Polypharmakotherapie, Akademie für - Hausärzteverband Bremen eV

POLYPHARMAKOTHERAPIE 

Ruben Bernau • Stefan Kreszis 

AKADEMIE FÜR HAUSÄRZTLICHE 

FORTBILDUNG BREMEN 

Polypharmakotherapie, Akademie für hausärztliche Fortbildung Bremen, 12.10.2011



Worum geht’s? 

„Bei 2 Medikamenten ist das Interaktions- 

Interaktionspotential 

6%, bei 5 Medikamenten 50% und 

bei 8 Medikamenten 100%. 

Cadieux, Postgrad Med 1989, 86: 179-86 



Worum geht’s? 

Laut WHO besteht eine 

Polypharmakotherapie bei Einnahme von 

5 oder mehr Medikamenten. 


FAHRPLAN 

Hintergrund/Problemerfassung 

Beispiele 

Kleingruppenarbeit 

Diskussion 

Lösungsansätze 


HINTERGRUND 

Fiss, T., et al., Frequency of inappropriate drugs in primary care – analysis of a sample 

of immobile patients who received periodic home visits. Age Ageing 40, Nr. 1 (2011) 

66-73. 

Chrischilles, E. A., et al., Inappropriate medication use as a risk factor for selfreported 

adverse drug effects in older adults. J Am Geriatr Soc 57, Nr. 6 (2009) 1000- 

1006. 

Boustani, M., et al., Impact and recognition of cognitive impairment among 

hospitalized elders. J Hosp Med 5, Nr. 2 (2010) 69-75. 

Fick, D. M., et al., Potentially inappropriate medication use in a Medicare managed 

care population: association with higher costs and utilization. J Managed Care Pharm 

7, Nr. 5 (2001) 407-413. 


HINTERGRUND 

Anwendung verschiedener Medikamentengruppen im Alter sind 

signifikant vergesellschaftet mit 

Stürzen 

Anstieg der Mortalität 

Verschlechterung kognitiver Eigenschaften 

Reduktion der Lebensqualität 

zusätzliche Kosten für das Gesundheitssystem 


HINTERGRUND 

Häufigkeit und Schweregrad von UAW nicht 

genau bekannt 

> keine verpflichtende Berichterstattung! 

Median der Nebenwirkungsrate: 

14,9 pro 1000 Personen/Monat 

Rate nimmt mit Alter und Anzahl der 

Medikamente zu! 

Thomsen LA, Winterstein AG, Sondergaard B, Haugbolle LS, Melander A. Systematic 

review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in 

ambulatory care. Ann Pharmacother 2007; 41: 1411–1426 


HINTERGRUND 

Es existieren nur wenige Studien, die 

Auswirkungen der Reduktion von 

Polypharmakotherapie auf klinisch relevante 

Endpunkte beziehen! 


HINTERGRUND 

1 von 2 kleineren Studien: 

Absetzen von durchschnittlich 2,8 Medikamenten pro 

Patient 

hochsignifikante absolute Risikoreduktion 

von 24% bezüglich Mortalität 

18% bezüglich Verlegung von Pflegeeinrichtung 

in stationäre Akuttherapie 

Garfinkel D, Zur-Gil S, Ben-Israel J. The war against polypharmacy: a new costeffective 

geriatric-palliative approach for improving drug therapy in disabled elderly 

people. Isr Med Assoc J 2007; 9: 430–434 


PK-Prozess Physiologische Veränderung PK-Veränderungen und 

therapeutische Auswirkung 

L: Liberation verringerte Produktion von Salzsäure verändertes Zerfalls- und Auflösungs 

verhalten von Peroralia => 

Bioverfügbarkeit sinkt 

Bioverfügbarkeit sinkt 

A: Absorption verringerte Produktion von Salzsäure, 

Reduktion der Magen-Darm-Motilität 

Langsamere Absorption 

D: Distribution Veränderung der Körper-zusammensetzung: 

Abnahme des Körper-wasseranteils und 

Zunahme des Körper-fettanteils; nachlassende 

Albumin produktion der Leber 

Verlängerte HWZ, 

erhöhte Gefahr von UAW 

M: Metabolismus reduziertes Herzminuten-volumen: verminderte 

Leber durchblutung; verminderte Wirksamkeit 

der mikrosomalen Leberenzyme 

Akkumulation hepatisch 

eliminierter Arzneistoffe 

E: Exkretion fortschreitende Einschränkung der 

Nierenfunktion; verminderte Herzleistung; 

dadurch Minder durchblutung der Niere; 

Akkumulation Reduktion von Anzahl renal und Größe der Nephrone 

eliminierter Arzneistoffe 

Wirkstoffe 

säurelabile Substanzen: 

L-Dopa, Pankreas-enzyme, Penicilline 

langsamere Absorption, Reduktion verringerte Bioverfügbarkeit: Eisen; 

aktiver Transport-prozesse, Ausmaß der Vitamin B12; Calcium erhöhte 

Absorption annähernd unverändert Bioverfügbarkeit: Propranolol, Nifedipin 

Akkumulation von lipophilen 

Arzneistoffen: (oft) verlängerte 

Halbwertszeit und erhöhte Gefahr von 

UAW, evtl. verzögerter Wirkeintritt 

Reduktion der hepatischen 

Metabolisierung bei »high extraction 

drugs«; v. a. Phase-I-Reaktionen sind 

reduziert; Akkumulation hepatisch 

eliminierter Arzneistoffe: erhöhte Gefahr 

für UAW 

Akkumulation renal eliminierter 

Arzneistoffe: erhöhte Gefahr für UAW 

Polypharmakotherapie, Akademie für hausärztliche Fortbildung Bremen, 12.10.2011 

Diazepam, Theophyllin, Propranolol, 

Opioide, Cumarine, Valproinsäure, 

Lithium, Digoxin 

Propranolol, Nifedipin, Benzodiazepine 

(Diazepam, Flurazepam, Bromazepam) 

Aminoglykoside, Cefotaxim, Cefuroxim, 

Ofloxacin, Aciclovir, Digoxin, Morphin

HINTERGRUND 

Achtung! 

Nicht nur zu viele Medikamente, sondern auch zu wenig oder 

unpassende Medikation! 

Unterbehandlung (under-use) oder 

Fehlbehandlung (inappropriate medication) 

Indikation für Medikament ist gegeben 

Kontraindikation fehlt 

Medikament dennoch nicht verabreicht 


UNTERVERSORGUNG 

- 150 ambulante geriatrische Patienten 

- Mittleres Alter 79,6 Jahre 

- mittlere Zahl der Medikamente: 6/d 

- anhand der Krankenakte wurde von drei unabhängigen Reviewern 

untersucht, ob Patienten für empfohlene Therapie in Frage kommen + ob 

Therapie angewandt wurde 

Ergebnisse: 

- bei 20-60% der Patienten prinzipiell empfohlene Therapie nicht 

angewendet 

- 43% der Patienten MIT Polypharmakotherapie unterbehandelt! 

- OHNE Polypharmakotherapie nur 13,5%! 


Kuijpers, M.A., et al. (OLDY = OLd people 

Drugs & dYsregulations): Br. J. 

Clin.Pharmacol. 2008, 65, 130

Bedeutet: je mehr Medikamente, desto höher die 

Unterversorgung! 

Anwendung der Leitlinien ist bei Multimorbidität 

problematisch! 


UNTERVERSORGUNG 

Weitere Studie: 

Quote der Unterbehandlung von 64 % ! 

Anzahl inadäquat eingesetzter Medikamente steigt linear mit 

Anzahl der eingenommenen Medikamente ! 


Steinmann MA, Landefeld SC, Rosenthal 

GE, Berthental D, Sen S, Kaboli PJ. 

Polypharmacy and Prescribing Quality in 

Older People. J Am Geriatric Soc. 

2006;54(10):1516–23.

HINTERGRUND 

Es existieren kaum Daten über das Problembewusstsein von 

Hausärzten hinsichtlich Polypharmakotherapie 

- mit welchen Methoden werden Medikamentenlisten 

überprüft? 

- Benutzen von Instrumenten, die Polypharmakotherapie 

vermeiden 


Fulton MM, Riley Allen E. Polypharmacy in 

the elderly: A literature review. 

J Am Acad Nurse Practicioners. 

2005;17(4):123–32.


FALLBEISPIELE 

Verschiedene Fälle aus dem Praxisalltag… 


FALL 1 

Medikament Morgens 

Berlinsulin H Norm 3ml Pen 5x3ML ILO 40 

N1 

mittags 

40 

abends 

40 

nachts 

Simvastatin SANDOZ 40mg 50ST FTA 

N2 

1 

Betahistin AL 6 Aliud Pharma 100ST 

TAB N3 

1 1 

Corangin 60mg Retardtabl Mibe 98ST 

RET N3 

Ramipril SANDOZ 5mg Tabl 100ST 

TAB N3 

Metoprolol Nok SANDOZ 95mg 100ST 

RET N3 

1 1 

Omeprazol 20mg 1A Pharma 100ST 

1 

KMR N3 

Hct - CT 25mg 50ST TAB N2 1 

Ass SANDOZ 100mg 100ST TAB N3 1 

Furosemid 40 1A Pharma 50ST TAB 

N2 

Velmetia 50mg/1000mg Berlin Chemie 

196ST FTA N3 

Berlinsulin H Basal 3ml Pe 5x3ML SUS 

N1 


1 

1 

1 1 

1 

40

FALL 2 

Medikament Morgens mittags abends nachts 

Foster 100/6µg 120 Huebe Chiesi 

1ST DOS N2 

Piretanid SANDOZ 6mg Tabl 100ST 

TAB N3 

Metformin HEXAL 1000mg 120ST 

FTA N2 

Losartan Comp Abz 100/12.5 98ST 

FTA N3 

Veramex 120mg Filmtabl Winthrop 

Arzne 100ST FTA N3 

Simvastatin 1A Pharma 20mg 

100ST FTA N3 

Ass Actavis 100mg Tabl 100ST TAB 

N3 

Salbutamol 1A Pharma 0.1mg 2ST 

DOS N2 

Lorazepam dura 2.5mg Tabl Mylan 

dura 50ST TAB N3 

Bisoprolol Abz 5mg 100ST TAB N3 ½ 

2 2 

1 

½ ½ 


1 

½ ½ 

½ 

1 

1 Hub bei Bedarf 

bei Bedarf ½

FALL 3 

Medikament Morgens mittags abends nachts 

Isoket Retard 60mg Rek UCB 98ST 

REK N3 

Amlodipin 1A Pharma 5mg N 100ST 

TAB N3 

1 1 

Ass 100 1A Pharma Tah 100ST TAB N3 1 

Bisoprolol 5 1A Pharma 100ST FTA N3 1 

Citalopram 1A Pharma 20mg 100ST FTA 

N3 

Digimerck Minor 0.07 100ST TAB N3 1 

Metformin 500-1A Pharma 180ST FTA 

N3 

Moxonidin 1A Pharma 0.2mg 100ST FTA 

N3 

Ramipril 1A Pharma 5 mg 100ST TAB 

N3 

Simvastatin 1A Pharma 20mg 100ST 

FTA N3 

Spironolacton 50mg Aaa Pha 100ST 

TAB N3 

Torasemid 1 A Pharma 10 mg 1A 

Pharma 100ST TAB N3 

Zopiclon Abz 7.5mg Filmtab 20ST FTA 

N2 


1 

1 

1 1 1 

1 1 

1/2 1/2 

1 

1 

1 

1

FALL 4 

Medikament morgens mittags abends nachts 

Doxepin SANDOZ 50mg 100ST 

KAP N3 

1 

L Thyroxin 100 Henning Sanofi 

Aventis 50ST TAB N2 

Mcp Abz 5 mg/ml Tropfen 30ML 

TRO N1 

Meto-Succinat Sandoz47.5mg 

100ST RET N3 

Molsidomin STADA 8mg 98ST RET 

N3 

Pantoprazol 1A Pharma 20mg 28ST 

TMR N1 

1/2 

bei Bedarf 

½ 

½ ½ 

Salbutamol 1A Pharma 0.1mg 1ST 

DOS N1 

1 1 

Simvastatin Abz 40mg Filmt 100ST 

FTA N3 

Viani 50µg/250µg Diskus 

Glaxosmith 60ST IHP N1 

Ass 100 1A Pharma Tah 100ST TAB 

N3 

Hct beta 25 100ST TAB N3 1 

Gingium Intens 120 HEXAL 60ST 

FTA N2 


1 

1/2 

1 1 

1 

1

LÖSUNGSANSÄTZE 

Vorweg: 

Einen Goldstandard gibt es (noch) nicht!! 

Verschiedene Hilfen liegen vor, allerdings kein hinreichend 

erprobter und evidenzbasierter Königsweg! 



Medikamentenreview 

Was nimmt mein Patient/meine Patientin tatsächlich 

ein? 

Achtung: 

72 % Wiederholungsrezepte ohne Review in den letzten 15 Monaten! 

Zermansky 1996 

In 53% der Fälle kennt der Hausarzt mind. 1 Medikament nicht! 

Gilchrist 1987 



Arzneimittelreduktion 

Warum kann eine Reduktion der eingesetzten 

Arzneimittel sinnvoll sein? 



Therapieziele im Alter: 

Erhalt von - Mobilität 

- (soziale) Kommunikation 

- Nahrungsaufnahme/ - ausscheidung 

- Schmerzfreiheit 

- Schlaf und Vigilanz 




Instrumente zur Vermeidung von Polypharmakotherapie: 

- Beer´s Kriterien 

- PRISCUS-Liste 

- Medication Appropriateness Index (MAI) 

- Good-Palliative-Geriatric-Practice-(GPGP)-Algorithmus 



Beer´s Kriterien 

Eine Gruppe um Mark Beers von der Universität Georgia hat 1991 eine Liste erstellt, in der 

Medikamente genannt werden, die speziell bei älteren Menschen verstärkt zu unerwünschten 

Arzneimittelwirkungen (UAW) führen oder unwirksam sind oder für die es Alternativpräparate 

gibt, die weniger UAW haben (1). Die Verschreibung von Medikamenten aus der 2003 

überarbeiteten sog. Beers-Liste (2) ist nach Ansicht dieser Gruppe bei älteren Menschen (> 65 

Jahre) unangemessen und führt häufig zu Krankenhausaufenthalten oder gar zu Todesfällen.Die 

Methodik zur Erstellung der Beers-Liste war wie folgt: Nach einer Literatursichtung (Medline) 

wurden die berichteten UAW bei älteren Patienten aufgelistet und in einen Fragebogen 

übernommen. Dieser Fragebogen wurde an 15 Experten verschickt (Klinische Pharmakologen, 

Geriater, Psychiater). Nach deren Kommentierung wurden zur weiteren Präzisierung der 

Wichtigkeit weitere Fragebögen entwickelt und erneut zwischen den Experten zirkuliert. In einer 

gemeinsamen Konferenz entstand schließlich die Liste, einschließlich einer Bewertung der 

genannten Substanzen/Substanzgruppe (starke oder geringe Ablehnung durch die Experten). 

Liste mit 30 Medikamenten die bei Alters- und 

Pflegeheimbewohnern unabhängig von der Diagnose und bereits 

eingesetzten Medikamenten vermieden werden sollten. 

In Deutschland nur sehr begrenzt einsetzbar, da ein Großteil der 

Präparate nicht zugelassen oder gebräuchlich sind. 




Instrumente zur Vermeidung von Polypharmakotherapie: 

-Beer´s Kriterien 

- PRISCUS-Liste 

- Medication Appropriateness Index (MAI) 

- Good-Palliative-Geriatric-Practice-(GPGP)-Algorithmus 





Auswahl von 

Arzneistoffen, die laut 

PRISCUS-Kriterien im 

Alter ungeeignet sind ; 

therapeutische 

Alternativen basieren 

auf Expertenmeinung 

und sind teilweise 

nicht durch die 

jeweiligen 

Zulassungen 

abgedeckt 

Arzneistoffklasse, Arzneistoffe Mögliche Komplikation Therapeutische Alternativen 

NSAID: 

Indometacin, Acemetacin, Ketoprofen, 

Piroxicam, Phenylbutazon, Etoricoxib 

Antiarrhytmika: 

Chinidin, Flecainid, Sotalol 

Antibiotika: 

Nitrofurantoin 

erhöhtes Risiko für gastro-intestinale 

Blutungen 

erhöhte Rate von ZNS-UAW: Agitation, 

Depression, Halluzination 

vor allem bei Langzeitgebrauch 

problematisch (> 5 d) 

Antikoagulanzien: 

möglicherweise ungünstiges Risiko- 

Ticlopidin, Prasugrel (Patienten über 75 Nutzen-Verhältnis 

Jahre) 

Antidepressiva: 

anticholinerge UAW, Gefahr eines 

Amitriptylin, Doxepin, Imipramin, Delirs 

Clomipramin, Maprotilin, Trimipramin, 

Fluoxetin, Tranylcypromin 

Antihypertensiva: 

Doxazosin, Prazosin, Terazosin, 

Methyldopa, unretardiertes Nifedipin 

Neuroleptika: 

Thioridazin, Fluphenazin, 

Levomepromazin, Perphenazin, 

Haloperidol (über 2 mg); Olanzapin 

(über 10 mg; über 75 Jahre); Clozapin 

Laxanzien: 

dickflüssiges Paraffin 

Muskelrelaxanzien: 

Baclofen, Tetrazepam 

Sedativa/Hypnotika: 

lang wirksame Benzodiazepine: 

Chlordiazepoxid, Diazepam, 

Flurazepam, Dikaliumclorazepat, 

Bromazepam, Prazepam, Clobazam, 

Nitrazepam, Flunitrazepam, 

Medazepam 

Antihistaminika: Doxylamin, 

Diphenhydramin 


Paracetamol, niedrig potente Opioide 

(Tramadol, Codein); falls AM doch 

angewendet werden soll: Komedikation 

mit Protonen-Pumpen-Inhibitoren 

Betablocker, Amiodaron 

andere Antibiotika gemäß 

Antibiogramm: Cephalosporine, 

Cotrimoxazol 

niedrig dosierte ASS, Clopidogrel 

SSRI (Citalopram, Sertralin), 

Mirtazapin 

erhöhtes Risiko für UAW andere Antihypertensiva: ACE- 

Hemmer, Diuretika, Betablocker 

anticholinerge UAW, andere UAW wie atypische Neuroleptika, Melperon, 

Dyskinesien, erhöhte Mortalität, zerebro Pipamperon 

vaskuläre Ereignisse 

Lipid-Pneumonie Macrogol, Lactulose 

erhöhte Sturzneigung, Benommenheit Tolperison, Tizanidin 

erhöhte Sturzneigung, Benommenheit kurz oder kürzer wirksame 

Benzodiazepine: Lorazepam (≤ 2 

mg/d), Lormetazepam (≤ 0,5 mg/d), 

Brotizolam (≤ 0,125 mg/d), Zolpidem (≤ 

5 mg/d), Zopiclon (≤ 3,75 mg/d), 

Zaleplon (≤ 5 mg/d); Opipramol 

sedierende Antidepressiva, zum 

Beispiel Mirtazapin 

niederpotente Neuroleptika, zum 

Beispiel Melperon, Pipamperon; 

Baldrian

Erkrankungen und 

Wirkstoffe, die laut 

PRISCUS nicht 

miteinander 

kombiniert werden 

sollten (Auswahl) 

Diagnose Wirkstoff 

Demenz, kognitive 

Einschränkungen 

Hypertonie Ephedrin 


Alprazolam, Amitriptylin, 

Bromazepam, Chlorphenamin, 

Clemastin, Clomipramin, 

Clozapin, Diazepam, 

Dimenhydrinat, Dimetinden, 

Diphenhydramin, Doxepin, 

Doxylamin, Flunitrazepam, 

Fluoxetin, Flurazepam, 

Haloperidol, Levomepromazin, 

Medazepam, Nitrazepam, 

Oxazepam, Oxybutynin, 

Solifenacin, Tolterodin, 

Trimipramin, Triprolidin, Zolpidem 

(über 5 mg/d), Zopiclon (über 

3,75 mg) 

Magengeschwür Acetylsalicylsäure 

Epilepsie Clozapin 

Stressinkontinenz Doxazosin, Imipramin, Doxepin, 

Amitriptylin, Flurazepam, 

Diazepam 

Durchschlafstörungen Theophyllin 

Morbus Parkinson Metoclopramid, Haloperidol, 

Clozapin

Therapeutische 

Alternativen für die 

Behandlung 

psychiatrischer 

Erkrankungen im 

Alter; therapeutische 

Alternativen basieren 

auf Expertenmeinung 

und sind zum Teil 

nicht durch die 

jeweiligen 

Zulassungen 

abgedeckt. 

Erkrankung Therapeutische 

Alternative 

Demenz Donepezil, Galantamin 

(nur Retard-Arzneiform), 

Memantin (nur Add-on) 

Depression Citalopram, Escitalopram, 

Duloxetin, Bupropion 

Morbus Parkinson Entacapon, Ropinirol, L- 

Dopa plus Carbidopa 

Psychosen Risperidon, Haloperidol 

(nur akut) 


MEDICATION APPROPRIATENESS 

INDEX (MAI) 

Medication Appropriateness Index MAI – zehn Fragen 

1 Gibt es eine klare Indikation? 

2 Ist die Wirksamkeit gegeben? Überwiegt der Nutzen das Risiko? 

3 Ist die Dosierung korrekt? 

4 Sind die Einnahmevorschriften korrekt? 

5 Interagiert das Medikament mit anderen? 

6 Interagiert das Medikament mit vorhandenen Krankheiten? 

7 Gibt es für das Medikament spezielle Anwendungsvorschriften? 

8 Gibt es Doppelverschreibungen (gleiche Medikamente oder 

Medikamente, die dem gleichen Zweck dienen)? 

9 Ist die Behandlungsdauer adäquat? 

10 Gibt es kostengünstigere Alternativen? 


GOOD-PALLIATIVE-GERIATRIC- 

PRACTICE-(GPGP)-ALGORITHMUS 

Diskutieren Sie mit Patient bzw. Bezugsperson folgende Punkte 

1 Gibt es Evidenz, das Medikament für die gegebene Indikation in der 

aktuellen Dosis bei dieser Altersgruppe und bei diesem Behinderungsgrad 

einzusetzen, und der Benefit überwiegt alle potentiellen, bekannten 

Nebenwirkungen? 

Ja: Medikament in unveränderter Dosis weiter 

Nein oder unsicher: weiter zu 2 

2 Ist die Indikation für das Medikament valide und relevant in der Altersgruppe 

und dem Behinderungsgrad dieses Patienten? 

Nein: Medikament stopp 

Ja: weiter zu 3 

3 Überwiegen die potentiellen, bekannten Nebenwirkungen des Medikaments 

den potentiellen Nutzen bei alten, behinderten Patienten? 

Ja: Medikament stopp 

Nein: weiter zu 4 


GOOD-PALLIATIVE-GERIATRIC- 

PRACTICE-(GPGP)-ALGORITHMUS 

4 Bestehen unerwünschte Symptome oder Zeichen, die mit dem 

Medikament assoziiert sein könnten? 

Ja: Zu einem anderen Medikament wechseln 


5 Existiert ein anderes Medikament, das dem zur Diskussion stehenden 

Medikament überlegen sein könnte? 

Ja: zu einem anderen Medikament wechseln 


6 Kann die Dosis ohne signifikantes Risiko reduziert werden? 

Ja: Dosis reduzieren 

Nein: Medikament in unveränderter Dosis weiter 


WAS GIBT ES NOCH? 

-Arzneitelegramm 

-Doctor´s aid 

-Fachinfo.de 





Zehn Empfehlungen zur Durchführung einer 

rationalen Arzneimitteltherapie (nach Kochen 1998) 

1. Definieren Sie das Problem des Patienten 

2. Definieren Sie das Behandlungsziel 

3. Überlegen Sie sämtliche therapeutische 

Optionen 

4. Prüfen Sie, ob Patient einer Risikogruppe 

angehört 

5. Prüfen Sie, ob Patient Risikomedikamente 

einnimmt 

6. Wählen Sie eine (Arznei-)Therapie aus 

7. Diskutieren Sie die Behandlung mit dem 

Patienten 

8. Schreiben Sie ein Rezept 

9. Vereinbaren Sie einen neuen Termin 

10. Überwachen (und beenden) Sie die Therapie 


PRAKTISCHE TIPPS 

Rezepte nicht nur unterschreiben, sondern prüfen 

Medikamentenpläne drucken 

aktualisieren 

Patienten mitgeben 

Risikosubstanzen meiden 

engmaschige Kontrollen (UAW, Labor, Compliance) 

Nutzen-Risiko-Abwägung Indikation prüfen 

keine Untertherapie! 

„Mut zur Lücke“ Prioritäten setzen! 

Qualität vor Quantität auch mal was absetzen 

Hilfsmittel nutzen PRISCUS-Liste 

Arzneitelegramm … 

 


VIELEN DANK! 

Für Fragen, Rückmeldungen oder Handouts: 

rubenbernau@web.de stefan@kreszis.de

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