Klinik für Anästhesiologie - Schmerzzentrum
Klinik für Anästhesiologie - Schmerzzentrum
Klinik für Anästhesiologie - Schmerzzentrum
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1<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong>
FAQ´s<br />
„Was soll das ganze Getue mit dieser<br />
postoperativen Schmerztherapie?“<br />
Welche Möglichkeiten gibt es?<br />
Welche regionalanästhesiologischen Verfahren<br />
existieren?<br />
Weshalb nimmt man 0,2% Naropin?<br />
Warum wird Sufentanil zugesetzt?<br />
Welche Gefahren und Nebenwirkungen gibt es?
Empfehlungen/Leitlinien<br />
Behandlung akuter perioperativer<br />
posttraumatischer Schmerzen<br />
Leitlinien der Deutschen Interdisziplinären<br />
Vereinigung <strong>für</strong> Schmerztherapie (AWMF<br />
Nr. 041/001, 2007)<br />
und<br />
„Trotz zahlreicher Anstrengungen in den letzten Jahren, die<br />
perioperative und posttraumatische Akutschmerztherapie zu<br />
verbessern, ist diese nach wie vor unzureichend. Es liegt eine<br />
eklatante Unterund Fehlversorgungssituation vor.<br />
(Dolin et al., 2002; Apfelbaum et al., 2003; Neugebauer et al.,<br />
2003; Strohbuecker et al., 2005).“
Empfehlungen/Leitlinien<br />
Behandlung akuter perioperativer<br />
posttraumatischer Schmerzen<br />
Leitlinien der Deutschen Interdisziplinären<br />
Vereinigung <strong>für</strong> Schmerztherapie (AWMF<br />
Nr. 041/001, 2007)<br />
und<br />
Schmerz ist keine notwendige Begleiterscheinung von<br />
medizinischen Maßnahmen<br />
kann das postoperative Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko<br />
reduzieren<br />
kann die Inzidenz chronischer Schmerzen nach Operationen<br />
senken<br />
Kostenersparnis und kürzere Behandlungsdauer
Ergebnisse einer Umfrage<br />
5<br />
Stamer<br />
et. al., Anaesthesist<br />
Fragestellung: Umfrage zur Praxis der<br />
2002<br />
postoperativen Schmerztherapie in Deutschland<br />
773 Anästhesieabteilungen (57,7% ausgewertet)<br />
Ergebnisse:<br />
ASD 36,1%<br />
> 1000 Betten 63%<br />
< 1000 Betten 40%<br />
< 400 Betten 28%<br />
Anästhesiologische <strong>Klinik</strong>
Schmerztherapie<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong><br />
6<br />
Unzureichende<br />
Schmerzerfassung<br />
Dosierungsunsicherheiten<br />
Schmerz<br />
Angst vor einer<br />
Opioidtherapie<br />
UnzureichendeÜberwachungsmöglichkeiten
Grundregeln der Perioperativen<br />
Schmerztherapie<br />
7<br />
Grundregeln<br />
Standardisierung<br />
Individualisierung<br />
Evaluierung<br />
Dokumentation
Perioperative<br />
Verfahren<br />
Medikamentös Regional Stimulativ<br />
Starke Opioide<br />
Schwache Opioide<br />
Nichtopioide<br />
Schmerztherapie<br />
Infiltrationen<br />
Nervenblockaden<br />
Periduralanalgesie<br />
TENS<br />
Akupunktur
9<br />
Stufenschema<br />
Klein<br />
Starke<br />
Opioide<br />
Schwache<br />
Opioide<br />
Nichtopioide<br />
Starke<br />
Opioide<br />
Nichtopioide<br />
Wenn möglich und indiziert, regionalanaesthesiologischen Verfahren<br />
einsetzen!!<br />
Eingriffe<br />
Mittelschwer<br />
Schwache Opioide<br />
Schwer<br />
Nichtopioide<br />
Starke Opioide
PCA (Patientenkontrollierte Analgesie)<br />
10<br />
Definition: Bedarfsweise Eigenapplikation von kleinen<br />
Analgetika-Boli durch den Patienten<br />
Indikation: Akute, insbesondere postoperative<br />
Schmerzen<br />
Kontraindikationen: Fehlende Kooperation des Patienten
The<br />
11<br />
Cochrane<br />
Collaboration ®<br />
Patient controlled opioid analgesia versus<br />
analgesia for postoperative pain, 2006<br />
conventional<br />
opioid<br />
Ergebnis: PCA bietet bessere Schmerzkontrolle und<br />
größere Patientenzufriedenheit als konventionelle<br />
parenterale Analgesie „bei Bedarf“.<br />
Schlußfolgerung: Die Autoren der Studie empfehlen<br />
die PCA als wirksame Alternative zur<br />
konventionellen systemischen Analgesie <strong>für</strong> die<br />
postoperative Schmerzkontrolle.
Intravenöse PCA (PCIA): Indikationen<br />
12<br />
Große Eingriffe (keine Epiduralanalgesie)<br />
Tramadol nicht ausreichend<br />
Präoperativ bereits starke Opioide<br />
Hoher Opioidverbrauch im Aufwachraum
Periduralanalgesie<br />
13<br />
Thorakotomien<br />
Zweihöhleneingriffe<br />
(PCEA): Indikationen<br />
Große abdominalchirurgische Eingriffe<br />
Gelenkersatzoperationen<br />
Amputationen
Regionalanästhesie zur postoperativen Schmerztherapie<br />
14<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong>
Summenaktionspotential eines gemischten Nerven<br />
15<br />
mV<br />
A<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong><br />
C<br />
ms
Fasereigenschaften eines gemischten Nerven<br />
Gruppe Myelin Ø Vmax Funktion<br />
A-α<br />
A-β<br />
A-γ<br />
A-δ<br />
16<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong><br />
(m/s)<br />
ja 15 µm 70-120 Motorik, Propriozeption<br />
ja 8 µm 50 Motorik, Druck, Berührung<br />
ja 5 µm 20 Muskeltonus, Propriozeption<br />
ja 3 µm 15 Schmerz, Kälte<br />
B-Faser ja 3 µm 7 Präganglionär sympathisch<br />
C-Faser nein 1 µm 1 Schmerz, Temperatur,<br />
Postganglionär sympathisch
Differentieller Block<br />
Mantelfasern<br />
Kernfasern<br />
Myelinisierung<br />
Faserdicke<br />
Perineurium<br />
Sympathicus<br />
17<br />
> Schmerz<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong><br />
> Kälte<br />
> Wärme<br />
> Berührung<br />
> Druck<br />
> Motorik
Verteilung der Opioidrezeptoren<br />
18<br />
Anästhesiologische <strong>Klinik</strong><br />
Kortex<br />
Κ<br />
> δ<br />
> μ<br />
Limbisches<br />
μ<br />
> Κ<br />
> δ<br />
Hirnstamm<br />
μ<br />
> δ<br />
> Κ<br />
System<br />
Rückenmark<br />
μ<br />
> δ<br />
> Κ<br />
n. E. Freye
19<br />
Periphere Leitungsblockaden –<br />
Extremität<br />
C5<br />
T2<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong><br />
Obere
20<br />
Leitungsbahnen –<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong><br />
Obere Extremität
21<br />
Anatomie -<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong><br />
Oberflächenrelief
22<br />
Anatomie -<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong><br />
Regio<br />
axillaris
23<br />
Interskalenäre<br />
Landmarken<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong><br />
Blockade (ISB)
24<br />
Interskalenäre<br />
Technik<br />
Kennmuskeln<br />
• M.biceps brachii<br />
•Indikationen:<br />
• M.deltoideus<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong><br />
Blockade (ISB)<br />
Schultergelenksoperationen<br />
nicht ausreichend!<br />
• Skapula (N. suprascapularis)<br />
• Zwerchfell (N.phrenikus)
25<br />
Interskalenäre Blockade (ISB)<br />
Verklebetechnik<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong>
26<br />
Interskalenäre<br />
Anwendung<br />
•Erfolgsquote:<br />
91-97%<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong><br />
Blockade (ISB)<br />
•Komplikationen:<br />
ungenügende Analgesie<br />
lokale Komplikationen<br />
Dislokation<br />
neurologische Schädigung<br />
(Horner, Paresen ?, RR↓, HF↓<br />
)
27<br />
Periphere Leitungsblockaden –<br />
Extremität<br />
L1<br />
S1<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong><br />
Untere
Periphere Leitungsblockaden<br />
Anatomie - Nervenbahnen
29<br />
Periphere Leitungsblockaden<br />
Anatomie - Oberflächenrelief
Periphere Leitungsblockaden<br />
Querschnitt Oberschenkel Höhe Hüftgelenk
31<br />
Nervus femoralis<br />
-<br />
IVAN
Femoralisblockade (FB)<br />
Kontinuierliche Femoralisblockade<br />
Kennmuskel:<br />
• M. rectus femoris („tanzende Patella“)<br />
Nicht ausreichend<br />
• M. sartorius<br />
-<br />
Technik
Femoralisblockade<br />
Anwendung<br />
• Erfolgsquote:<br />
Indikationen: 75-90%<br />
(FB)<br />
• Kniegelenks-Endoprothesen<br />
Komplikationen:<br />
• Analgesie ungenügende bei Schenkelhalsfrakuren<br />
Analgesie<br />
lokale Komplikationen<br />
Dislokation<br />
neurologische Schädigung
Periphere Leitungsblockaden<br />
Kontinuierliche Laterale Ischiadicublockade
Periphere Leitungsblockaden<br />
Materialien<br />
35<br />
Standardisierte Sets:<br />
Single-Shot (50, 80, 120 mm)<br />
Katheter (55, 110 mm)<br />
Lokalanästhetika:<br />
Xylonest (1-1,5% o. A.)<br />
Naropin (0,5 bzw. 0,2%)
36<br />
Periphere Leitungsblockaden<br />
Stimulationsparameter<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong>
SPA, PDA<br />
Periduralanästhesie ( Epiduralanästhesie )<br />
37<br />
Tuohy - Nadel
38<br />
Segmentale Versorgung (Dermatome)<br />
Bild<br />
Differentialblock<br />
- sympathisch<br />
- sensibel<br />
- motorisch
Segmentale Versorgung (Dermatome)<br />
39<br />
Bild<br />
Th 4 Mammille<br />
Th 10 Nabel<br />
Th 12 Leistenband
Ligamentum<br />
40<br />
flavum
Orientierungspunkt<br />
41<br />
Verbindung<br />
Scapula-Unterrand<br />
Th 7 / Th 8
SPA, PDA<br />
Peridurale Injektion<br />
42<br />
Loss of<br />
resitance
SPA, PDA<br />
Epi- / peridurale Injektion<br />
43<br />
Bild<br />
Ausbreitung des LA
Thorakaler<br />
44<br />
PDK -<br />
Durchführung<br />
Punktion
Thorakaler<br />
45<br />
PDK -<br />
Durchführung<br />
Loss of<br />
resistance
Thorakaler<br />
46<br />
PDK -<br />
Durchführung<br />
Hängender<br />
Tropfen
Thorakaler<br />
47<br />
PDK -<br />
Durchführung<br />
Tunnelung
Thorakaler<br />
48<br />
PDK -<br />
Durchführung<br />
Tunnelung
Thorakaler<br />
49<br />
PDK -<br />
Durchführung<br />
Tunnelung
Thorakaler<br />
50<br />
PDK -<br />
Durchführung<br />
Tunnelung
Thorakaler<br />
51<br />
PDK -<br />
Durchführung<br />
Schleife
Thorakaler<br />
52<br />
PDK -<br />
Durchführung<br />
Verklebung
Thorakaler<br />
53<br />
PDK -<br />
Durchführung<br />
Konnektion
Zusatzstoffe: Opioide, Clonidin, Ketamin<br />
Epidural ist nur Sufentanil in Deutschland<br />
zugelassen<br />
Clonidin v.a. zur Wirkungsverstärkung bei<br />
Karzinomschmerzen<br />
Ketamin besitzt möglicherweise neurotoxisches<br />
Potential<br />
54<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong>
LA: Komplikationen Nebenwirkungen<br />
55<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong>
LA: Komplikationen Nebenwirkungen<br />
56<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong>
Dosierungsrichtlinien <strong>für</strong> Lokalanästhetika bei<br />
Einmalgabe<br />
Naropin 0.75% 30-40 ml (max. 300mg)<br />
Prilocain 1% 30-40 ml (max. 400mg)<br />
Mepivacain 1% 30-40 ml (max. 400mg)<br />
Lidocain 1% 30-40 ml (max. 400mg)<br />
Naropin 37,5mg/h (max.)<br />
kontinuierlich
RA-Kathetertechniken: Komplikationen<br />
Nebenwirkungen<br />
Hypotension<br />
Stimulation des GI-Trakts (Übelkeit/Erbrechen)<br />
Postpunktionskopfschmerz<br />
Schmerzen an der Einstichstelle<br />
Neuropathien<br />
Katheterfehllagen<br />
Abzeßbildung<br />
Juckreiz v.a. bei Verwendung von Sufentanil<br />
58<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>für</strong> <strong>Anästhesiologie</strong>
Erlanger Akutschmerzdienst<br />
59<br />
Arbeitsweise und Organisation der PCA-Therapie<br />
Vorbereitung<br />
Durchführung<br />
Therapiekontrolle<br />
Pflegevisite<br />
Nachbereitung
Erlanger Akutschmerzdienst<br />
60<br />
SAMBU
Perioperative<br />
61<br />
Sinnvoll aufeinander abgestimmte Verfahren inklusive aller<br />
regioanlanästhesiologischen Verfahren<br />
Postoperative Schmerztherapie im Sinne einer<br />
perioperativen Schmerztherapie<br />
Enge Zusammenarbeit zwischen Station, Op-Team,<br />
Akutschmerzdienst<br />
Schmerztherapie
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