dem Diktator der Militärregierung,<br />
die die Sandinistas 1979 verjagt<br />
hatten. Die meisten Kabinettsposten gingen<br />
an ältere, zum Teil recht alte Mitglieder<br />
der Liberalen Allianz. Viele hatten<br />
nicht die nötige Erfahrung, um mit den<br />
neuen wirtschaftspolitischen Gegebenheiten<br />
klar zu kommen. Der neue<br />
Gesundheitsminister hat die Direktoren<br />
der Abteilungen seines Ministerium entlassen,<br />
genau so wie die Direktoren der<br />
27 Krankenhäuser und der 17 SILAIS<br />
(Regionales integriertes Gesundheitssystem).<br />
Er hat ferner den Nationalen<br />
Gesundheitsrat aufgelöst, der in weiten<br />
Bereichen der Gesellschaft involviert war.<br />
Die meisten derer, die gebeten wurden,<br />
ihre Ämter niederzulegen, waren jung,<br />
gut ausgebildet, mit den technischen<br />
Anforderungen vertraut. Sie hatten häufig<br />
das Masters-Programm der nationalen<br />
School of Public Health gerade abgeschlossen.<br />
In den neunziger Jahren haben die<br />
Weltbank, die WHO und andere Geberländer<br />
beträchtliche Summen in den<br />
Bereich der öffentlichen Gesundheitsfürsorge<br />
investiert. Das beinhaltete<br />
Management-Training, Unterstützung<br />
des Dezentralisierungsprogramms und<br />
die Erneuerung von Gebäuden und<br />
Gerätschaften. Obwohl es im Blick auf<br />
diese Änderungen im Gesundheitssystem<br />
gegenläufige Reaktionen gegeben hat,<br />
macht die Regierung mit ihren eigenen<br />
Plänen so weiter. Im April 1997 wurde<br />
ein neuer Gesundheitsminister einge-<br />
setzt. Der Dezentralisierungsprozeß<br />
wurde<br />
gestoppt. Hingegen<br />
wurde der private<br />
Bereich im Gesundheitssektor<br />
ausgebaut<br />
und Personal auf allen<br />
Ebenen des öffentlichen<br />
Sektors eingespart.Behandlungskosten<br />
und die Preise<br />
für Medikamente sind<br />
gestiegen. Besondere<br />
Sorge bereitet den<br />
Mitarbeitern der<br />
staatlichen Organisationen<br />
und bei den<br />
Nichtregierungsorganisationen<br />
(NGOs) die<br />
Position der Regierung<br />
im Blick auf die<br />
Gesundheit der Frauen<br />
sowie die Möglichkeiten<br />
der Geburtenkontrolle.<br />
Eine Sorge<br />
hat damit zu tun, daß der Minister für<br />
Bildung ein Mitglied von Opus Dei ist,<br />
einer konservativen Gruppe des rechten<br />
Flügels der Katholischen Kirche. Wie<br />
andere Mitglieder dieser Gruppe auch,<br />
ist er gegen die Erörterung von<br />
geschlechtsspezifischen Fragen mit der<br />
Begründung, das sei „feministisch“. Diese<br />
Position steht im direkten Gegensatz<br />
zu der progressiven Frauenbewegung<br />
und der Aktionsplattform der beiden<br />
UN-Konferenzen in Kairo und Beijing. In<br />
den praktischen Auswirkungen ist Opus<br />
Dei gegen die Rechte der Frauen, gegen<br />
die Rechte der Kinder und der älteren<br />
Menschen. Stattdessen werden die Werte<br />
unterstützt, die die traditionelle Familienhierarchie<br />
befürworten und die sich<br />
gegen Familienplanung und gegen das<br />
Scheidungsrecht aussprechen.<br />
Gesundheit und Entwicklung – Trends in Nicaragua<br />
• Der Prozentsatz der Haushalte, die in<br />
Armut leben, ist von 63% (1985) angestiegen<br />
auf 75% (1995), laut FIDEG am<br />
Nicaraguan Economic Research Center.<br />
• Das Bruttosozialprodukt Pro-Kopf der<br />
Bevökerung ist von US$ 467 (1990) auf<br />
US$ 438 (1996) gesunken.<br />
• Die Ausgaben für das Gesundheitswesen<br />
sind von 5% des Bruttosozialproduktes<br />
(1989) auf 3.9% (1993) gesunken.<br />
contact nº1/2000<br />
• Die Ausgaben für das Gesundheitswesen<br />
bezogen auf Pro-Kopf der Bevölkerung<br />
sind von US$ 35 (1989 )auf US$ 16.5<br />
(1993) gesunken.<br />
• Die Ausgaben für Erziehung sind von<br />
US$ 20.5 (1990) auf US$ 18.5 (1995)<br />
gesunken.<br />
• Unter den jungen Menschen unter 15<br />
Jahren ist die Zahl der Analphabeten von<br />
23% (1990) auf 30% (1995) angestiegen.<br />
NATIONAL STRATEGY<br />
Ein Kind an der Atlantikküste in<br />
Nicaragua wird mit dem oralen<br />
Polio-Impfstoff geimpft.<br />
Die neue<br />
Gesundheitspolitik<br />
hat die medizinische<br />
Versorgung für den<br />
privaten Bereich<br />
geöffnet.<br />
9<br />
Foto; Julio Etchart/Panos Pictures
Foto von Peter Williams, WCC<br />
NATIONAL STRATEGY<br />
Unsichere<br />
Arbeitsstellen und<br />
Arbeitslosigkeit bei<br />
Ungelernten<br />
beeinflussen die<br />
Gesundheit<br />
Eine Familie vor ihrem Haus<br />
in Seteli, Nicaragua.<br />
10<br />
Strukturelle Anpassung<br />
Die Umsetzung des Strukturellen<br />
Anpassungsprogramms (SAP) im Jahr<br />
1990 und die daraus sich ergebenden<br />
Verhandlungen über Erweiterte Strukturelle<br />
Anpassungsmöglichkeiten (ESAF)<br />
sollten dazu dienen, die extrem hohen<br />
Auslandsschulden zu reduzieren. Die Auswirkungen<br />
von SAP waren in allen Bereichen<br />
dramatisch, besonders bei Gesundheit<br />
und Bildung. Den Grundbedürfnissen<br />
bei Dienstleistungen und Produkten wurde<br />
die Unterstützung entzogen. Das Ausmaß,<br />
in dem heute Gesundheitsfürsorge<br />
die Bevölkerung erreicht, ist drastisch eingeschränkt,<br />
und vorbeugende Maßnahmen<br />
wie „ergänzende Ernährung-Programme“<br />
sind abgeschafft worden. Programme,<br />
die vorbeugende Maßnahmen<br />
zum Schutz der Frauen beinhalten, z.B.<br />
„Uterine Cervial Cancer Control" sind<br />
nachweislich weniger geworden. Weniger<br />
Frauen können an der Schwangerschaftsberatung<br />
teilnehmen.<br />
Diese nachlassende Betreuung muß<br />
zwangsläufig die Sterblichkeitsrate bei<br />
Müttern erhöhen. Daten des Gesundheitsministeriums<br />
belegen, daß in Nicaraguas<br />
Region die Sterblichkeitsrate von<br />
Müttern in Verbindung mit Schwangerschaft<br />
und Geburt extrem hoch ist. Eine<br />
von 66 Frauen im gebärfähigen Alter<br />
stirbt während der Schwangerschaft, bei<br />
der Geburt oder in der Zeit unmittelbar<br />
nach der Geburt. Von Nicaraguas Frauen-<br />
Gesundheits-Netzwerk wird die offizielle<br />
Sterblichkeitsrate auf nationaler Ebene<br />
mit 159 bis 300 auf je 100.000 Geburten<br />
angegeben. Aber was durch unkontrollierte<br />
Abtreibungen passiert, wird nicht<br />
vollständig erfaßt. Die fehlende Bereitschaft<br />
zuzugeben, daß es illegale Abtrei-<br />
bung überhaupt gibt, führt dazu, daß<br />
diese Todesfälle unter „versehentliche<br />
Einnahme von Pestiziden“ oder unter<br />
„Einnahme einer Überdosis von Malaria-<br />
Medizin“ registriert werden.<br />
Der Globalisierungs-Prozeß<br />
Neben den speziellen Auswirkungen<br />
der strukturellen Anpassung sind es die<br />
allgemeinen Folgen der Globalisierung<br />
wie Unsicherheit des Arbeitsplatzes und<br />
zunehmende Arbeitslosigkeit unter den<br />
Ungelernten, die sich negativ auf die<br />
Gesundheit auswirken. Zum Beispiel<br />
haben Morbidität und Mortalität auch als<br />
Folge vermehrter Gewalttaten zugenommen.<br />
Neue Studien zeigen, daß 60% der<br />
Frauen Nicaraguas Opfer körperlicher<br />
Gewalttaten sind. Täter sind gewöhnlich<br />
ihre Partner oder nahe Verwandte. Den<br />
Berichten zufolge spielen Arbeitslosigkeit<br />
oder Alkohol eine entscheidende<br />
Rolle.<br />
Auch die Selbstmordrate hat sich<br />
erhöht. Die Polizei des Landes hat 1996<br />
176 Selbstmorde registriert. Das bedeutet<br />
14,6 Selbstmorde im Monatsdurchschnitt.<br />
Eine Zunahme von 33% im Vergleich zu<br />
1995. Im ersten Halbjahr 1997 wurden<br />
278 Selbstmorde registriert, die meisten<br />
davon Männer (135 und Frauen 45). Bei<br />
124 Fällen waren die Betroffenen weniger<br />
als 30 Jahre alt. Die Hauptgründe für<br />
die Selbstmorde sind depressiv-emotionaler<br />
Natur oder haben wirtschaftliche Probleme<br />
als Ursache.<br />
Die Wirtschaftskrise mit andauernder<br />
Arbeitslosgkeit hat auch das Problem der<br />
Kinderarbeit wieder anwachsen lassen.<br />
Über 400.000 Kinder und Jugendliche in<br />
Nicaragua arbeiten. Die Regierung hat<br />
hier keine spezielle Politik formuliert.<br />
!996 wurde geschätzt, daß es in den Städten<br />
insgesamt 30.000 Straßenkinder gab,<br />
die dort großen Gefahren ausgesetzt<br />
waren: Gewalttätigkeiten, Mißhandlungen,<br />
sexuellen Aggressionen und Drogenabhängigkeit.<br />
Die vorgeschlagene Lösung<br />
sah vor, die Kinder in Lager zu bringen.<br />
Eine Rückkehr zu dieser Politik würde<br />
bedeuten, Kinder als Übeltäter zu behandeln,<br />
anstatt sich um deren Bedürfnisse<br />
zu kümmern, wie sie in der Kinder-<br />
Rechts-Konvention festgelegt sind, die<br />
Nicaragua unterzeichnet hat.<br />
Herausforderungen für die<br />
Gesellschaft<br />
Notwendig sind Initiativen, die sich für<br />
die Verwirklichung einer neuen Sozial-<br />
contact nº1/2000
und Wirtschaftspolitik.einsetzen. Diese<br />
Initiativen müßten aus der Gesellschaft<br />
heraus entstehen, besonders durch die<br />
sozial engagierten Bewegungen.<br />
Sie machen sich bereits die Aktionsplattform<br />
zunutze, die seit 1990 auf der<br />
Basis internationaler Übereinkünfte auf<br />
UN-Konferenzen entwickelt wurde. Frauen<br />
und Männer sind dabei, alternative<br />
Entwicklungspläne zu diskutieren und<br />
legen schriftliche Entwürfe vor. Das Spektrum<br />
der Aktivitäten ist weit gefächert<br />
und schließt Umweltfragen, Bildung,<br />
Gesundheit, Entwicklung, gesicherte<br />
Ernährung und Fragen zur Bevölkerungsentwicklung<br />
mit ein.<br />
Kürzlich hat das United Nations Developement<br />
Programm (UNDP) in einem<br />
weit verbreiteten Dokument vorgeschlagen,<br />
daß die neugegründete ESAF die<br />
extreme Armut und die Randgruppensituation<br />
von 80% der nicaraguanischen<br />
Bevölkerung beachten sollte. Es wurde<br />
vorgeschlagen, daß die ESAF soziale<br />
Anpassungsmaßnahmen mit einbeziehen<br />
und zugleich finanzielle Ziele definieren<br />
solle. So könnte das dramatische Absinken<br />
der Lebensbedingungen und die<br />
ungerechte Verteilung des Reichtums<br />
korrigiert werden. Während sich die<br />
nicaraguanische Regierung darauf vorbereitet,<br />
einen neuen ESAF-Vertrag zu<br />
unterzeichnen, fordert die Bevölkerung<br />
die Möglichkeit, in den Entscheidungsprozeß<br />
mit einbezogen zu werden. Auf<br />
nationaler und internationaler Ebene<br />
sind eine Reihe von Diskussionen, Foren<br />
und Aktivitäten von Lobbyisten vorgeschlagen<br />
worden. Besonders aus dem<br />
Bereich der NGOs, religiöse Organisationen<br />
eingeschlossen, sind gut durchdachte<br />
Beiträge eingegangen. Alternative<br />
Gesundheitszentren wurden gegründet,<br />
die dazu beitragen sollen, daß ein neues<br />
soziales Netzwerk für das Land entsteht.<br />
Ziel ist es, die Lebensqualität der Bevölkerung<br />
zu verbessern und auf der lokalen<br />
Ebene alle nötigen Dienste in den<br />
Bereichen Gesundheit und Erziehung<br />
anzubieten. Der Erfolg solcher Programme<br />
steht und fällt mit der Kreativität der<br />
nicaraguanischen Bevölkerung und<br />
deren Bereitschaft zu Innovationen. Die<br />
Bürger erwarten, daß sie wieder Teil des<br />
National Health Council werden. Sie wollen<br />
bei zusammengesetzten Komissionen<br />
präsent sein, die sich mit der Sterblichkeitsrate<br />
bei Schwangeren, mit Fragen<br />
des Stillens von Neugeborenen und mit<br />
AIDS befassen. Während die Regierung<br />
diese Aktivitäten auf nationaler Ebene<br />
noch nicht wiederbelebt hat, gibt es sie<br />
contact nº1/2000<br />
bereits auf Provinzebene in einigen<br />
Gegenden des Landes. Netzwerkarbeit,<br />
besonders zwischen den Frauen, war von<br />
besonderer Bedeutung. Zum Beispiel<br />
umfaßt das Woman Health Network 54<br />
verschiedene Zentren und Gruppen, die<br />
sich mit Ausbildungs- und Gesundheitsproblemen<br />
beschäftigen. Das Frauen-<br />
Netzwerk gegen Gewalt umfaßt ca. 200<br />
Gruppen im ganzen Land.<br />
In der Initiative für die Bürgerrechte<br />
der Frauen sind Frauen aus unterschiedlichen<br />
gesellschaftlichen Schichten<br />
gemeinsam verbunden in ihrem Einsatz<br />
für Bildungsprogramme. Sie treten ein<br />
für Fragen, die sich mit den sozialen und<br />
wirtschaftlichen Bedinungen und mit<br />
Fragen der strukturellen Anpassung<br />
beschäftigen. Sie treten ein für Menschenrechte<br />
und entwickeln Vorschläge<br />
zur Schaffung produktiver Arbeitsplätze.<br />
Trotz großer Rückschläge nach den<br />
Errungenschaften der Sandinistischen<br />
Revolutionsregierung im Gesundheitssektor<br />
läßt sich das nicaraguanische Volk<br />
nicht entmutigen und kämpft weiterhin<br />
für eine Gesellschaft, in der Fragen der<br />
Gesundheit und eine gewisse Lebensqualität<br />
für alle Unterstützung finden.<br />
Maria Hamlin Zjniga, MPH, ist Mitbegründerin<br />
und Direktorin von CISAS, Centro de Informacion<br />
y Salud (Center for Information and Advisory Services<br />
in Public Health), Apartado Postal 3267,<br />
Managua, Nicaragua. Fax: 505 2 24098.<br />
Email: cisas@ibw.com.ni.<br />
Sie ist aktives Mitglied und Koordinator in Regionalen<br />
Komitees für Community Health in Zentralamerika<br />
und Mexiko. Außerdem ist sie verantwortlich<br />
für die weltweite Koordination von<br />
International People’s Health Council.<br />
NATIONAL STRATEGY<br />
Beauftragte für Frauengesundheit<br />
diskutieren in einer<br />
lutherischen Kirche.<br />
Bürger verlangen,<br />
daß sie wieder an der<br />
Gestaltung der<br />
Gesundheitspolitik<br />
beteiligt werden.<br />
11<br />
Foto; CISAS
Foto: Neil Cooper, Panos Pictures<br />
HOSPITAL CARE<br />
Mutter-Kind-Klinik für Arme<br />
in Calcutta, Indien.<br />
12<br />
HERAUSFORDERUNGEN<br />
FÜR DEN HEILENDEN DIENST<br />
Die Zahl<br />
der milderen Fälle<br />
von Fehlernährung ist<br />
praktisch gleich<br />
geblieben.<br />
Ich arbeite in<br />
einem Krankenhaus<br />
mit achtzig<br />
Betten, das im Rahmen<br />
eines Gemeinwesen-Programms<br />
rund 200.000 Menschen dient. Es ist mit<br />
Missionskrankenhäusern in anderen Teilen<br />
Indiens vergleichbar. Gleichzeitig<br />
gehöre ich zum Lehrkörper eines der<br />
größten Lehrkrankenhäuser Indiens.<br />
Dadurch lerne ich die neuesten technologischen<br />
Errungenschaften im medizinischen<br />
Bereich kennen. Sowohl Missions-<br />
als auch Lehrkrankenhäuser<br />
haben viele Krisensituationen zu bewältigen,<br />
die nicht nur mit der rapiden<br />
technologischen Entwicklung zu tun<br />
haben, sondern auch mit zunehmenden<br />
Kosten und der marktwirtschaftlichen<br />
Ausrichtung. Ich möchte das an einem<br />
Beispiel verdeutlichen. Die junge Shanthi<br />
brachte ihr Baby, Anu, in die vom<br />
Chad-Krankenhaus betreute Dorfklinik<br />
zu einer Auffrischungsimpfung. Shanthi<br />
ist stolz auf ihre kleine Tochter und<br />
brachte sie regelmäßig in die Klinik. Die<br />
Dr. Sara Bhattacharji ist Professor für<br />
Community Health am Christian Medical<br />
College in Vellore, Indien. Sie setzt sich<br />
hier mit den Auswirkungen der Globalisierung<br />
auf das Gesundheitssystem aus der<br />
Sicht einer Krankenhaus-Mitarbeiterin auseinander<br />
und fordert ein „umgestülptes<br />
Modell“, mit dem sie den gegenwärtigen<br />
Trends entgegenwirken will und einen<br />
positiveren Ansatz vorstellen möchte.<br />
Gewichtskurve im Vorsorgeheft des Kindes<br />
zeigt, daß das Gewicht in den ersten<br />
Lebensmonaten ständig zunahm. Als<br />
Anu ein halbes jahr alt war, wurde der<br />
Mutter gesagt, daß sie für die nächste<br />
Impfung wiederkommen solle, wenn<br />
Anu 18 Monate alt sei. Sie solle aber<br />
Wachstum und Gewichtszunahme des<br />
Kindes weiterhin durch die Klinik überwachen<br />
lassen.<br />
Shanthi mußte wieder arbeiten<br />
gehen, um Geld hinzuzuverdienen. Für<br />
Klinikbesuche hatte sie keine Zeit. Die<br />
Kleine war aktiv, konnte sitzen und fing<br />
an zu laufen. Außer daß sie sie stillte<br />
und ihr Haferbrei und Reis gab, hatte<br />
Shanti für ihr Kind auch eine Dose Babynahrung<br />
gekauft. Sie hatte im Haus<br />
ihres Vermieters die Werbung dafür im<br />
Fernsehen gesehen. Da die Babynahrung<br />
teuer war, gab sie Anu davon nur<br />
jeden Tag zwei Löffel voll.<br />
Beim nächsten Klinikbesuch teilten die<br />
Ärzte der Mutter mit, Anus Wachstum<br />
und Gewicht seien für ihr Alter unzureichend.<br />
Shanthi war überrascht und verwirrt.<br />
contact nº1/2000
Mangelernährung bei Kindern<br />
nimmt zu<br />
Shanthis Geschichte ist auf diesem<br />
Gebiet leider keine Ausnahmeerscheinung.<br />
Etwa die Hälfte der Kinder unter<br />
fünf Jahren sind mangelhaft ernährt.<br />
Während die gravierenden Formen von<br />
Unterernährung zurückgegangen sind,<br />
sind die milderen bzw. moderateren Fälle<br />
von Fehlernährung nach einer zwischenzeitlichen<br />
Verbesserung der Situation in<br />
den 70er und 80er Jahren praktisch<br />
gleich geblieben (Siehe Abb. l).<br />
Kinder unter sechs Monaten, die in der<br />
Regel gestillt werden, sind selten unterernährt.<br />
Diese Rate nimmt zwischen<br />
sechs und 18 Monaten zu (s. Abb. 2).<br />
Anfang der 70er Jahre kam es zu einer<br />
ungeheuren technologischen Entwikklung.<br />
Das hat zu einer Steigerung der Nahrungsmittelproduktion<br />
geführt. Mehr<br />
materielle Güter und auch Gesundheitseinrichtungen<br />
standen zur Verfügung.<br />
Besonders haben private Gesundheitsdienste<br />
und vor allem das Angebot an<br />
Arzneimitteln zugenommen.<br />
Aber Shanthi steht zusammen mit vielen<br />
anderen am Rande dieser Entwicklung.<br />
Die Globalisierung mit ihren<br />
„freien“ Märkten hat deren Los nicht<br />
verbessert. Während die Preise für Reis<br />
und Hülsenfrüchte um das Fünffache<br />
gestiegen sind, hat sich der Lohn für<br />
Shanthis Arbeit nur verdreifacht. Das<br />
öffentliche Verteilsystem, eine landesweite<br />
Einrichtung, das die untersten Einkommensschichten<br />
mit Reis, Weizen,<br />
Kerosin und anderen<br />
nötigen Dingen versorgt,<br />
bleibt weiterhin intakt.<br />
Dieses Programm wird<br />
derzeit von der Regierung<br />
finanziert. Nach den<br />
Erfordernissen des StrukturellenAnpassungsprogramms<br />
soll diese Subventionierung<br />
in Zukunft<br />
aber verringert werden.<br />
Andererseits ist Gesundheitsfürsorge<br />
teuer. Programme,<br />
die von der<br />
Regierung kostenlos angeboten<br />
werden, sind für<br />
viele gar nicht in Reichweite<br />
oder entsprechen<br />
nicht den Bedürfnissen<br />
der Betroffenen.<br />
contact nº1/2000<br />
Private kommerzielle Gesundheitsfürsorge<br />
Heute wird der Bereich der Gesundheitsfürsorge<br />
in Indien und in vielen<br />
anderen sich entwickelnden Ländern<br />
privatisiert und kommerzialisiert. Kirchliche<br />
Krankenhäuser, einst von Missionswerken<br />
zum Dienst an den Armen<br />
gegründet, passen sich dieser Entwickklung<br />
an. Um für die Armen sorgen zu<br />
können, müssen sie anderswo Quellen<br />
erschließen. Heute bekommen sie ihre<br />
Mittel dadurch, daß sie „Qualitätsmedizin“<br />
und die letzten Errungenschaften<br />
der Hochtechnologie verkaufen. Viele<br />
Krankenhäuser sehen sich gezwungen,<br />
teure Gerätschaften zu kaufen, um mit<br />
den privaten Einrichtungen schritthalten<br />
zu können. So wird das Bemühen,<br />
genug Geld zu verdienen, damit sich<br />
die Investitionen lohnen und die Geräte<br />
instandgehalten werden können, zur<br />
treibenden Kraft. Ärzte werden in die<br />
Rolle von Geschäftsleuten gedrängt. Das<br />
wirkt sich auf die Beziehungen der Ärzte<br />
zu den Patienten aus. Die Zielsetzung,<br />
die bei der Gründung der Einrichtungen<br />
einmal eine Rolle spielte, wird in<br />
Frage gestellt.<br />
Während viele Kirchen und christliche<br />
Gesundheitseinrichtungen finanziell gesehen<br />
kaum über die Runden kommen,<br />
sind andere so groß und reich und<br />
„erfolgreich“, daß ich mich zuweilen<br />
schon frage, ob Jesus sich darin wohlfühlen<br />
würde.<br />
Dabei ist nicht zu leugnen, daß die<br />
Zahl der Neureichen zunimmt und die<br />
Drei Jahrzehnte Fehlernährung<br />
bei Kindern unter fünf Jahren<br />
HOSPITAL CARE<br />
Es ist nicht zu<br />
leugnen, daß die Zahl<br />
der Neureichen<br />
zunimmt und die<br />
Mittelschicht größer<br />
wird. Die Zahl der<br />
Armen hat sich ebenfalls<br />
vergößert.<br />
Abb. 1<br />
13
HOSPITAL CARE<br />
Abb. 2<br />
14<br />
In Vellore<br />
kann die Infragestellung<br />
gegenwärtig<br />
gültiger Praktiken<br />
bedeuten, mit der<br />
Regierung und mit<br />
anderen auf dem<br />
Gesundheitsbereich<br />
zusammenzuarbeiten.<br />
Fehlernährung<br />
der Unter-Fünf-Jährigen 1984<br />
Mittelschicht größer wird; aber die<br />
Anzahl der Armen hat sich ebenfalls vergrößert.<br />
Unterernährung, allgemeine<br />
Infektionskrankheiten, Krankheiten der<br />
Atemwege sowie Durchfall sind weiterhin<br />
Problembereiche. Die Regierungen<br />
sind gezwungen, als Teil des Strukturellen<br />
Anpassungsprogramms ihre Ausgaben<br />
für Gesundheit, Bildung und andere<br />
soziale Dienste zu reduzieren. Die<br />
"Sicherheitsnetze", die es früher einmal<br />
gab, verschwinden immer mehr.<br />
Gibt es eine Alternative?<br />
Wenn man sich dies alles vor Augen<br />
führt - was können christliche Einrichtungen<br />
tun?<br />
Wie sollen die Kirchen damit umgehen?<br />
Stimmt da etwas nicht, wenn der<br />
medizinische Bereich zu einem gut funktionierendem<br />
Geschäft wird, bei dem<br />
die Reichen für Hochleistungsmedizin<br />
zur Kasse gebeten werden, um damit<br />
den Dienst an den Armen zu subventionieren?<br />
Neue technische Errungenschaften<br />
sollten denen zugute kommen, die<br />
sie brauchen. Aber leider ist es so, wenn<br />
Dinge erst einmal kommerzialisiert worden<br />
sind, wird dem Interesse des Stärkeren<br />
Rechnung getragen. Die Armen bleiben<br />
auf der Strecke.<br />
Während seiner kurzen Erdenzeit<br />
waren für Jesus Menschen wichtiger<br />
als Strukturen und Institutionen.<br />
Oft ging er gerade zu den Ärmsten,<br />
den Unerwünschten und zu denen, die<br />
am Rande der Gesellschaft ihr Dasein<br />
fristeten. Seine "Wirtschaftspolitik"<br />
besagte folgendes: "Wenn du zwei<br />
Mäntel hast, gib denen einen, die keinen<br />
haben." Er spezialisierte sich auf<br />
liebevolle Beziehungen. Was könnte das<br />
in unserer Zeit bedeuten? Bevor er seine<br />
Arbeit begann, nahm Jesus sich die Zeit,<br />
um nachzudenken und dann eine<br />
Strategie zu entwerfen. Die Versuchungen,<br />
denen er ausgesetzt war,<br />
geben uns Einblick in das Dilemma, dem<br />
auch er gegenüberstand. Das ist auch<br />
für uns heute noch wichtig. Jesus hat<br />
aus einer der Versuchungen ableiten<br />
bzw. deutlich machen können, daß der<br />
Mensch nicht von Brot allein lebt. Die<br />
Marktmechanismen heute scheinen nur<br />
eines zu kennen: der Sinn des Dasein<br />
besteht darin, immer mehr Geld und<br />
materiellen Besitz anzuhäufen.<br />
Ich glaube hingegen, daß wir als Kirche<br />
mitsamt ihren Einrichtungen zu<br />
einem Leben der Genügsamkeit berufen<br />
sind. Das bedeutet, sich nicht mehr als<br />
nötig anzueignen und den zweiten<br />
Mantel herzugeben. Das bedeutet, sich<br />
mit einem niedrigeren Lebensstandard<br />
zufrieden zu geben, freiwillig auf<br />
contact nº1/2000
Gehaltsanteile zu verzichten, mehr einheimische<br />
Produkte zu verzehren und<br />
auf importierte Waren zu verzichten.<br />
Wie das jeweils konkret aussehen<br />
kann, muß von Fall zu Fall vor Ort<br />
geklärt werden.<br />
Zweitens war Jesus Angriffen jeweils<br />
deswegen ausgesetzt, weil er immer<br />
wieder das Außergewöhnliche tat. Das<br />
überraschte Volk konnte die Handlungen<br />
Jesu nicht immer gleich nachvollziehen.<br />
Heute werden wir gezwungen zu<br />
glauben, daß es nur einen Weg vorwärts<br />
gibt: den durch Wachstum und Kapitalismus<br />
hell erleuchteten Pfad. Aus dieser<br />
Monokultur müssen wir ausbrechen<br />
und anfangen zusammenzuarbeiten.<br />
Wir müssen Netzwerke errichten,die<br />
lokale und internationale Grenzen<br />
sprengen. Wir müssen festhalten, daß<br />
Geld nicht das einzige uns zur Verfügung<br />
stehende „Pfund“ ist. Wir sollten<br />
die derzeit gültige Werteordnung auf<br />
den Kopf stellen und andere<br />
Ressourcen, die uns zur Verfügung stehen,<br />
ins Spiel bringen und miteinander<br />
teilen. Indem wir das wenige, das wir<br />
haben, Gott und dem Nächsten darbieten,<br />
haben wir alle genug.<br />
Für uns, die wir in Vellore arbeiten,<br />
kann die Infragestellung gegenwärtig<br />
gültiger Praktiken bedeuten, mit der<br />
Regierung und mit anderen, die sich in<br />
Sachen Gesundheitsfürsorge und<br />
anderswo engagieren, zusammenzuarbeiten,<br />
indem wir unsere Zeit, unser<br />
Fachwissen, unsere Erfahrung und unsere<br />
Liebe mit einbringen.<br />
Noch einmal: Für jeden Ort muß die<br />
jeweils passende Lösung gefunden werden.<br />
Schließlich stand Jesus vor einer Versuchung,<br />
derzufolge der Zweck die Mittel<br />
heiligt. Er hat einen Weg gewählt, auf<br />
dem er sowohl den Mitteln und dem<br />
Zweck gleichermaßen Gerechtigkeit<br />
widerfahren lassen konnte. Diese Vorgehensweise<br />
könnte bedeuten, daß wir so<br />
wie er „Nein“ sagen auf Kosten des<br />
schnellen Erfolgs. Es kann sein, daß wir,<br />
weil wir einen anderen Weg wählen,<br />
erst zwei Jahre später ans Ziel kommen;<br />
aber das scheint die Art und Weise zu<br />
sein, wie das bei Gott funktioniert.<br />
„Verkehrte“ Werte?<br />
Jesus ging den schmerzvollen Weg<br />
über das Kreuz ganz bewußt. Die Kirche<br />
und ihre Einrichtungen sind zu nichts<br />
contact nº1/2000<br />
Geringerem berufen. Wir haben der<br />
Welt ein alternatives Modell vor Augen<br />
zu führen, - eines, das den Wert des<br />
Menschen hervorhebt und nicht zuerst<br />
Systeme und Institutionen, - ein Modell,<br />
das jeden von uns auffordert, für den<br />
anderen da zu sein, - wo jeder nicht<br />
mehr nimmt, als er braucht. So wie das<br />
Manna frei und umsonst gegeben wurde,<br />
aber sofort verdarb, wo es gehortet<br />
wurde. Wir sollten dafür sorgen, daß<br />
Gemeinwesen entstehen, in denen die<br />
Menschen selbst für ihre Gesundheit<br />
sorgen können und nur dann, wenn sich<br />
die Notwendigkeit ergibt, durch motivierte<br />
Fachkräfte und technische Geräte<br />
unterstützt werden .Weiterhin riesige<br />
Strukturen zu errichten, die irgendwann<br />
doch nicht mehr zu beherrschen sind, ist<br />
sinnlos. Die Kirche und diejenigen unter<br />
uns, die Jesus nachfolgen, sind wie nie<br />
zuvor gerufen, nicht nur einfach Arzt,<br />
Krankenschwester, Ingenieur oder Putzfrau<br />
zu sein, sondern zum Bau des Reiches<br />
Gottes beizutragen. Für mich<br />
besteht das Reich Gottes in einem Prinzip,<br />
nicht in einem geographischen Territorium.<br />
Dessen Werte stehen auf dem<br />
Kopf:<br />
Erste werden Letzte sein, die Schwachen<br />
sind stark, die Verlorenen werden<br />
gefunden.<br />
Gottes Regeln und Gesetzmäßigkeiten<br />
treten in liebevollen Beziehungsgeflechten<br />
zutage. Dabei kann es sein, daß das<br />
ungeheure Potential für Wachstum<br />
nicht immer gleich deutlich wird. So wie<br />
die Umwandlung des Weizenkorns<br />
unseren Blicken verborgen ist, so ist es<br />
auch Gottes und nicht unsere Sache, das<br />
Reich Gottes in seinen Auswirkungen<br />
offenbar werden zu lassen. Aber von<br />
der Liebe dieses Gottes und seiner<br />
Königsherrschaft in Beschlag genommen,<br />
werden wir alles, was wir haben,<br />
drangeben können, um diese äußerst<br />
kostbare Perle zu besitzen.<br />
Wir sind heute dazu herausgefordert<br />
zu erkennen, was da vor sich geht.<br />
Dann müssen wir wie Jesus die verführerischen<br />
Angebote und Praktiken des<br />
Satans von uns weisen und uns tapfer<br />
und mutig für den Weg des Kreuzes entscheiden.<br />
Dr. Sara Bhattacharji, Professor für Community<br />
Health, Christian Medical College, Vellore<br />
832002, South India. Sie arbeitet ebenfalls am<br />
Chad Hospital, 632002 Tamil Nadu, India.<br />
Fax: 9141632268. Email: Abraham@cmc. ernet.in<br />
HOSPITAL CARE<br />
15
COMMUNITIY-BASED INITIATIVEN<br />
16<br />
DIE WIRTSCHAFTSPOLITISCHEN<br />
„KRÄFTE DES MARKTES“ UND IHRE<br />
BEDEUTUNG FÜR DIE ARMEN<br />
Eine Fischräucherei, eines<br />
der Projekte von CHASL,<br />
welches erfolgreich Einkommen<br />
sichert.<br />
Bei der Unterzeichnung der Alma-Ata-<br />
Deklaration im Jahr 1978 gingen die<br />
meisten Beteiligten davon aus, daß sich<br />
dadurch der medizinische Dienst für die<br />
Armen verbessern würde. Schließlich hatten<br />
sich die Regierungen durch ihre<br />
Unterschrift das Konzept von Primary<br />
Health Care (PHC) zu eigen gemacht.<br />
Bei konsequenter Umsetzung sollte dieses<br />
Konzept die bestmögliche Gesundheitsfürsorge<br />
für die breite Masse der<br />
Bevölkerung gewährleisten. In der Praxis<br />
wurden aber nur einige ausgewählte<br />
Komponenten des PHC-Konzepts eingeführt.<br />
Der wichtigste Aspekt, die Beteiligung<br />
des Gemeinwesen, wurde entweder<br />
völlig ignoriert oder kaum beachtet.<br />
Das Konzept von CBHC schließt PHC<br />
mit ein und zielt darauf, die jeweiligen<br />
Gemeinwesen mit einzubeziehen. Es hat<br />
sich eine ganzheitliche Verbesserung der<br />
Lage der Armen zum Ziel gesteckt. Die<br />
Bedeutung des Programms und sein<br />
Erfolg steht und fällt mit dem aktiven<br />
Engagement der Menschen, für die es<br />
konzipiert wurde. Die Menschen selbst<br />
stellen fest, was ihre größten Probleme<br />
sind, und suchen nach entsprechenden<br />
Marion Morgan ist geschäftsführende<br />
Direktorin der Church Health Association of<br />
Sierra Leone (CHASL) Sie stellt fest, daß der<br />
Erfolg christlicher Einrichtungen im Einsatz<br />
für die Armen mittels Community-Based<br />
Health Care (CBHC) durch die Globalisierung<br />
in Gefahr gerät. Sie glaubt jedoch,<br />
daß es einen weiterführenden Weg gibt,<br />
und zeigt auf, was Kirchen und andere<br />
Organisationen unternehmen sollten.<br />
Lösungsmöglichkeiten. Der Ansatz von<br />
CBHC wurde erst vor kurzem auch bei<br />
christlichen medizinischen Einrichtungen,<br />
die unter Armen arbeiten, populär. Die<br />
Auswirkungen waren großartig. CBHC<br />
wendet sich nicht nur den physischen,<br />
sondern genauso auch den geistlichen<br />
und sozialen Fragestellungen zu. Es stellt<br />
nicht nur die Grundversorgung mit den<br />
wichtigsten Medikamenten sicher, es<br />
ermutigt zugleich vorbeugende Maßnahmen<br />
und unterstützt Aktivitäten, die<br />
ein Gemeinwesen in die Lage versetzen,<br />
selbst Einkommen zu erzielen, um<br />
dadurch die Abhängigkeit von der Regierung<br />
und ausländischen Hilfsorganisationen<br />
zu verringern. CBHC verspricht, daß<br />
der medizinische Dienst für die Armen<br />
erreichbar und bezahlbar bleibt und vor<br />
allem auch ihren Bedürfnissen entspricht.<br />
Es ermutigt darüber hinaus Einzelne<br />
und Familien, sich in zunehmendem<br />
Maße an ihrer Gesundheitsvorsorge<br />
selbst zu beteiligen.<br />
Da ist es mehr als traurig, daß mit dem<br />
Auftauchen der Weltbank im Gesundheitssektor<br />
die Zukunft der christlichen<br />
Gesundheitseinrichtungen und die von<br />
contact nº1/2000
anderen, die ebenfalls im CBHC-Bereich<br />
engagiert sind, in Gefahr gerät.<br />
Der Abbau der staatlichen Gesundheitsdienste<br />
Mit Beginn der 80er Jahre haben Weltbank<br />
und IMF damit begonnen, die<br />
armen Schuldnerländer zu ermutigen,<br />
strukturelle Anpassungsprogramme<br />
(SAP) zu übernehmen. Ziel sollte sein, das<br />
wirtschaftliche Wachstum anzukurbeln,<br />
um die Auslandsschulden zurückzahlen<br />
zu können. Typischerweise forderte das<br />
SAP die Privatisierung der staatseigenen<br />
Organisationen. Dazu gehörten auch<br />
Krankenhäuser. Auch sollten keine Subventionen<br />
mehr gezahlt und die Ausgaben<br />
der Regierungen für Gesundheit und<br />
Bildung reduziert werden. Die Reformen<br />
im Gesundheitssektor haben eine Umorganisation<br />
der Gesundheitsdienste nötig<br />
werden lassen. Diese Umstrukturierungen<br />
haben allerdings die nachteiligen<br />
Auswirkungen und entgegengesetzen<br />
Auswirkungen für die Bevölkerung, vor<br />
allem für Leben und Wohlergehen der<br />
Armen, nicht in Betracht gezogen.<br />
Um mit dem Druck, die Schulden<br />
zurückzuzahlen, fertig zu werden, haben<br />
die Regierungen vieler sich entwickelnder<br />
Länder Maßnahmen ergriffen, die<br />
nicht dem Wohl der Armen zugutekommen.<br />
Zum Beispiel hat die Regierung von<br />
Sierra Leone versucht, Reformprogramme<br />
wie Privatisierung und Dezentralisierung<br />
umzusetzen, während sie gleichzeitig<br />
gegen Rebellen Krieg führte (1991-<br />
96).<br />
Die Privatisierung wurde auch deswegen<br />
immer attraktiver, weil vermehrte<br />
Ausgaben für Waffenkäufe die verfügbaren<br />
Gelder für den sozialen Sektor sehr<br />
einschränkten. Die Folge für die meisten<br />
Armen war katastrophal.<br />
Im Jahr 1996 waren nur noch wenige<br />
Krankenhäuser in Sierra Leone funktionsfähig,<br />
und ein bezahlbarer Gesundheitsdienst<br />
seitens der Regierung war praktisch<br />
verschwunden. Schuld daran waren<br />
fehlende finanzielle Mittel. Schuld war<br />
auch die Zerstörungswut der Rebellen<br />
und deren brutaler Umgang mit den im<br />
Gesundheitsdienst Tätigen. Viele Ärzte<br />
und Krankenschwestern sahen sich<br />
gezwungen, im Ausland auf "Nummer<br />
sicher" zu gehen. Über 30 Prozent der<br />
von der Regierung Beschäftigten standen<br />
vor dem Nichts, Mitarbeiter des Gesundheitsdienstes<br />
und Lehrer eingeschlossen.<br />
Für sie gab es weder andere Beschäfti-<br />
contact nº1/2000<br />
gungsmöglichkeiten, noch waren sie<br />
sozial abgesichert. Das Realeinkommen<br />
ging drastisch zurück, während die Preise<br />
explodierten und mit ihnen Armut und<br />
Not. Schätzungsweise zwei Drittel der<br />
Bevölkerung von 4,5 Millionen lebten in<br />
absoluter Armut. Von den Kindern unter<br />
fünf Jahren waren 25% unterernährt,<br />
und die Sterblichkeitsrate bei 1000<br />
Lebendgeburten lag bei 163.<br />
Seit dem Coup der Militärrebellen am<br />
25.Mai 1996 hat sich die Situation auf<br />
dem Gesundheitssektor in Sierra Leone<br />
noch verschlechtert. Es wurde von<br />
schwerwiegender Unterernährung berichtet<br />
und von Masern und Cholera<br />
unter den Armen. Am Ende des Jahres<br />
nahm Sierra Leone im UNDP Human<br />
Development Index den vorletzten Platz<br />
ein (173. von 174 Ländern). Trotz dieser<br />
niederschmetternden Daten auf der<br />
einen Seite wurde von Sierra Leone paradoxerweise<br />
berichtet, daß es „massive<br />
Fortschritte bei den makro-ökonomischen<br />
Daten“ gemacht habe.<br />
Dieses hier geschilderte Beispiel Sierra<br />
Leone zeigt, warum man sich in den<br />
internationalen Gremien, die für die<br />
Gesundheit verantwortlich sind, Gedanken<br />
machen und besorgt sein sollte.<br />
Wenn man sich die Entwicklungen und<br />
Zustände nur von außen betrachtet,<br />
kann man kaum einen<br />
objektiven Bericht erwarten.<br />
Deshalb erscheint<br />
es unwahrscheinlich,<br />
daß sich für<br />
die vielen Armen in<br />
der Welt der Zugang<br />
zu einer erschwinglichen<br />
medizinischen<br />
Grundversorgung verbessern<br />
wird. Das gilt<br />
vor dem allem für den<br />
afrikanischen Kontinent,<br />
der von AIDS<br />
heimgesucht wird,<br />
von massiver Arbeitslosigkeit,Analphabetentum,undemokratischen<br />
Regierungen<br />
und Korruption.<br />
Durch die derzeitige<br />
internationale Unterstützung<br />
der Privatisierung<br />
im Gesundheitsbereich<br />
und von profitorientierter<br />
kurati-<br />
COMMUNITIY-BASED INITIATIVEN<br />
Das Kind freut sich<br />
über Brot aus einem<br />
Brot-Backprojekt.<br />
17
COMMUNITIY-BASED INITIATIVEN<br />
18<br />
ver Medizin wird es dazu kommen, daß<br />
der vorbeugende Gesundheitsdienst an<br />
der Basis auf der Strecke bleibt. Wer<br />
glaubt, daß die Marktmechanismen dem<br />
Gesundheitsdienst zuträglicher sind als<br />
das, was die Regierungen bislang versucht<br />
haben, schafft die Voraussetzungen<br />
dafür, daß die Preise für Medikamente in<br />
die Höhe getrieben werden,und lockt<br />
Investoren an, deren Ziel der Profit und<br />
nicht der Dienst ist. Das ist die schlechteste<br />
aller Möglichkeiten, medizinische<br />
Dienste bereitzustellen. Jahrhundertelang<br />
waren die christlichen Gesundheitseinrichtungen<br />
bekannt für ihren Einsatz<br />
gerade für die Armen und dafür, daß<br />
ihre Arbeit nicht am Gewinn orientiert<br />
war. Jetzt kann es durchaus passieren,<br />
daß die kirchlichen Einrichtungen, die<br />
sich um das physische und psychische<br />
Wohlergehen der Bevölkerung gekümmert<br />
haben, von der Bildfläche verschwinden.<br />
Was bleibt zu tun?<br />
Um mit diesen Herausforderungen fertig<br />
zu werden, müssen die NGOs, die<br />
noch im CBHC-Bereich aktiv sind, folgendes<br />
tun:<br />
1. Sie müssen dafür eintreten, daß Entscheidungen<br />
in einem vernünftigen<br />
Maße von der Basis getroffen werden<br />
und nicht weitab in irgendwelchen zentralen<br />
Regierungsstellen.<br />
Wenn das Volk an der Basis mit einbezogen<br />
wird und die Chance bekommt, sich<br />
über seine Grundbedürfnisse Gedanken<br />
zu machen und über Lösungen nachzudenken,<br />
wird die Dezentralisierung der<br />
Gesundheitsfürsorge erfolgreich sein. Die<br />
Bemühungen verlaufen oft im Sand, weil<br />
die Regierungen zwar Zuständigkeiten,<br />
nicht aber wirkliche Verfügungsgewalt<br />
delegieren.<br />
2. Es sollte ein Überwachungssystem eingerichtet<br />
werden, das die Gesundheitsfürsorge<br />
weltweit kontrolliert, und zwar<br />
a.) das tatsächliche Engagement der<br />
Regierungen und anderer Organisationen,<br />
die im PHC- Bereich tätig sind.<br />
b.) die Auswirkungen der Globalisierung<br />
auf die Lebensqualität.<br />
3. Die Geber und Geberorganisationen<br />
sollten ermutigt werden, ihr Geld vorrangig<br />
den vom Volk initiierten CBHC-Programmen<br />
zur Verfügung zu stellen.<br />
4. Es sollte über die Schwierigkeiten zur<br />
Finanzierung solcher Programme im<br />
Gesundheitsdienst informiert werden.<br />
Das ist besonders für die NGOs wichtig,<br />
die in armen, ländlichen Gemeinwesen<br />
arbeiten, in denen niemand durch eine<br />
Krankenkasse oder ähnliches abgesichert<br />
ist.<br />
5. Traditionelle Medizin sollte erforscht<br />
und entwickelt werden, allem voran die<br />
Behandlungsmethoden, die sich bereits<br />
als erfolgreich erwiesen haben z.B. für<br />
Diabetes, Bluthochdruck und Malaria.<br />
6. Die Kirchen sollten ermutigt werden,<br />
viele der CBHC-Programme zu unterstützen<br />
im Unterschied zu den institutionalisierten<br />
Einrichtungen.<br />
7. Die Gemeinden vor Ort und andere<br />
sollten ermutigt werden, auf die Regierungen<br />
einzuwirken, gemeinsam im<br />
Gesundheitsdienst aktiv zu werden.<br />
Der abgebildete<br />
Kreislauf von<br />
„Armut - Hunger -<br />
Krankheit - fehlende<br />
Widerstandskraft“<br />
verdeutlicht im neu<br />
überarbeiteten<br />
DIFÄM-Heft<br />
„Menschenskinder“<br />
die ungerechte<br />
Gesundheitsversorgung.<br />
contact nº1/2000
Globalisierung ist einer der Schlüsselbegriffe unserer<br />
Zeit. Globalisierung ist das Produkt einer Welt,<br />
die durch physikalische und elektronische Verbindungen<br />
kleiner geworden ist, in der keine nationale oder<br />
lokale Wirtschaftsordnung angesichts der von außen<br />
einwirkenden Kräfte unabhängig ist. Das hat zur Folge,<br />
eine eigenständige politische, gesellschaftliche oder<br />
wirtschaftliche Theorie kann durch die jeweiligen<br />
Machthaber eines Staates kaum selbständig aufrecht<br />
erhalten werden. Das klingt wie die Beschreibung<br />
einer abstrakten Theorie, ist aber in seinen Auswirkungen<br />
nur zu real.<br />
Mache man sich doch einmal die Mühe,<br />
die Auswirkungen der Globalisierung,<br />
wie in den Artikeln dieses Heftes<br />
beschrieben, für ein Land wie<br />
Nicaragua, ein christliches Krankenhaus<br />
oder für ein Projekt<br />
des Basis-Gesundheitsdienstes<br />
aufzulisten. Überlegen Sie<br />
doch einmal einen Augenblick,<br />
wie sich die Globalisierung<br />
auf Ihre persönlichen<br />
Verhältnisse auswirkt.<br />
Um ihre Herrschaft in der<br />
damals bekannten Welt auszuweiten,<br />
war auch das, was die<br />
Römer taten, so etwas wie Globalisierung.<br />
Die "Pax Romana"<br />
(Römischer Friede) brachte für die<br />
Menschen, deren Länder sie besetzt<br />
hielten, ein neues, umfassendes Kommunikations-,<br />
Handels- und Verwaltungssystem<br />
mit sich. In genau diesem Umfeld konnte sich das<br />
Evangelium von Jesus Christus unmittelbar nach seinem<br />
Tod und seiner Auferstehung sehr schnell ausbreiten.<br />
Dieses System von Ausbeutung und Unterdrückung<br />
war zugleich in der Lage, die Frohe Botschaft zu transportieren.<br />
Der Abschnitt für unsere biblische Betrachtung folgt<br />
unmittelbar auf den Bericht von der Steinigung des Stephanus<br />
und den heftigen Bemühungen von Saulus, das<br />
Christentum zu zerstören.<br />
Lies Apg-8,4-13<br />
Anstatt den Glauben an Jesus auszulöschen, hat die<br />
Verfolgung zu dessen Ausbreitung beigetragen. In der<br />
Apostelgeschichte nehmen die bemerkenswerten<br />
Berichte über die Missionsreisen des Apostels Paulus<br />
nach seiner Bekehrung viel Raum ein. Unser Text zeigt,<br />
contact nº1/2000<br />
WELTUMPSANNENDE WERTE<br />
APOSTELGESCHICHTE 6,4-25<br />
BIBELSTUDIUM<br />
Die folgenden Überlegungen hat uns<br />
Rev. Simon Oxley, WCC Exekutiv-Sekretär für Bildung, zur Verfügung gestellt.<br />
daß es neben Philippus noch viele andere gab, die die<br />
Gute Nachricht verbreitet haben.<br />
Was berichtet uns dieser Abschnitt über die Worte<br />
und Taten des Philippus und darüber, wie sie sich auf<br />
die physischen, psychischen und geistigen Nöte der<br />
Menschen auswirkten?<br />
Lies Apg. 8,14-25<br />
Wir gestehen sicher zu, daß der Heilige Geist auch im<br />
heilenden und verkündigenden Dienst des Philippus<br />
wirksam gewesen ist. Doch die Ankunft von Petrus und<br />
Johannes ließ die Frage nach dem persönlichen<br />
Empfangen des Heiligen Geistes einzelner<br />
Menschen akut werden. Simon sah darin<br />
das Potential für ein gutes<br />
Geschäft, denn der Heilige Geist<br />
könne doch zu einer Sache werden,<br />
die man kaufen und verkaufen<br />
kann.<br />
Auch als jemand, der sich voller<br />
Begeisterung zum christlichen<br />
Glauben bekehrt hatte,<br />
schien Simon nichts Befremdliches<br />
darin zu sehen, sich die<br />
alles durchdringende Kraft der<br />
Liebe Gottes nutzbar zu<br />
machen, - bis er durch Petrus zur<br />
Rede gestellt wurde. Die<br />
Geschichte zeigt, daß sich nicht<br />
alle Christen so prinzipientreu wie<br />
Petrus verhalten haben.<br />
Warum war es wichtig, daß Petrus den<br />
kommerziellen Gelüsten jener Zeit widerstand?<br />
Viele Kritiker innerhalb und außerhalb der Kirche<br />
haben gesagt, das Christentum könne sehr stark mit<br />
jenen Kräften in eins gesetzt werden, die die Globalisierung<br />
zu verantworten hätten.<br />
Wo sollten wir dem widerstehen? Wo verspricht unser<br />
Widerstand Erfolg?<br />
Von Beginn an bis in die Gegenwart ging die Ausbreitung<br />
des christlichen Glaubens mit der Entwicklung<br />
der Kommunikationstechnik einher – vom Straßenbau<br />
der Römer angefangen bis hin zum Internet.<br />
So bleibt die Frage: Wie können wir potentiell tödliche<br />
Begleiterscheinungen und das, was die Globalisierung<br />
eigentlich ausmacht, so umgestalten, daß sich daraus<br />
Möglichkeiten ergeben, die zur Gesundheit und<br />
zum Wohlergehen aller Menschen beitragen?<br />
19
IMPRESSUM<br />
Das neu überarbeite Heft<br />
„Menschenskinder“ kann<br />
angefordert werden<br />
per Telefon (07071) 206-521<br />
per Fax (07071) 206-510<br />
per eMail<br />
difaem@cityinfonetz.de<br />
oder per Homepage<br />
http://diakonie-wuerttemberg.de<br />
/difaem/<br />
Wie der reiche Mann den<br />
Hunger erklärt: „Zu viele<br />
Menschen, zu wenig Land<br />
und zu wenig natürliche<br />
Reichtümer.“<br />
20<br />
MENSCHENSKINDER!<br />
„Das Recht auf Gesundheit“ präsentiert im neuen DIFÄM-Heft<br />
von Petra Kriegeskorte<br />
Das aktuelle DIOFÄM-Heft „Menschenskinder“<br />
für Kinder und Jugendliche<br />
und damit Unterrichtsmaterial<br />
für Religion oder die Konfirmandengruppe<br />
bietet auf über 60 Seiten<br />
einen facettenreichen Einblick in die<br />
Thematik „Menschenrechte und<br />
Gesundheit“.<br />
Wie der arme<br />
Mann den<br />
Hunger erklärt:<br />
„Ungerechte Verteilung<br />
von Macht,<br />
Land und Reichtümern.<br />
Wenig Menschen<br />
verügen über<br />
Macht und Reichtum,<br />
die große Menge ist<br />
macht- und mittellos.“<br />
„Wir müssen den Gürtel<br />
eben enger schnallen.“<br />
IMPRESSUM DER ENGLISCHEN AUSGABE<br />
Die abgebildeten Karrikaturen liefern<br />
sicherlich interessanten Gesprächsstoff<br />
zum Kapitel „Gesundheit ist nicht meine<br />
Sache!?“ im Heft „Menschenskinder“ auf<br />
der Seite 20.<br />
Die Themenschwerpunkte des DIFÄM –<br />
die Arzneimittelhilfe und AIDS – sind neu<br />
in das religionspädagogische Heft aufgenommen<br />
worden. Mit diesem Heft können<br />
Sie aufgrund detaillierter Diagramme,<br />
Geschichten, Fotos und auch Liedern<br />
einen Einstieg in „das Recht auf Gesundheit“<br />
wagen.<br />
contact is the health and community development magazine of the World Council<br />
of Churches. The publication deals with various aspects of the churches' and community's<br />
involvement in health, and seeks to report topical, innovative and courageous<br />
approaches to the promotion of health and healing. contact is published by a partnership<br />
of the World Council of Churches (WCC); Christian Medical Association of<br />
India (CMAI); German Institute for Medical Missions in Tübingen (DIFÄM), and Medical<br />
Coordination Secretariat of the Netherlands (MCS). It is published four times a<br />
year in English, French and Spanish. Present circulation is approximately 15,000. Articles<br />
may be freely reproduced, providing that acknowledgement is made to: contact ,<br />
the publication of the World Council of Churches. A complete list of back issues is<br />
published in the first annual issue of each language version.<br />
Editorial Committee: Rainward Bastian, Christoph Benn, Manoj Kurian, Cherian<br />
Thomas, Darlena David, Christina de Vries, Elizabeth Moran. Editor: Darlena David;<br />
Design: Gurmeet Singh; Mailing List: Susamma Mathew. Printed on woodfree paper<br />
by Impulsive Creations. Mailing list: Christian Medical Association of India, 2,A-3<br />
Local Shopping Centre, Janakpuri, New Delhi 110 058, India.<br />
Tel: 91 11 559 9991/2/3, 5521502. Fax: 91 11 5598150. E-mail: cd.cmai@vsnl.com<br />
contact is also available on the World Council of Churches' webside:<br />
http://www.wcc-coe.org<br />
The average cost of producing and mailing each copy of Contact is US $2.50, which<br />
totals US $10 for four issues. Readers who can afford it are strongly encouraged to<br />
subscribe to Contact to cover these costs.<br />
contact nº1/2000