Initiative Arznei & Vernunft - Asthma & COPD im Kindes- und ...

M A I 2 0 0 1
Teil 2/3: Asthma bronchiale im Kindes- und Jugendalter

INHALTSVERZEICHNIS
Einleitung ............................................................................................................................ 3
Begriffsbestimmungen ......................................................................................................... 4
Innerhalb der ersten sechs Lebensjahre .............................................................................. 4
Asthma im Kindesalter ...................................................................................................... 5
Präventionsmaßnahmen .................................................................................................... 5
Klinik .................................................................................................................................. 6
Schweregrade ..................................................................................................................... 7
Diagnostik .......................................................................................................................... 8
Therapie-Ziele ..................................................................................................................... 9
Therapie ............................................................................................................................. 10
Allgemeine Maßnahmen ................................................................................................... 10
Pharmakotherapie ............................................................................................................ 11
Notfallsintervention .......................................................................................................... 14
Andere Therapieformen .................................................................................................... 15
Präparateliste, Stand 1. 4. 2001 ........................................................................................... 16
IMPRESSUM
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Nähere Informationen zur Initiative Arznei & Vernunft sowie die bereits publizierten Therapie-Empfehlungen finden
Sie auch im Internet über die Homepages der Sozialversicherung bzw. der Pharmig.
Cover: Univ. Doz. Dr. W. Pohl
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ASTHMA BRONCHIALE IM KINDES- UND JUGENDALTER
NACH DEN EMFEHLUNGEN DER ÖSTERREICHISCHEN GESELLSCHAFT FÜR KINDER- UND JUGENDHEILKUNDE*
Asthma und Allergie nehmen weltweit zu. Die zur Verfügung stehenden Medikamente haben sich
erfreulicherweise als wirksam erwiesen, sodass die größten therapeutischen Probleme heute in der Aufrechterhaltung
einer adäquaten Compliance (Therapie-Adhärenz) bestehen. Wiederholte und zum Teil
aufwändige Schulungsprogramme sind hierfür erforderlich. Besonders in der Adoleszenz bestehen
ernsthafte Therapieprobleme durch häufige Non-Kooperation und durch Tabakkonsum. In den ersten
drei Lebensjahren bestehen große Probleme, die Diagnose eines Asthma bronchiale als gesichert zu
betrachten, sodass oft erst die prospektive Beurteilung eine korrekte Zuordnung erlaubt.
Die Darstellung basiert auf internationalen und nationalen Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie
kindlichen Asthmas und konzentriert sich primär auf das pharmakotherapeutische Management. Bereits
hier muss angemerkt werden, dass die erfolgreiche Asthmabehandlung eines umfassenden Konzeptes
bedarf und nur durch ein ausgewogenes Management weit über die Pharmakotherapie hinaus eine
konstante Beschwerdefreiheit erzielt werden kann. Der Österreichische Konsensus zur medikamentösen
Therapie im Kindes- und Jugendalter findet sich in Atemwegs- und Lungenkrankheiten, 25, 1999,
246–249.
Rund 10 Prozent aller Kinder und Jugendlichen in Österreich leiden an Asthma bronchiale. Nach wie
vor herrscht eine erschreckende Unterdiagnostik und Untertherapie. Neue Studien zeigen, dass auch
richtig diagnostiziertes Asthma bei Kindern und Jugendlichen nicht adäquat behandelt wird. Die Therapie
muss möglichst früh ansetzen, um Langzeitschäden zu vermeiden. – Auch die leichten und mittelschweren
Asthma-Varianten sollten ausreichend behandelt werden, sodass Lungenwachstum und somatische
Entwicklung ungestört ablaufen. Asthma könnte jedoch bei ausreichender Compliance heute in
95 Prozent erfolgreich behandelt werden. Der zeitliche Ablauf der Entwicklung von Asthma ist in der
Abbildung auf Seite 4 dargestellt.
* Atemwegs- und Lungenkrankheiten, Jg. 25, Nr. 5/1999, S. 246–249
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Gastrointestinale
Symptome
Ekzeme Asthma Rhinitis
0 1/2 1 3 7 15
Quelle Grafik: Allergiehandbuch für Kinderärzte, Pharmacia Diagnostics Literature
BEGRIFFSBESTIMMUNGEN
Asthma wird als entzündliche Atemwegserkrankung mit Beteiligung von Mastzellen, Eosinophilen, Neutrophilen,
T-Lymphozyten, Epithelzellen definiert. Irritantien, Allergene, Virusinfektionen können die
meist vorhandene Atemwegshyperreagibilität aufdecken oder induzieren und zur Atemwegsobstruktion
führen. Inwieweit diese entzündliche Reaktion schon bei Kleinkindern eine Rolle spielt, ist unsicher.
Klinisch ist Asthma im Kindesalter eine heterogene Gruppe verschiedener Erscheinungsbilder („Asthmasyndrom“).
INNERHALB DER ERSTEN SECHS LEBENSJAHRE…
… giemen (engl.: „wheeze“) 30 bis 50 Prozent aller Kinder gelegentlich. Als Ursache werden hauptsächlich
angeborene enge Atemwege angenommen. Derartige Kinder verlieren mit sechs Jahren zu
einem großen Teil ihre Asthma-Symptome. Die Ursachen für enge Atemwege sind unklar, werden aber
hauptsächlich auf mütterliches Rauchen in der Schwangerschaft (und postnatal) zurückgeführt. Auch
Frühgeburtlichkeit und niederes Geburtsgewicht stellen bereits per se Risikofaktoren für eine verminderte
Lungenfunktion dar. Da nicht bei jedem Neugeborenen die Lungenfunktion gemessen werden kann,
bleibt ein großer Teil frühkindlichen (asthmatischen) Giemens ungeklärt und offen hinsichtlich etwaig
erforderlicher Therapiemodalitäten und Prognosen. Später führen vor allem die häufigen Infekte der
Luftwege zu einer ähnlichen Symptomatik. Innerhalb der ersten drei Lebensjahre wird die Diagnose
eines Asthma nur mit Zurückhaltung gestellt.
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ASTHMA IM KINDESALTER
Die Gruppe der Kinder mit persistierendem Giemen rekrutiert sich meist aus Kindern mit frühkindlichem
Giemen, normaler Lungenfunktion (und normalen IgE-Werten) bei der Geburt, jedoch einer etwa ab
dem 9. Lebensmonat einsetzenden Erhöhung des Gesamt-IgE und einer Entwicklung von spezifischen
IgE-Antikörpern innerhalb der ersten sechs Lebensjahre. Die ursprünglich normale Lungenfunktion
verschlechtert sich mit sechs Jahren. Unscharf klassifiziert handelt es sich dabei um sog. „allergische
Asthmatiker“. Die Beziehungen zwischen Atopie (erhöhtem IgE) und Asthma sind seit langem bekannt
und gesichert. Aufgrund einer ungenügenden Spezifität und Sensitivität hat sich ein Neugeborenen-
Screening auf erhöhtes Gesamt-IgE im Nabelschnurblut jedoch nicht als zielführend erwiesen. Prinzipiell
ist jedoch die frühzeitige Feststellung der Allergiesituation für die Beurteilung der Prognose wichtig.
Leider ist die Präzision der Vorhersage nicht ideal, und verlässliche Prädiktoren fehlen.
Kinder, bei denen eine allergische Disposition im Sinne einer Atopie frühzeitig nachgewiesen wurde,
sollten in der Regel engmaschiger observiert und ggf. frühzeitiger behandelt werden. Es ist auch wichtig,
sich darüber im Klaren zu sein, dass natürlich die größte Zahl der allergischen Asthmatiker keinen
allergischen familiären Hintergrund hat.
PRÄVENTIONSMASSNAHMEN
Folgende Präventionsmaßnahmen durch Eltern bzw. Angehörige sind sind zu empfehlen:
• Verminderung der Exposition gegenüber Hausstaubmilben (Betten, Spannteppiche, Stofftiere)
• Hypoallergene Ernährung während des ersten Lebensjahres (vor allem während der ersten sechs
Lebensmonate) bei Atopie bei einem oder beiden Elternteilen
• Umweltgestaltung (Optimierung der Wohnbedingungen, Feuchtigkeitsreduktion, Verbesserung der
Belüftung)
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KLINIK
Asthma ist wahrscheinlich bei folgender Klinik:
• Expiratorisches Giemen, verlängerter schwere Ausatmung, Enge in der Brust, Atemnot, Husten;
• Verstärkung der Symptome bei körperlicher Belastung sowie durch Irritantien oder Inhalationsallergene;
• Verstärkung in der Nacht;
• zusätzliches Vorhandensein von Rhinitis und atopischer Dermatitis;
• positive Familienanamnese.
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SCHWEREGRADE
Einfache Angaben wie Häufigkeit, Dauer und Intensität der Beschwerden sind praktisch kaum zu erheben.
Gerade sie würden aber die Therapie-Einstellung erheblich erleichtern. Bewährt hat sich eine
Graduierung des Asthma-Schweregrades:
Seltenes episodisches Asthma ➜ Asthma-Episoden seltener als alle (4 bis) 6 Wochen
Häufiges episodisches Asthma ➜ Asthma-Episoden häufiger als alle (4 bis) 6 Wochen
Persistierendes Asthma ➜ Persistierendes (schweres) Asthma stellt mit ca. 10 Prozent
der Patienten einen relativ kleinen Anteil dar. Diese Gruppe
weist im Vergleich zu leichten oder mittelschweren Asthmatikern
eine höhere Compliance für Behandlungsempfehlungen
auf.
Bei Nichtansprechen auf eine asthmagerechte (und auch tatsächlich korrekt durchgeführte) Therapie
muss an folgende Differenzialdiagnosen gedacht werden:
• Tracheo- und Bronchomalazien, -stenosen, -kompressionen
• Fremdkörper
• Neubildungen (Polypen, Papillome)
• Rezidivierende Aspirationen
• Gastroösophagealer Reflux
• Cystische Fibrose
• Kardiovaskuläre Missbildungen und Anomalien der großen Gefäße
• Interstitielle Lungenerkrankungen
• Infektionen (RSV, Mycoplasmen, Chlamydien, Tuberkulose)
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DIAGNOSTIK
Unterstützende Informationen ergeben sich aus:
• Symptome-Tagebuch
für die Dauer von 4 bis 8 Wochen. Die Führung eines Beschwerdekalenders ist sehr zu empfehlen,
weist aber ebenfalls Compliance-Probleme auf.
Schlüsselallergene:
• Hausstaubmilbe
• Katze
• Schimmelpilze
• Nahrungsmittel-Multitest
fx5e*
• Birke
• Beifuß
* RAST-Untersuchung auf 5 Nahrungsmittel
(Milch, Hühner-Ei,
Weizen, Erdnuss, Soja)
• Allergie-Testungen
Innerhalb der ersten sechs Lebensjahre sind die Bestimmung von
Gesamt-IgE sowie 5 bis 6 Schlüsselallergenen (inhalativ und
nutritiv, siehe Kasten) sinnvoll. Diese Labordiagnostik soll bei ausreichender
Kooperation seitens des Kindes durch einen Hautpricktest
erweitert werden, der die Testung von zusätzlichen Allergenen
ermöglicht. Für Kinder in den ersten sechs Lebensjahren
dürfte die Bestimmung des eosinophilen cationischen Proteins
(ECP) einen relativ guten Prädiktor für die spätere Entwicklung
des Asthmas darstellen.
Der Stellenwert der ECP ist noch nicht gesichert
und sollte Spezialisten vorbehalten werden!
• Lungenfunktionsuntersuchungen:
Mini Peakflow-Meter ab dem 3. Lebensjahr. Das Monitoring ist in der Initialphase der Therapie-
Einstellung hilfreich, nach 3–4 Wochen ist mit Compliance-Problemen zu rechnen. Detaillierte Untersuchungen
der Lungenfunktion (Fluss-Volumenkurve) ab dem 4./5. Lebensjahr möglich. Die regelmäßige
begleitende Lungenfunktionsuntersuchung stellt eine wertvolle Maßnahme zur Therapieoptimierung
dar.
Lungenfunktionsuntersuchungen im Säuglingsalter (infant hugging, squeeze technique) werden von
spezialisierten Einheiten an Kinderabteilungen angeboten.
• Evtl. Prüfung der bronchialen Empfindlichkeit
Nichtpharmakologische Tests sind vorzuziehen (Laufbelastung; Inhalation von hypertoner Kochsalzlösung;
Inhalation von kalter Luft).
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THERAPIEZIELE
Allgemeine und medikamentöse Maßnahmen haben generell einen vorbeugenden Charakter. Dies
impliziert eine relativ lange Therapiedauer und eine Behandlung auch in Perioden relativer Symptomfreiheit.
Die Therapie hat die Aufgabe,
• chronisches Asthma sowie akute Asthma-Exazerbationen zu verhindern,
• körperliche Entwicklung und Aktivität, Schulbesuch, Berufsausbildung und -ausübung nicht zu beeinträchtigen,
• die Lungenfunktion normal zu erhalten, und
• die Nebenwirkungen der Medikation gering zu halten.
Kinder und Jugendliche mit Asthma sollten bei erfolgreicher Behandlung eine ungestörte psychosoziale
Entwicklung und Integration in ihre Welt erfahren.
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THERAPIE
Allgemeine Maßnahmen
a) Patientenschulung und Selbstmanagement
Kinder, Jugendliche und Angehörige sollten rasch gut über Asthma Bescheid wissen und in der Lage
sein, Entscheidungen selbst zu treffen (Notfallsmedikation, Anfallsbeherrschung). Dazu sind regelmäßige,
fortlaufende Patientenschulungen unter speziell geschulten Trainern notwendig. Der neu
gegründete Arbeitskreis für Patientenschulungen bei asthmatischen Kindern und Jugendlichen der
ÖGLUT (http://www.oeglut.at) arbeitet an der Qualitätssicherung und Strukturierung derartiger
Maßnahmen.
b) Sanierung der Umgebung
• Inhalationsallergene,
• Umweltirritantien,
• körperliche Belastung,
• psychosomatische Faktoren, etc.
lösen Asthma aus. Analyse und ggf. Korrektur sind integraler Therapie-Bestandteil. Auch Allergen-
Sanierungsmaßnahmen (etwa gegen Hausstaubmilben oder Schimmelpilze) sowie Ernährungsempfehlungen
und Nahrungsmittel-Intoleranzen und -allergien sind dem Selbstmanagement zuzuordnen.
Vermeidung der Exposition gegenüber Tabakrauch und wichtigen Allergenen stehen im Vordergrund.
Medizinischer Vorteil und psychologische Nachteile müssen gegeneinander abgewogen werden,
wenn z.B. ein geliebtes Haustier entfernt werden soll. Restriktive Maßnahmen können die gesamte
Familie betreffend zu Spannungen führen. Eine profunde Abwägung der einzelnen Faktoren und
eine Diskussion mit allen Betroffenen ist angezeigt.
Krippen- und Kindergartenbesuche fördern zwar frühkindliche Infektionen, die die ganze Familie
belasten können; erfreulicherweise ist aber eine protektive Wirkung gegen die Entwicklung von Allergien
in späteren Lebensjahren mehrfach beschrieben worden.
c) Körperliche Aktivität
Die Teilnahme an Spiel und Sport stellt für asthmatische Kinder keinen limitierenden Faktor dar und
sollte aktiv gefördert werden. Neben der Freude an körperlicher Aktivität kommt es zu einer Besserung
der körperlichen Belastbarkeit, zur Verbesserung der Bewältigungsstrategien für Asthma, zu
besserem Selbstvertrauen und zu einer optimierten neuromuskulären Koordination. Entsprechende
Trainings und Schulungsprogramme sind medizinisch sinnvoll und sollten angeboten werden.
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Eine entsprechende Prämedikation bei anstrengungsbedingter Kurzatmigkeit:
• kurz wirksame Beta-2-Agonisten bei infrequenten Episoden
• lang wirksame Beta-Agonisten oder Leukotrienantagonisten bei frequenten Episoden.
Auch die Langzeitanwendung von inhalativen Kortikosteroiden bietet einen Schutz vor anstrengungsbedingter
Bronchokonstriktion.
d) Spezifische Immuntherapie
Die spezifische Allergieimpfung hat einen festen Stellenwert in der Behandlung von allergischem
Asthma. Sie wird sowohl von der Europäischen Akademie für Allergologie als auch der Weltgesundheitsorganisation
für inhalative Allergien durch relevante nicht meidbare Allergene empfohlen. Die
Praxis beschränkt sich aus Gründen der Produktqualität auf Pollen- und Hausstaubmilben-Allergene.
Die Immuntherapie stellt keine Konkurrenz zur medikamentösen oder sonstigen Therapiemaßnahmen
dar, sondern ergänzt sie. Bei Inhalationsallergenen kommt ab dem 5. Lebensjahr eine spezifische
Immuntherapie (SIT) in Frage, die zwischen dem 5. und 10. Lebensjahr als sublinguale Imuntherapie
(SLIT) durchgeführt werden kann.
PHARMAKOTHERAPIE
Die Betreuung von Kindern mit rezidivierenden
obstruktiven Episoden sollte innerhalb der
ersten 6 Lebensjahre und bei vermuteter
Therapie-Resistenz in Händen von
Spezialisten liegen!
Als grobe Therapie-Richtlinien in den ersten drei Lebensjahren sind denkbar, aber nicht durch schlüssige
Studien belegt:
Glukokortikoide:
Zu verwenden bei Giemen, wenn es mindestens ein Mal pro Woche ohne virale Infektion auftritt
Nicht zu verwenden bei Giemen, wenn es seltener oder nur bei viraler Infektion auftritt
Ausnahme: Akute Atemwegsobstruktion
Beta 2-Agonisten:
zur Bronchodilatation (akut). Standardsubstanz: Salbutamol
Cromone:
Nicht für die Behandlung akuter Atemwegsobstruktionen, aber als mindestens 3–6-monatige präventive
Therapie.
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Bei der überwiegenden Zahl der Kinder und Jugendlichen ist die Therapie als Langzeit-Management zu
strukturieren, bei dem zusätzlich je nach Bedarf akute Interventionen erfolgen.
Die aktuellen Therapie-Strategien ab dem Schulalter entsprechen im Wesentlichen dem auch bei
Erwachsenen angewendeten Vorgehen, wobei die Dosierungen besonders zu berücksichtigen sind
(siehe Tabelle):
Cromone • DNCG
• Nedocromil
Wenn keine Besserung nach 6 Wochen:
• Beclometason
• Budesonid
Nieder dosierte topische Steroide • Flunisolid
• Fluticason
Wenn keine Besserung nach 6 Wochen:
Vorstellung im Zentrum • Langwirksames Beta-2-Mimetikum
und/oder (Formoterol oder Salmeterol)
Zusatztherapie • Leukotrienantagonist
• Retard-Theophyllin (10–15 mg/kg/Tag)
Nur bei seltenem episodischen Asthma ist eine alleinige Verwendung von inhalativen Beta-2-Mimetika
gerechtfertigt, soferne die Lungenfunktion, wiederholt gemessen, keinen Hinweis auf eine Luftwegsobstruktion
ergibt. Unter den prompt wirksamen Bronchodilatatoren sind unverändert Salbutamol (oder
Terbutalin) zu nennen.
Die Entscheidung für eine antiinflammatorische Behandlung erfolgt zur Vermeidung von Spätfolgen
bereits bei seltenem episodischem Asthma bei vorliegendem mehrfach episodischem obstruktiven Lungenfunktionsbefund.
Es bestehen keine Bedenken, bereits mit inhalativen Steroiden zu beginnen und nach Stabilisierung
auf nichtsteroidale Substanzen zurückzugehen.
Bei inhalativen Steroiden werden immer Vorschalthilfen verwendet.
• (Flixotide ® 2 x 0,05 (0,1) mg Dosieraerosol mit Babyhaler ® oder
• Volumatic ® Vorschaltkammern; oder
• Pulmicort ® Dosieraerosol 2 x 0,2 mg mit Minispacer ® oder
• Nebulator ® Vorschalthilfen.
• Pulmilide ® Dosieraerosol mit Spacer 1–2 x 0,25 mg
(Ausnahme: Atemzugsausgelöstes Dosieraerosol Aerocortin ® 50 µg Autohaler ab dem 5. Lebensjahr).
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Besteht keine Akzeptanz für die verschiedenen Inhalierhilfen (Vorschaltkammern), so kann eine Inhalation
mit Pulmicort ® Suspension zur Inhalation 2 x 0,25 bis 2 x 0,5 mg oder mit Tilade ® Inhalationslösung
(ab dem 2. Lebensjahr) 2 x 2 ml unter Verwendung eines elektrischen Kompressorgerätes (z.B. Pari-
Inhalierboy ® ) erfolgen.
Um eine optimale endobronchiale Deposition zu erzielen, ist die Anwendungsart besonders wichtig:
Verfügbar sind derzeit:
➜ Rund 50 Prozent der Säuglinge und Kleinkinder scheinen ein elektrisches Aerosolgerät (Kompressortyp)
besser als eine Inhalierhilfe zu akzeptieren. Zur Optimierung der Deposition sollten die zur Vernebelung
gelangenden Flüssigkeitsmengen in der Medikamentenkammer des Kompressorgerätes
nicht geringer als 3 ml sein, was eine Volumsergänzung mit 0,9% NaCl-Lösung erforderlich machen
kann. Die Mund-Nasen-Maske muss sowohl bei Inhalierhilfen (Vorschaltkammern) als auch bei Kompressorgeräten
dicht anliegen!
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Alter
1–2 Jahre 3–5 Jahre
Dosieraerosol (MDI) und Spacer und Maske +++ ++
MDI und Spacer mit Mundstück +++
Düsenvernebler ++ +
MDI alleine meiden meiden
Trockenpulverinhalator gelegentlich
Düsenvernebler (Kompressorgeräte), • mit Maske 0–3 (4) Jahre
z.B. Pari-Inhalierboy • mit Mundstück ab 4 Jahren
• für alle Inhalationslösungen geeignet
• Mindestfüllvolumen 3 ml
Inhalierhilfen (Spacer; Vorschaltkammern) • Aerochamber ® Kleinkind
(Boehringer Ingelheim) 0–1 Jahr
• Aerochamber ® Kind
(Boehringer Ingelheim) 1–6 Jahre
• Babyhaler ® (GlaxoSmithKline) 0–6 Jahre
• Volumatic ® (GlaxoSmithKline) ab 4 Jahren
• Minispacer ® (AstraZeneca) 0–3 (4) Jahre
• Nebulator ® (AstraZeneca) ab 4 Jahren
• Fisonair ® (Aventis) ab 4 Jahren
Pulverinhalatoren • Turbohaler ® AstraZeneca ab (6) 7 Jahren
• Diskus ® GlaxoSmithKline ab (6) 7 Jahren
• Aerolizer ® Novartis ab (6) 7 Jahren

➜ Treten bei diesen Therapien Probleme auf, fehlt der Erfolg, bestehen Zweifel an der Diagnose,
der Compliance oder an der korrekten Durchführung der Therapie, so ist die konsiliare Vorstellung
bei einer spezialisierten Asthma-Einheit sinnvoll. Dies trifft auch bei beabsichtigten Dosierungssteigerungen
inhalativer Steroide über die oben angegebenen Mengen zu!
➜ Dosis-Reduzierungen (Step-down-Therapien sollten frühestens nach viermonatiger durchgehender
Therapie durchgeführt werden, soferne Klinik und Lungenfunktion stabil sind.
NOTFALLSINTERVENTION
Auch der niedergelassene Arzt kann mit einer Notfallsbehandlung bei akuter Asthmasymptomatik
eingreifen. Es gibt keine standardisierte Anleitung zur Intervention, jedoch haben sich folgende Maßnahmen
für die überwiegende Mehrzahl derartiger Kinder und Jugendlicher bewährt:
• Sauerstoff bis zum Rosigwerden der Haut mit Nasenbrille oder Gesichtsmaske.
• Bronchodilatatoren mit Vernebler oder mit Inhalierhilfen sind bis zur klinischen Besserung angezeigt.
Subkutane Bronchodilatatoren sind unproblematisch, intravenöse bedürfen der Möglichkeit eines
genauen Monitorings.
• Kortikosteroide 1–2 mg/kg KG p.o., i.v. oder rektal. Die Inhalation von topischen Steroiden ist
demgegenüber unterlegen und sollte nicht durchgeführt werden.
• Theophyllin intravenös als Bronchodilatator (6 mg/kg in 10 min. als Initialdosis gefolgt von 0,6–0,9
mg/kg/Stunde). Unbedingt nach bereits bestehender Theophyllinbehandlung fragen, da durch Kumulation
Toxizität gegeben und dementsprechend Dosisreduktion erforderlich.
Mit Ausnahme von Notfallinterventionen fallen Intensivinterventionen nicht in den Bereich des niedergelassenen
Allgemeinmediziners. Durch die konsequente Anwendung prophylaktischer Therapien sind
schwere asthmatische Atemnotanfälle deutlich seltener geworden. Bei allgemein steigender Asthma-
Morbidität ist die Mortalität durch Asthma in unseren Breiten erfreulicherweise rückläufig.
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ANDERE THERAPIEFORMEN
Antibiotika Die häufige Anwendung von Antibiotika bei zu Atemwegsobstruktionen
führenden respiratorischen Infekten ist, da es sich meist um virale Ätiologien
handelt, nicht oder nur selten gerechtfertigt. Selbstverständlich
aber soll, soferne klinische oder Labor-Hinweise auf eine bakterielle
Infektion bestehen, ein Antibiotikum gegeben werden. Da primär Pneumokokken
und Haemophilus influenzae als Auslöser fungieren, ist die
Wahl des Antibiotikums entsprechend zu gestalten (Amoxycillin;
Makrolide; Oralcephalosporine).
Antihistaminika Die routinemäßige Anwendung von Antihistaminika zur Asthmatherapie
ist abzulehnen. Ihre Anwendung beschränkt sich auf Kinder ab dem
2. Lebensjahr bei Beteiligung der oberen Atemwege (Rhinosinusitis) und
bei eindeutiger allergischer Komponente (Pollinose).
Klimakammer Der wissenschaftliche Beweis eines Nutzens der „Klimakammertherapie“
fehlt. Diese Behandlung hat somit keinen gesicherten Stellenwert.
Alternativ- Alternativmedizinische und „komplementäre“ Therapien sind wissenmedizinische
schaftlich nicht oder ungenügend abgesichert. Unbeschadet dessen
Methoden scheinen einzelne Patienten davon subjektiv zu profitieren.
Mukolytika Die Stellung der Sekreto- und Mukolytika ist umstritten. Die individuelle
Reaktion auf diese Substanzgruppe ist weit gestreut.
Immunmodulatoren Bei primär infektassoziierten Asthmaformen zeigt die Verwendung von
(Immunstimulatoren) Immunmodulatoren (evidence-based) in den Wintermonaten in den
Vorschuljahren immer wieder eine günstige Wirkung in Form der Verringerung
der Infektazerbationen mit nachfolgender obstruktiver Symptomatik.
Langwirksame Der Stellenwert in der Asthmatherapie bei Kindern und Jugendlichen
Beta-Mimetika ist schlecht definiert. Am ehesten sind nächtliche Atemnot, Belastungsasthma
und Zusatztherapie bei ungenügendem Therapieerfolg mit normal
dosierten inhalativen Glukokortikosteroiden zu nennen. Formoterol
wird zunehmend auch als rasch wirkender Bronchodilatator und als
Therapeutikum für Säuglinge und Kleinkinder diskutiert, obwohl für
diesen Altersbereich noch keine Zulassung vorliegt.
Kombinations- Für Kombinationspräparate fehlen echte Indikationen (mögliche Auspräparate
nahme bei irritativem Husten und/oder bronchialer Hypersekretion
2-Mimetika und Ipratropium in Kombination). Es darf aber nicht übersehen
werden, dass im Therapiealltag die Anwendung eines statt
zweier Medikamente die Compliance verbessern kann.
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PRÄPARATELISTE STAND: 1. 4. 2001
Auszug aus dem Heilmittelverzeichnis des Hauptverbandes der österreichischen Sozialversicherungsträger
„RELIEVER“ oder „ERLEICHTERER“
27 A – BRONCHODILATATOREN
Beta-2-Agonisten
27A 1 – parenteral
Alupent 0,5 mg Amp. Orciprenalin 0,0005/1 ml
Bricanyl 0,5 mg Amp. Terbutalin 0,0005/1 ml
Ipradol Amp. Hexoprenalin 5 mcg/2 ml
27 A 2 – peroral, feste Formen
Alupent Tabl. Orciprenalin 0,01
Bambec 10 mg Tabl. Bambuterol 0,01
Bricanyl comp. Filmtabl. Terbutalin 0,0025
Guaifenesin 0,1
Bricanyl Duriles retard 7,5 mg Tabl. Terbutalin 0,0075
Ipradol 0,5 mg Tabl. Hexoprenalin 0,0005
Spiropent 0,02 mg Tabl. Clenbuterol 0,00002
Sultanol Tabl. 2 mg Salbutamol 0,002
Sultanol Tabl. 4 mg
27 A 3 – peroral, flüssige Formen
Salbutamol 0,004
F14 Bricanyl comp. Saft Terbutalin 0,0015
Guaifenesin 0,067/5 ml
F14 Sultanol Saft
Inhalative Bronchodilatatoren zur
Bedarfsmedikation
27 A 4 – Inhalationspräparate
Beta-2-Agonisten
27 A 4.1 – Lösungen
Salbutamol 0,002/5 ml
Bricanyl 1% Inhalationskonz. Terbutalin 0,01/ml
Sultanol Inhalationslsg.
27 A 4.2 – Kapseln zur Trockeninhalation
Salbutamol 0,005/ml
Berotec Kaps. z.Trockeninh. Fenoterol 0,0002
Sultanol 0,2 mg Kaps. z. Trockeninh. Salbutamol 0,0002
Sultanol 0,4 mg Kaps. z. Trockeninh.
Sultanol Rotadisks 0,4 mg
Salbutamol 0,0004
Pulver z. Trockeninh.
27 A 4.3 – Dosieraerosole
Salbutamol 0,0004
Alupent Dosier-Aerosol Susp. Orciprenalin 0,00075/Hub
Berotec 100 mcg Dosieraerosol Fenoterol 0,0001/Hub
Bricanyl 0,25 mg Dosieraerosol Terbutalin 0,00025/Hub
Ipradol Dosieraerosol 0,2 mg Hexoprenalin 0,0002/Hub
Sultanol Dosieraerosol FCKW-frei Salbutamol 0,0001/Hub
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27 A 4.4 – Sonderformen
Bricanyl Turbohaler 0,5 mg Dosier-Pulverinhalator Terbutalin 0,0005/Hub
Buventol Easyhaler 100 mcg Dosierinhalationspulver Salbutamol 0,0001/Hub
Buventol Easyhaler 200 mcg Dosierinhalationspulver Salbutamol 0,0002/Hub
Sultanol Diskus 0,2 mg Pulver z. Trockeninh. Salbutamol 0,0002/Hub
Anticholinergikum
27 A 4.2 – Kapseln zur Trockeninhalation
Atrovent 0,04 mg Kaps. z. Trockeninh. Ipratropiumbromid 0,00004
27 A 4.3 – Dosieraerosole
Atrovent Dosier-Aerosol
Kombination Anticholinergikum +
Beta-2-Agonist
27 A 4.1 – Lösungen
Ipratropiumbromid 0,00002/Hub
Berodualin Inhalationslsg. Ipratropiumbromid 0,00025
27 A 4.2 – Kapseln zur Trockeninhalation
Fenoterol 0,0005/1 ml
Berodual Kaps. z. Trockeninh. Ipratropiumbromid 0,00004
27 A 4.3 – Dosieraerosole
Fenoterol 0,0001
Berodual Dosieraerosol Ipratropiumbromid 0,00002
Fenoterol 0,00005/Hub
Combivent Dosieraerosol Ipratropiumbromid 0,00002
Salbutamol 0,0001/Hub
Di-Promal Dosieraerosol Ipratropiumbromid 0,00002
Langwirksame Beta-2-Agonisten
27 A 4.2 – Kapseln z. Trockeninhalation
Salbutamol 0,0001/Hub
IND Foradil Kaps. z. Trockeninh. Formoterol 0,000012/Hub Mittelschweres bis schweres Asthma
mit nächtlichen Anfällen
IND Serevent Rotadisks Pulver z. Trockeninh.
27 A 4.3 – Dosieraerosole
Salmeterol 0,00005/Hub Mittelschweres bis schweres Asthma
mit nächtlichen Anfällen
IND Foradil Dosieraerosol Formoterol 0,000012/Hub Mittelschweres bis schweres Asthma
mit nächtlichen Anfällen
IND Serevent Dosieraerosol
27 A 4.4 – Sonderformen
Salmeterol 0,000025/Hub Mittelschweres bis schweres Asthma
mit nächtlichen Anfällen
IND Oxis Turbohaler 12 mcg Dosier-Pulverinhalator Formoterol 0,000012/Hub Mittelschweres bis schweres Asthma
mit nächtlichen Anfällen
IND Serevent Diskus Pulver z. Trockeninh. Salmeterol 0,00005/Hub Mittelschweres bis schweres Asthma
mit nächtlichen Anfällen
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„CONTROLLER“ oder „BESCHÜTZER“
27 B – GLUKOKORTIKOIDE,
INHALATIONSPRÄPARATE
Aerocortin 50 mcg Autohaler Beclometason 0,00005/Hub
Aerocortin 100 mcg Autohaler Beclometason 0,0001/Hub
Beclomet Easyhaler 200 mcg Dosierinhalationspulver Beclometason 0,0002/Hub
Becotide 0,05 mg Dosieraerosol Beclometason 0,00005/Hub
Becotide 0,25 mg Dosieraerosol Beclometason 0,00025/Hub
Becotide 0,1 mg Kaps. z. Trockeninh. Beclometason 0,0001
Becotide 0,2 mg Kaps. z. Trockeninh. Beclometason 0,0002
Becotide 0,4 mg Kaps. z. Trockeninh. Beclometason 0,0004
Becotide Rotadisks 0,1 mg Pulver z. Trockeninh. Beclometason 0,0001
Becotide Rotadisks 0,2 mg Pulver z. Trockeninh. Beclometason 0,0002
Becotide Rotadisks 0,4 mg Pulver z. Trockeninh. Beclometason 0,0004
Flixotide Diskus forte 0,5 mg Plv. z. Trockeninh. Fluticason 0,0005
Flixotide Diskus junior 0,1 mg Plv. z. Trockeninh. Fluticason 0,0001
Flixotide Diskus standard 0,25 mg Plv. z. Trockeninh. Fluticason 0,00025
Flixotide forte 0,25 mg Dosieraerosol Fluticason 0,00025/Hub
Flixotide Junior 0,05 mg Dosieraerosol Fluticason 0,00005/Hub
Flixotide Standard 0,125 mg Dosieraerosol Fluticason 0,000125/Hub
Miflonide 200 mcg Kaps. z. Trockeninh. Budesonid 0,0002
Miflonide 400 mcg Kaps. z. Trockeninh. Budesonid 0,0004
Pulmicort 0,2 mg Dosieraerosol Budesonid 0,0002/Hub
F2J Pulmicort 0,5 mg Susp. z. Inh. Budesonid 0,0005/2 ml
Pulmicort Turbohaler 0,1 mg Dosier-Pulverinhalator Budesonid 0,0001/Hub
Pulmicort Turbohaler 0,2 mg Dosier-Pulverinhalator Budesonid 0,0002/Hub
Pulmicort Turbohaler 0,4 mg Dosier-Pulverinhalator Budesonid 0,0004/Hub
Pulmilide Dosieraerosol Flunisolid 0,00025/Hub
27 C – THEOPHYLLIN
27 C 1 – parenteral
Aerodyne Amp. Theophyllin 0,2/10 ml
Austrophyllin Amp. Diprophyllin 0,26/2 ml
Euphyllin 0,24 g Amp. Theophyllin-Aethylendiamin 0,24/10 ml
Theospirex Amp. Theophyllin 0,2/10 ml
27 C 2 – peroral
Aerodyne retard 100 mg Kaps. Theophyllin 0,1
Aerodyne retard 200 mg Kaps. Theophyllin 0,2
Aerodyne retard 350 mg Kaps. Theophyllin 0,35
Aerodyne retard 500 mg Kaps. Theophyllin 0,5
Euphyllin retard Filmtabl. Theophyllin 0,25
Mundiphyllin retard Filmtabl. Theophyllin 0,182
Respicur retard 100 mg Kaps. Theophyllin 0,1
Respicur retard 200 mg Kaps. Theophyllin 0,2
Respicur retard 300 mg Kaps. Theophyllin 0,3
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Respicur retard 400 mg Kaps. Theophyllin 0,4
Theospirex retard 150 mg Filmtabl. Theophyllin 0,15
Theospirex retard 300 mg Filmtabl. Theophyllin 0,3
Unifyl retard 200 mg Tabl. Theophyllin 0,2
Unifyl retard 300 mg Tabl. Theophyllin 0,3
Unifyl retard 400 mg Tabl. Theophyllin 0,4
Unifyl retard 600 mg Tabl. Theophyllin 0,6
27 D – ANDERE ASTHMAMITTEL,
MONOPRÄPARATE
Cromone
Cromal Dosieraerosol Cromoglicinsäure 0,001/Hub
F14 Cromal Inhalationslsg. Cromoglicinsäure 0,02/2 ml
Cromoglin 1 mg Dosieraerosol Cromoglicinsäure 0,001/Hub
F14 Cromoglin 20 mg/2 ml Inhalationslsg. Cromoglicinsäure 0,02/2 ml
F14 Intal 20 mg Amp. z. Inh. Cromoglicinsäure 0,02/2 ml
F14 Intal 5 mg Dosieraerosol Cromoglicinsäure 0,005/Hub
Intal Kaps. Cromoglicinsäure 0,02
F14 Pulmosin 20 mg/2 ml Inhalationslsg. Cromoglicinsäure 0,02/2 ml
Tilade Dosieraerosol Nedocromil 0,002/Hub
F14 Tilade Inhalationslsg. Nedocromil 0,01/2 ml
Leukotrien-Antagonisten
F14 Singulair 5 mg Kautabl. f. Kinder Montelukast 0,005
IND Singulair 10 mg Filmtabl. Montelukast 0,01 Zusatztherapie für mit inhalativen
Steroiden nicht ausreichend kontrollierten
Patienten mit Asthma bronchiale
und für Patienten mit belastungsinduzierter
Bronchokonstriktion
IND
27 E – KOMBINATIONSPRÄPARATE
27 E 1 – mit Kortikosteroid
Seretide Diskus forte 0,05 mg/0,5 mg Plv. z. Inh. Salmeterol 0,00005 mittelschweres bis schweres Asthma
Fluticasonpropionat 0,0005/Hub mit nächtlichen Anfällen
IND Seretide Diskus junior 0,05 mg/0,1 mg Plv. z. Inh. Salmeterol 0,00005 mittelschweres bis schweres Asthma
Fluticasonpropionat 0,0001/Hub mit nächtlichen Anfällen
IND Seretide Diskus standard 0,05 mg/0,25 mg Plv. z. Inh. Salmeterol 0,00005 mittelschweres bis schweres Asthma
Fluticasonpropionat 0,00025/Hub mit nächtlichen Anfällen
Ventide 0,1 mg/0,05 mg Dosieraerosol Salbutamol 0,0001
Beclomethason 0,00005/Hub
Ventide 0,2 mg/0,1 mg Kaps. z. Trockeninh. Salbutamol 0,0002
Beclomethason 0,0001
Ventide 0,4 mg/0,2 mg Kaps. z. Trockeninh. Salbutamol 0,0004
27 E 2 – ohne Kortikosteroid
Beclomethason 0,0002
Ditec Dosier Aerosol Fenoterol 0,00005
Cromoglicinsäure 0,001/Hub
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GRADE DER BEWEISKRAFT
A
B
C
D
• Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs = Randomized Clinical Trials),
• großes Datenmaterial (zahlreiche Studien mit großen Patientenzahlen),
• Evidenz von klar definierten Endpunkten, die ein beständiges Verhaltensmuster für jene
Population ergeben, für die Empfehlungen gegeben werden.
• Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs),
• kleineres Datenmaterial (weniger oder kleinere RCTs oder Ergebnisse nicht beständig
oder
• Studienpopulation entspricht nicht der Zielpopulation der Empfehlungen).
• Nicht randomisierte oder nicht kontrollierte Studien – Beobachtungsstudien.
• Konsensus-Urteil eines Fachgremiums, basierend auf klinischer Erfahrung
(bei insuffizienter klinischer Literatur)
Die in diesem Papier präsentierten Zahlen und Empfehlungen basieren überwiegend auf A und B.