(Teilspiegelung des Dickdarms) PDF - Internistische ...
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<strong>Internistische</strong> Praxisgemeinschaft<br />
Dr. med. Petra Bärenfänger - Dr. med. Michael Diehl<br />
Ralf Esser - Ernst Schneider - Dr. med. Wittich von Tenspolde<br />
Frledrich- Ebert- Anlage 11a 63450 Hanau Telefon 061811932240 Fax 061811932242<br />
E-mail Empfang@IPG-Hanau.de www.IPG-Hanau.de<br />
Dokumentierte Patientenaufklärung<br />
Basisinformation zum AutkIärungsgespräch<br />
Zertifiziert nach DIN ISO 9001-2008 Darmzentrum- Hanau<br />
<strong>Teilspiegelung</strong> <strong>des</strong> <strong>Dickdarms</strong> (Sigmoidoskopie/partielle Coloskopie)<br />
Patientendaten<br />
Liebe Patientin, lieber Patient,<br />
auf grund Ihrer Beschwerden ist eine Spiegelung <strong>des</strong> Enddarms erforderlich, Damit Sie diese Untersuchung<br />
kennenlemen und damit mögliche Risiken verstehen, bitten wir Sie, den nachfolgenden Aufklärungsbogen<br />
sorgfältig zu lesen.<br />
Wie wird die Spiegelung <strong>des</strong> Enddarms durchgeführt?<br />
Zur Spiegelung wird ein biegsames Instrument ca. 30 - 40 cm durch den After eingeführt. Hierzu muß Luft<br />
eingegeben werden, da nur der entfaltete Darm beurteilbar ist. Dies kann als unangenehm empfunden werden.<br />
Falls erforderlich, werden mit einer winzigen Zange Gewebsproben entnommen. Die Gewebeentnahme ist<br />
schmerzfrei.<br />
Im Anschluß an die Untersuchung mit dem biegsamen Gerät erfolgt das Einführen eines ca. 5 cm langen starren<br />
Gerätes, mit dem der Bereich <strong>des</strong> Analkanals, d. h. Hämorrhoiden oder andere Veränderungen im Analkanal<br />
beurteilt werden.<br />
Unsere Endoskope und das endoskopische Zubehör werden streng nach den Vorschriften der Deutschen<br />
Gesellschaft für Gastroenterologie und den Richtlinien <strong>des</strong> Robert- Koch- Instituts <strong>des</strong>infiziert und sterilisiert. Es<br />
werden regelmäßige Kontrollen dieser Hygieneverfahren von einem unabhängigen und dafür zugelassenen<br />
Hygieneinstitut vorgenommen.<br />
Welche Vorbereitungen sind nötig?<br />
Ca. eine ~ Stunde vor der Untersuchung wird Ihnen ein Einlauf (Klistier) zur Reinigung <strong>des</strong> Enddarms gegeben.<br />
Danach kann die Untersuchung durchgeführt werden.<br />
Welche Komplikationen können auftreten?<br />
Diese Untersuchung ist sehr risikoann.<br />
-In seltenen Fällen kann es zu Verletzungen der Dannwand kommen, die bei einem Darmwanddurchbruch<br />
(Perforation) eine Operation zur Folge haben kann.<br />
-Äußerst selten kann es zu stärkeren Blutungen nach Gewebsprobeentnahme kommen. In Extremfällen eine<br />
Operation erforderlich sein.<br />
-Extrem selten kann es zu Herz-Kreislaufstörungen, Störungen der Atemfunktion, Keimverschleppungen in die<br />
Blutbahn bis hin zur Blutvergiftung und Verletzung durch Lagerung kommen.
Wichtige Informationen für Ihren behandelnden Arzt?<br />
(Zutreffen<strong>des</strong> bitte ankreuzen)<br />
1. Bestehen bei Ihnen Bluterkrankungen oder eine erhöhte Blutungsneigung<br />
(z. B. häufiges Nasenbluten, Neigung zu Blutergüssen oder blauen Flecken).<br />
2. Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung (z. B. 1. Marcumar, 2. ASS)?<br />
Wennja, welche?<br />
3. Besteht eine Allergie/Überempfindlichkeitsreaktion (z. B. Asthma, Heuschnupfen<br />
oder gegen Medikamente (Pflaster, Hausmittel oder sonstige Substanzen)<br />
Wennja, welche?<br />
4. Besteht eine Herz-Kreis- oder Lungenerkrankung (z. B. Herzklappenerkrankungen,<br />
künstliche Herzklappe(n), Herzschrittmacher, Angina pectoris, Z. n. Herzinfarkt, Bluthochdruck<br />
oder Bronchialasthma)?<br />
Wenn ja, welche?<br />
5. Besteht bei Ihnen eine akute/chronische Infektionskrankheit (z. B. Hepatitis, AIDS) oder<br />
ein anderes chronisches Leiden (z. B. grüner Star, Epilepsie, Lähmungen)?<br />
Wenn ja:<br />
6. Sind bei Ihnen Stoffwechselerkrankungen bekannt (z. B. Zuckerkrankheit)?<br />
Wennja, welche?<br />
7. Wurde bei Ihnen schon einmal eine Operation im Bereich der Bauchhöhle durchgeführt?<br />
8. Für Frauen im gebärfähigen Alter!<br />
Könnten Sie schwanger sein?<br />
Fragen zum Aufldärungsgespräch?<br />
Es sollten alle Ihnen wichtig erscheinenden Fragen an Ihren behandelnden Arzt richten, z. B.:<br />
-Wie notwendig und dringend ist diese Untersuchung? .<br />
-Gibt es andere Untersuchungsmethoden?<br />
-Bestehen für mich persönliche Risiken, die in diesem Aufklärungsbogen nicht vermerkt sind?<br />
-2-<br />
D Ja<br />
DJa<br />
DNein<br />
DNein<br />
D Ja DNein<br />
D Ja DNein<br />
D Ja DNein<br />
D Ja DNein<br />
D Ja DNein<br />
DJa DNein<br />
Einwilligungserklärung<br />
Über die geplante Untersuchung sowie erforderliche Erweiterungsmaßnahmen hat mich<br />
Herr Dr. med .<br />
informiert. Dabei konnten mir alle wichtigen Fragen über Art und Bedeutung dieser Untersuchung beantwortet<br />
werden.<br />
Ich habe den Inhalt <strong>des</strong> Aufklärungsbogens verstanden und versichere, die gestellten Fragen sorgfältig<br />
beantwortet zu haben':<br />
Ich fühle mich ausreichend aufgeklärt und willige hiermit in die geplante Untersuchung ein. Mit während der<br />
Spiegelung notwendig werdenden Neben - öder Folgeeingriffen bin ich ebenfalls einverstanden.<br />
Datum Unterschrift der Patientinl<strong>des</strong> Patienten!<br />
<strong>des</strong> Vormun<strong>des</strong> bzw. Sorgeberechtigten<br />
Unterschrift <strong>des</strong> Arztes<br />
Intemistische Praxisgemeinschaft
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