Anästhesie-Fragebogen TKB - tagesklinik-bern.ch Tagesklinik
Anästhesie-Fragebogen TKB - tagesklinik-bern.ch Tagesklinik Anästhesie-Fragebogen TKB - tagesklinik-bern.ch Tagesklinik
Wird von der Anästhesistin vor der Operation/Anästhesie ausgefüllt Anlässlich des Patientengesprächs wurden folgende Punkte speziell besprochen und das Einverständnis dafür eingeholt: Zusätzliche Risikofaktoren: Spezielle Risiken der Anästhesie: Geplantes Anästhesieverfahren: Datum: ……………….…….. Unterschrift des Anästhesiearztes: ………………………….. Der Patient erklärt sich mit der besprochenen Anästhesieform einverstanden. Er bestätigt, die nötigen Informationen über die Wirkungen und Nebenwirkungen erhalten zu haben. Er verpflichtet sich, die Vorsichtsmassnahmen gemäss Anästhesieaufklärungsblatt zu befolgen. Der Patient nimmt zur Kenntnis und ist einverstanden, dass er im direkten Vertragsverhältnis zum behandelnden Anästhesiearzt steht. Die Tagesklinik Bern GmbH steht mit dem Patienten bezüglich ärztlichen Leistungen nicht in einem Vertragsverhältnis. Die Schadensdeckung besteht ausschliesslich über den behandelnden Anästhesiearzt, wobei sich die Schadensdeckung nach der Police richtet. Datum……………………… Unterschrift des Patienten…………………………………………. Bitte senden an: Tagesklinik Bern GmbH Dr. med. L. Amstein, Leiterin Anästhesie Neuengass Passage 2 3011 Bern Fax: 031 312 83 84 info@tagesklinik-bern.ch Ärzteteam Anästhesie Neuengass-Passage 2 Verantwortliche Leiterin: 3011 Bern Dr. med. L. Amstein Tel:031 312 83 83 Fax: 031 312 83 84 info@tagesklinik-bern.ch Anästhesie-Fragebogen Damit bei Ihnen die Anästhesie erfolgreich und ohne unliebsame Komplikationen verlaufen kann, sind wir auf Ihre Mitarbeit angewiesen. Bitte füllen Sie den Fragebogen genau aus und senden Sie ihn an uns zurück. Falls Sie Unsicherheiten beim Ausfüllen des Fragebogens haben, wenden Sie sich ohne Bedenken an uns. Halten Sie sich bitte im Interesse Ihrer eigenen Sicherheit an die Instruktionen des Anästhesie-Informationsblattes. Name: ....................................... Vorname:........................................ Geb. Datum: ........... Körpergrösse: .............. cm Körpergewicht: ............ kg Name des operierenden Arztes: Dr. .................................................. Geplante Operation: .................................................................................. Operationsdatum: ..................................... Wurden Sie schon einmal operiert? nein ja Operation: Jahr Art der Narkose Allgemeinnarkose ......................................... ........... Teilnarkose Allgemeinnarkose ......................................... ........... Teilnarkose Allgemeinnarkose ......................................... ........... Teilnarkose Allgemeinnarkose ......................................... ........... Teilnarkose Sind bei Ihnen oder Ihren Blutsverwandten anlässlich einer Anästhesie Probleme aufgetreten? nein ja Welche: ………………………………………………………………………………………………………………..
- Seite 2: Waren oder sind Sie an folgenden Or
Wird von der Anästhesistin vor der Operation/<strong>Anästhesie</strong> ausgefüllt<br />
Anlässli<strong>ch</strong> des Patientengesprä<strong>ch</strong>s wurden folgende Punkte speziell bespro<strong>ch</strong>en<br />
und das Einverständnis dafür eingeholt:<br />
Zusätzli<strong>ch</strong>e Risikofaktoren:<br />
Spezielle Risiken der <strong>Anästhesie</strong>:<br />
Geplantes <strong>Anästhesie</strong>verfahren:<br />
Datum: ……………….…….. Unters<strong>ch</strong>rift des <strong>Anästhesie</strong>arztes: …………………………..<br />
Der Patient erklärt si<strong>ch</strong> mit der bespro<strong>ch</strong>enen <strong>Anästhesie</strong>form einverstanden. Er<br />
bestätigt, die nötigen Informationen über die Wirkungen und Nebenwirkungen<br />
erhalten zu haben. Er verpfli<strong>ch</strong>tet si<strong>ch</strong>, die Vorsi<strong>ch</strong>tsmassnahmen gemäss<br />
<strong>Anästhesie</strong>aufklärungsblatt zu befolgen.<br />
Der Patient nimmt zur Kenntnis und ist einverstanden, dass er im direkten<br />
Vertragsverhältnis zum behandelnden <strong>Anästhesie</strong>arzt steht. Die <strong>Tagesklinik</strong> Bern<br />
GmbH steht mit dem Patienten bezügli<strong>ch</strong> ärztli<strong>ch</strong>en Leistungen ni<strong>ch</strong>t in einem<br />
Vertragsverhältnis. Die S<strong>ch</strong>adensdeckung besteht auss<strong>ch</strong>liessli<strong>ch</strong> über den<br />
behandelnden <strong>Anästhesie</strong>arzt, wobei si<strong>ch</strong> die S<strong>ch</strong>adensdeckung na<strong>ch</strong> der Police<br />
ri<strong>ch</strong>tet.<br />
Datum……………………… Unters<strong>ch</strong>rift des Patienten………………………………………….<br />
Bitte senden an:<br />
<strong>Tagesklinik</strong> Bern GmbH<br />
Dr. med. L. Amstein, Leiterin <strong>Anästhesie</strong><br />
Neuengass Passage 2<br />
3011 Bern<br />
Fax: 031 312 83 84<br />
info@<strong>tagesklinik</strong>-<strong>bern</strong>.<strong>ch</strong><br />
Ärzteteam <strong>Anästhesie</strong><br />
Neuengass-Passage 2 Verantwortli<strong>ch</strong>e Leiterin:<br />
3011 Bern Dr. med. L. Amstein<br />
Tel:031 312 83 83<br />
Fax: 031 312 83 84<br />
info@<strong>tagesklinik</strong>-<strong>bern</strong>.<strong>ch</strong><br />
<strong>Anästhesie</strong>-<strong>Fragebogen</strong><br />
Damit bei Ihnen die <strong>Anästhesie</strong> erfolgrei<strong>ch</strong> und ohne unliebsame Komplikationen<br />
verlaufen kann, sind wir auf Ihre Mitarbeit angewiesen. Bitte füllen Sie den<br />
<strong>Fragebogen</strong> genau aus und senden Sie ihn an uns zurück. Falls Sie<br />
Unsi<strong>ch</strong>erheiten beim Ausfüllen des <strong>Fragebogen</strong>s haben, wenden Sie si<strong>ch</strong> ohne<br />
Bedenken an uns.<br />
Halten Sie si<strong>ch</strong> bitte im Interesse Ihrer eigenen Si<strong>ch</strong>erheit an die Instruktionen<br />
des <strong>Anästhesie</strong>-Informationsblattes.<br />
Name: ....................................... Vorname:........................................<br />
Geb. Datum: ........... Körpergrösse: .............. cm Körpergewi<strong>ch</strong>t: ............ kg<br />
Name des operierenden Arztes: Dr. ..................................................<br />
Geplante Operation: ..................................................................................<br />
Operationsdatum: .....................................<br />
Wurden Sie s<strong>ch</strong>on einmal operiert? nein ja<br />
Operation: Jahr Art der Narkose<br />
Allgemeinnarkose<br />
......................................... ........... Teilnarkose<br />
Allgemeinnarkose<br />
......................................... ........... Teilnarkose<br />
Allgemeinnarkose<br />
......................................... ........... Teilnarkose<br />
Allgemeinnarkose<br />
......................................... ........... Teilnarkose<br />
Sind bei Ihnen oder Ihren Blutsverwandten anlässli<strong>ch</strong> einer <strong>Anästhesie</strong><br />
Probleme aufgetreten? nein ja<br />
Wel<strong>ch</strong>e: ………………………………………………………………………………………………………………..
Waren oder sind Sie an folgenden Organsystemen erkrankt?<br />
(Bitte zutreffendes unterstrei<strong>ch</strong>en)<br />
Herz und Kreislauf:<br />
Blutho<strong>ch</strong>druck, Herzfehler, Angina Pectoris, Herzrhythmusstörungen, arterielle<br />
Vers<strong>ch</strong>lusskrankheit, Herzs<strong>ch</strong>rittma<strong>ch</strong>er, Defibrillator?<br />
nein ja<br />
Oder: ………………………………………………………………………………………………………….…….<br />
Lungen:<br />
Asthma, <strong>ch</strong>ronis<strong>ch</strong>e Bron<strong>ch</strong>itis, Emphysem (Lungenerweiterung), S<strong>ch</strong>lafapnoe,<br />
Lungenembolie nein ja<br />
Oder: ………………………………………………………………………………………………………….…….<br />
Geraten Sie beim Geradeausgehen oder Treppensteigen ausser Atem?<br />
nein ja<br />
na<strong>ch</strong> wie vielen Stockwerken? ……………. na<strong>ch</strong> wie vielen Gehmetern …………….m<br />
Magen, Darm, Niere, Leber: nein ja<br />
Wel<strong>ch</strong>e: ………………………………………………………………………………………………………..….<br />
Blut:<br />
Gerinnungsstörung, Zahnfleis<strong>ch</strong>- oder Nasenbluten,<br />
Blutarmut nein ja<br />
Oder: ………………………………………………………………………………………………………….…….<br />
Nervensystem:<br />
S<strong>ch</strong>laganfall (Streifung, S<strong>ch</strong>lägli), Epilepsie, Lähmung, Gefühlsstörung,<br />
Kopfs<strong>ch</strong>merzen, Migräne nein ja<br />
Oder: ………………………………………………………………………………………………………….…….<br />
Stoffwe<strong>ch</strong>sel:<br />
Diabetes, Gi<strong>ch</strong>t, erhöhte Blutfette, S<strong>ch</strong>ilddrüse nein ja<br />
Oder: ………………………………………………………………………………………………………….…….<br />
Sind bei Ihnen Allergien bekannt:<br />
Heus<strong>ch</strong>nupfen, Medikamente, Latex, Nahrungsmittel, Metalle<br />
nein ja<br />
Oder: ………………………………………………………………………………………………………….…….<br />
Könnte eine S<strong>ch</strong>wangers<strong>ch</strong>aft bestehen? nein ja<br />
Tragen Sie einen Zahnersatz, künstl. Gebiss,<br />
oder lockere Zähne? nein ja<br />
Rau<strong>ch</strong>en Sie? nein ja<br />
Wieviel und seit wann: ………………..……..…………………………………………………….…….<br />
Trinken Sie regelmässig Alkohol: nein ja<br />
Wieviel: ……………………………………………………………………………………………………….…….<br />
Nehmen Sie Drogen zu si<strong>ch</strong>? nein ja<br />
Wieviel und wel<strong>ch</strong>e: ………………………………………………………………………………….…….<br />
Wel<strong>ch</strong>e Medikamente nehmen Sie zurzeit regelmässig ein?<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
………………………………………………………………………………………………………………………………<br />
Haben Sie die <strong>Anästhesie</strong>-Informationen gelesen und verstanden?<br />
nein ja<br />
Wüns<strong>ch</strong>en Sie in der Wo<strong>ch</strong>e vor der Operation ein zusätzli<strong>ch</strong>es<br />
persönli<strong>ch</strong>es Gesprä<strong>ch</strong> und Aufklärung bei der <strong>Anästhesie</strong>ärztin?<br />
Unter wel<strong>ch</strong>er Telefonnummer sind Sie am besten errei<strong>ch</strong>bar?<br />
Tel-Nr: …………………………………………………………………<br />
nein ja<br />
Datum: ……………………………………….. Unters<strong>ch</strong>rift: ……………………………………
Change language