EKG - getriggerter 3D IVUS : Anwendbarkeit und Reproduzierbarkeit ...

Akuter Akuter Myokardinfarkt
Myokardinfarkt
Diagnostik und Komplikationen
Dr. Dr. C. von Birgelen
Abteilung Kardiologie

AKUTER MYOKARDINFARKT (AMI)
• In Deutschland ereignen sich
ca. 280.000 Herzinfarkte pro
Jahr, an denen mehr als 40%
dieser Patienten versterben.
• ca. 50% der Patienten hatten
zuvor keine kardialen
Beschwerden.
• Der AMI ist eine durch Ischämie
hervorgerufene Myokardnekrose,
meist auf dem Boden einer
koronaren Herzkrankheit (KHK).

EINBLICKE AUS DER PATHOLOGIE
Falk und Shah, 1995
Stary 1993

PATHOGENESE (meist KHK)
Trigger: extreme körperliche
oder psych. Belastung / RR,
Nikotinkonsum, zirkadiane
Rhythmik
Ruptur / -fissur einer Plaque
Thrombusbildung und Störung
der Endothelfunktion
Akutes Koronarsyndrom (ACS):
1. Instabile AP
2. Plötzlicher Herztod
3. Akuter Myokardinfarkt

KORONARANGIOGRAPHIE BEI AMI

PATHOGENESE DES AMI (Seltene Ursachen)
• Koronarspasmus
• „Small vessel disease“
• Spontane Koronardissektion
• Traumatische Koronardissektion
• Dissektion der Aorta ascendens
• Koronarembolie
• Koronaranomalien
• Vaskulitis

DER ZEITFAKTOR
• 20-30 min. nach Beginn der Unterbrechung des Blutflusses
Myokardnekrose (zunächst subendokardial)
• Spätestens 3 h nach komplettem Gefäßverschluss
transmurale Nekrose

DER ZEITFAKTOR
Senkung der 35-Tage-Sterblichkeit in Abhängigkeit von
der Zeitspanne zwischen Symptombeginn und Lysebeginn
(Boersma E. in Lancet 1996)
Gerettete / 1000 Behandelte
Zeitverzögerung (h)
Frühe Diagnosestellung frühe Therapie!
L

KLINIK DES AMI
• Leitsymptom = heftiger, nitro-resistenter akuter Schmerz
retrosternal oder präkordial > 20 min., seltener im
Oberbauch oder Rücken (Vernichtungsschmerz), z.T.
ausstrahlend, in 15-20% „stumm“
• Prodomi fehlen in ca. 50%
• Dyspnoe ist möglich durch pulmonale Stauung
• Schwäche, (Todes-)Angst, Unruhe, vegetative Symptome
• Schock und Temp. ( 38°C) sind möglich

AUSKULTATION BEI AMI
• Pulmonale RG‘s
• 3. Herzton
Killip - Klasse
I
II
III
IV
• Perikardreiben
klinische Zeichen
keine Lungen- oder
Halsvenenstauung
basale RG‘s, 3. HT, Tachypnoe,
Halsvenenstauung
RG‘s bis Lungenoberfelder,
Lungenödem
Schockzeichen, RRs < 90 mmHg,
HF > 100 /‘, periphere Zyanose
• neu aufgetretenes Systolikum
Beurteilung
keine Herzinsuff.
Letalität < 5%
mässige Herzinsuff.,
Letalität 10-20%
schwere Herzinsuff.,
Letalität 30-40%
kardiogener Schock,
Letalität 70-90%

EKG-DIAGNOSTIK DES AMI
• Infarktlokalisation
• Infarktausdehnung
• Infarktstadium (= „Infarktalter“)
• Infarktart (transmural vs. nicht-tr.)
I
II
III
aVR
aVL
aVF
Hinterwandinfarkt
V1-V6

EKG - INFARKTLOKALISATION
Vorderwandinfarkt

EKG - BEISPIEL

MARKER DER MYOKARDNEKROSE IM VERLAUF

MYOKARDNEKROSE-MARKER MYOKARDNEKROSE MARKER BEI AMI
Ferner laborchemisch unspezifische Begleitreaktion:
Leukozytose, BSG, CRP, Katecholamin,
gestörte Glukosetoleranz, Laktat, Fettsäure

• Klinik
WHO - DEFINITION DES AMI
• EKG-Veränderungen
• Enzymbewegung
WHO: „ Myokardinfarkt, wenn 2 Kriterien
typisch bzw. positiv sind “

KARDIALE MARKER - NEUER KONSENS
( Eur. Heart J 2000; 21:1502-1513 und JACC 2000; 36:959-967 )
Bevorzugter Marker = kardiales Troponin (I oder T).
(CK), GOT und LDH sollten nicht mehr eingesetzt werden.
Frühe Diagnose durch frühen, (relativ) unspezif. Marker
(Myoglobin oder CKMB-Isoformen) + späten, spezifischen
Marker (Troponin).
Neuer Grenzwert für Troponin = 99. Perzentile der
Referenz-Kontrollgruppe ( Nachweis von 1 g Nekrose).

NEUE DEFINITION DES AMI
Jede Troponin-Konz. > Obergrenze des Referenzbereiches
= Myokardnekrose.
Wenn Hinweise auf eine akute Myokardischämie fehlen, muß
Nach anderen Ursachen einer Myokardnekrose gefahndet
werden.
Der Grad der Erhöhung steht in Bezug zum klinischen Risiko.

Diastole
Systole
BILDGEBUNG MITTELS ECHO
L

DIFFERENTIALDIAGNOSE DES AMI (Auswahl)
• Instabile AP
• Lungenembolie
• Aortendissektion
• Perikarditis / Myokarditis
• Akutes Abdomen durch Pankreatitis, Gallenkolik, Ulcus

KOMPLIKATIONEN DES AMI
Elektrische Komplikationen bzw. Herzrhythmusstörungen:
• SVES und VES (95%)
• Ventrikuläre Tachykardien,
Kammerflimmern (v.a. erste 4 h,
häufigste AMI-Todesursache)
• AV-Block, Schenkel- / Astblock
• Vorhofflimmern / -flattern

KOMPLIKATIONEN DES AMI
Hämodynamische Komplikationen:
1. Akute Herzinsuffizienz (35%)
2. Kardiogener Schock (10%; zweithäufigste
AMI-Todesursache)
3. Rechtsherzinfarkt (bei einem Teil der HWI)

KOMPLIKATIONEN DES AMI
Mechanische Komplikationen:
1. VSD (1-2%)
2. Wandruptur (10% der tödlichen AMI)
3. Papillarmuskelabriß
1. 2. 3.

from Nanda
VSD IM ECHO

KOMPLIKATIONEN DES AMI
Sonstige Komplikationen:
1. Thrombembolien
2. Dressler Syndrom
3. Reinfarkt / Postinfarkt-Angina pectoris
4. Herzwandaneurysma (10%)
1.
2.

HERZWANDANEURYSMA
from Nanda

DIAGNOSTISCHE MÖGLICHKEITEN BEI AMI
• Anamnese und klinische Untersuchung
• 12-Kanal EKG
- Ischämiehinweise
- Zeichen des abgelaufenen Infarktes
• Bildgebende Diagnostik
-v.a. Echo
• Labordiagnostik
- kardiale Marker

Jede Troponin-Konz.
> Obergrenze des
Referenzbereiches
= Myokardnekrose.
Wenn Hinweise auf
eine akute Myokard-
ischämie fehlen, muß
n. anderen Ursachen
einer Myokardnekrose
gefahndet werden.
NEUE DEFINITION DES AMI
Der Grad der Erhöhung steht in Bezug zum klinischen Risiko.