Narkosekomplikationen, Zwischenfälle

15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
• Komplikationen rund um die
Anästhesie…
• erklären, kennen lernen :
• vermeiden,
erkennen und behandeln
• kardiopulmonale Reanimation (CPR)
• ACLS : ärztliche Durchführung
• Update Leitlinien ILCOR/ERC 2005
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
(Lern-)Ziele
Komplikationen während der Anästhesie
• primär anästhesiebedingt
• Anästhesie als beitragender Faktor
• primär operationsbedingt
• Operation als beitragender Faktor
• primär durch Erkrankung des Patienten bedingt
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Komplikationen (Kollektiv: 2,3 Mio. Patienten)
Fehler beim Atemwegsmanagement
i.v.-Anästhetika-Überdosierung
hohe Spinalanästhesie
falsche Beatmungseinstellung
Aspiration
Inhalationsanästhetika-Überdosierung
Unaufmerksamkeit / Ablenkung
Lokalanästhetika-Intoxikation
Medikamentenverwechslung
Diskonnektion Beatmungsgerät
technischer Fehler Beatmungssystem
Schätzung:
1-3 Zwischenfälle auf
10.000 Narkosen
(0,01-0,03%)
Inzidenz und Ursachen
Morbidität
441
368
183
167
136
106
68
30
16
16
15
Mortalität
20
44
19
4
12
6
14
5
4
3
1
Gesamt
468
418
210
171
148
112
92
35
20
19
16
Kawashima et al., 2003
„Human Error“ überwiegt deutlich !
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Themenübersicht
• Begriffsdefinition
• Inzidenzen & Ursachen
• Intubation/Laryngospasmus/Aspiration
• Lagerung
• Medikationsfehler
•„awareness“ – intraoperative Wachheit
• rückenmarksnahe Anästhesieverfahren
• Muskelrelaxantien
• kardiopulmonale Reanimation/ACLS
Begriffsdefinition
Narkosezwischenfall:
Komplikation, die während oder im Anschluss an
eine Narkose auftritt, in unmittelbarem
Zusammenhang mit Anästhetika oder
anästhesiologischen Techniken steht und zum
Tod oder zu bleibenden zerebralen
Schädigungen führt.
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Intubationsprobleme
Larsen 2002
Patients do not die from failure to
intubate.
They die either from failure to stop
trying to intubate or from
undiagnosed oesophageal
intubation.
1

15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Intubationsprobleme
schwieriger Atemweg:
durchschnittlich ausgebildeter
Anästhesist, Schwierigkeiten bei
der Durchführung einer
suffizienten Maskenbeatmung
oder Intubation
schwierige Intubation:
Anästhesist braucht mehr als drei
Intubationsversuche, oder
Intubationsvorgang dauert länger
als zehn Minuten
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
unerwartet schwierige Intubation
• Mallampati Score
• hyomentaler Abstand
• Mundöffnung, Halsreklination, …
• Adipositas, Prognathie, …
• M. Bechterew, rheumatische
Arthritis, Diabetes mellitus …
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
schwierige Intubation : Ressourcen
www.das.uk.com
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Z.n. Neck Dissection
und Bestrahlung
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
erwartet schwierige Intubation
Unterkieferhypoplasie
schwierige Intubation : Algorithmus
1. Intubationsversuch nicht möglich
Maskenbeatmung möglich
Hilfe holen !
weitere Versuche
Laryngoskop-Modifikationen
fiberoptische Hilfen
erfolgreich erfolglos
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Intubationsschäden
• Zähne
(0,01-0,7%), Zahnrettungsbox, Konsil
Maskenbeatmung nicht
möglich
Notfallmaßnahmen
Hilfe holen !
Larynxmaske
Combitubus
Koniotomie
Jet Ventilation
• Weichteile (Lippen, Zunge, Gaumen, Schleimhaut, …)
(Kortikoide, Ibuprofen, HNO-Konsil)
• Kehlkopf, Trachea
(Stimmbandschäden 0,01-1%)
• postoperative Heiserkeit, Halsschmerzen
(bis 24%, ~ Tubusgröße, Cuffdruck; Dauer 2-3 Tage; Stimmverlust 0,4% )
Dokumentation !
2

15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
a b
c d
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Probleme nach der Intubation
Laryngospasmus
a) Cuff im Larynx
b) einseitige Intubation
c) Cuffhernie
d) oesophageale Fehllage
• akuter Verschluss des Larynx durch Spasmus der Stimmlippen
• Ursachen: zu flache Narkose; Blut oder Sekrete in den oberen
Atemwegen; Tubus; Schmerzreiz
Extubation im Exzitationsstadium; Kinder bevorzugt (bis 2%)
• unbehandelt : Hyperkapnie und Hypoxie (Tod durch Asphyxie)
• Therapie: Beseitigung des auslösenden Stimulus,
Narkosevertiefung, 100% O2 , Propofol/schnelle Relaxation,
Reintubation, notfalls Koniotomie !
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Blut oder andere,
nicht-saure
Flüssigkeiten
keine chemische Reizung,
reflektor. Bronchospasmus,
Lungenödem, Hypoxämie;
meist milde Symptome,
schnell wieder rückläufig
Aspiration
saurer Magensaft:
besonderes Risiko
bei pH < 2,5 und
Volumen > 25 ml
chemische Reizung !
Schädigung im Bronchialund
Alveolarsystem
(Surfactant !) : spastische
Bronchitis, Lungenödem,
ARDS
Mendelson-Syndrom
(1946)
großzügige Intubationsindikation,
bronchoskopische Absaugung,
PEEP-Beatmung mit hoher FiO 2 ,
Monitoring – 8h !
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
a b
c d
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Probleme nach der Intubation
a) Cuff im Larynx
b) einseitige Intubation
c) Cuffhernie
d) oesophageale Fehllage
Welcher Patient ist „nicht nüchtern“ ?
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Aspiration von saurem Mageninhalt
• Inzidenz etwa 0,04%, Mortalität dann > 5%
(Geburtshilfe: 30-35% aller Anästhesie-bedingten Todesfälle),
je 50% bei Ein- und Ausleitung der Narkose
• Aspirationsprophylaxe:
Nüchternheitsgebot, Natriumcitrat (30 ml-0,3 M Sofortwirkung),
H2- oder Protonenpumpenblocker, jeweils 12 h und 60 min
präoperativ
• Crash-Einleitung:
Präoxygenierung, Magensonde, Lagerung, Absaugeinrichtung,
Thiopental, Esmeron (Succinylcholin), (Sellick‘scher Handgriff)
3

15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Lagerungsschäden
Plexus brachialis
Arm- und Beinnerven
Haut und Augen
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Häufige Fehler bei der Lagerung des Infusionsarms
Arm zu weit (> 90°) abduziert und unterhalb
des Thoraxniveaus gelagert
Ellenbogengelenk hängt über OP-Tischkante,
N. radialis gefährdet
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Medikationsfehler
korrekte Lagerung
Verwechslung
Dosierung
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Lagerungsbedingte Nervenschäden
• Entstehung meist durch Zug oder Überdehnung, auch
druckbedingte Ischämie (ab ca. 30 min)
• prädisponierende Faktoren:
diabetische Neuropathie, Alkoholabusus, Halsrippe,
Hypothermie, Hypotonie, Blutsperre, …
• Prognose variabel, ~ Schädigungsdauer,
meist innerhalb von Tagen reversibel (Aufklärung !)
• Arm: meist N. ulnaris betroffen
(Inzidenz 0,1-0,25%) – Epicondylus medialis humeri
• Bein: N. fibularis (peroneus) communis :
Druck auf das Fibulaköpfchen (Beinstützen) !
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Nierenlagerung
Kopf, Schulter, Knie
Beatmungsmonitoring, postoperativ Rö-Thorax
(V A /Q, Shunt)
Steinschnittlagerung
Nn. fibularis/peroneus communis (lateral)
N. saphenus (medial)
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Dokumentation !
Knie-Ellenbogen-Lagerung
Knie, Ellenbogen, Brust/Bauch,
Augen, Kinn, Nase
Intraoperative Wachzustände („awareness“)
• Inzidenz bis zu 2 % (0,02 % mit Erinnerung / bis zu 80 % ohne)
• herzchirurgische und geburtshilfliche Eingriffe
• Ursachen: unzureichende Narkosemittelbedarfsdeckung,
Schwierigkeiten in der Interpretation der Narkosetiefe
(z. B. Muskelrelaxantien, bestehender Drogenabusus),
technische Dysfunktionen (z.B. zentrale Gasversorgung !)
• Vermeidungsstrategie - wo möglich:
Verzicht auf Muskelrelaxantien → Gliedmaßenbewegungen,
Einsatz von Benzodiazepinen und volatilen Anästhetika !
• Neuromonitoring : EEG-Analyse → numerische Indizes, die
unterschiedliche Narkosetiefen aufzeigen. Narkotrend®, BIS®
4

15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
EEG-Analyse - Narkosetiefen
Hohe und „totale“ Spinalanästhesie
= zu hohes Aufsteigen von Lokalanästhetika, i.d.R. durch
zu große Volumina (akzidentelle intrathekale Injektion
einer PDA-Dosis), bis Th3 und höher.
Atemstillstand - Bradykardie - Hypotonie !
Symptome: periorales Kribbeln, Ohrensausen, Schwindel,
Übelkeit, Parästhesien, Mydriasis, Blutdruckabfall,
Bewußtlosigkeit, Herz-Kreislauf und Atemstillstand,…
Therapie:
Volumen, (Lagerung), Vasopressoren, Atropin,
ggf. Intubation, Beatmung, Reanimation
LA intravsasal:
Reanimation schwierig, weil LA lange am Herzen wirken.
100 ml 20% Lipidlösung (z.B. Lipovenös®) soll LA abfangen
Orthopädie:
Arthroskopie Kniegelenk,
18 Jahre, weiblich, ASA I
ITN
??
Propofol, Fentanyl, Mivacron, volatiles Anästhetikum
??
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
??
Muskelrelaxation
CH3 O
O
CH3 ⊕ ⊕
CH3 N CH2 CH2 O C CH2 CH2 C O CH2 CH2 N CH3
CH3
Pseudocholinesterase
CH3
Succinyl(bis)cholin
(depolarisierendes Muskelrelaxans)
Mivacurium
(nichtdepolarisierendes Muskelrelaxans)
5

15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Pseudocholinesterase-Mangel
• 3-4% der Patienten: heterozygote (0,03% homozygote)
Träger einer atypischen Pseudocholinesterase
• Wirkungsverlängerung von Mivacurium und Succinylcholin
auf bis zu 3-6 h
• Leberfunktionsstörungen, Urämie, Sepsis, Verbrennung,
Schwangerschaft !
• Therapie: Relaxometrie, Nachbeatmung – Intensivstation;
• Labordiagnostik (sog. „Dibucain-Zahl“) zur Klärung des
Genotyps, Patienten und Angehörige informieren !
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Maligne Hyperthermie: Klinik
• Triggerfaktoren: halogenierte Inhalationsanästhetika,
Succinylcholin (und andere …)
• Frühsymptom: „unzureichende“ Relaxation
(Masseterspasmus, allgemeine Rigidität)
• SaO2↓, etCO2↑ • Tachykardie und Rhythmusstörungen, Blutdruck ↓↑
• Hypoxie, metabolische und respiratorische Azidose
• Hyperkaliämie, CK ↑
• Fieber (bis 42° C) : relativ spätes Symptom (!)
• Oligurie, Myoglobinurie → Rhabdomyolyse → Herzstillstand
• fulminante Verläufe selten (ca. 6,5% der Fälle)
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
CPR – HLW – kardiopulmonale Reanimation
AT A CARDIAC ARREST,
THE FIRST PROCEDURE IS
TO TAKE YOUR OWN PULSE !
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
genetische Disposition mit
variabler Expressivität,
Inzidenz in Deutschland
ca. 0,1%
anästhesiologische
Triggerfaktoren
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Maligne Hyperthermie
sarkoplasmatisches Reticulum
umhüllt die Myofibrillen,
intrazelluläres Calcium-Reservoir
Maligne Hyperthermie: Klinik
• sofort Zufuhr der Triggersubstanzen beenden !
•AMV↑, hoher Frischgasflow, 100% O2 • Pufferung der Azidose, forcierte Diurese
• Kühlung !
• kausale Behandlung: Dantrolen (hemmt intrazell. Calciumfreisetzung);
initial 2,5 mg/kg, wiederholt bis zu 10 mg/kg und mehr
• rechtzeitiger Einsatz von Dantrolen : keine letalen Verläufe mehr!
• Diagnosesicherung: Muskelbiopsie; Angehörige informieren!
Dantrolen:
mühsames Auflösen der Trockensubstanz (bis zu 38 Flaschen à 20 mg für 75 kg!)
sehr teuer bei kurzer Haltbarkeit
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Kreislaufstillstand - Grundmuster
• Kammerflimmern (VF, VT)
- unkoordinierte myokardiale Fibrillation ohne messbare
Auswurfleistung mit ungeordnet hochfrequentem EKG
- pulslose ventrikuläre Tachykardie (VT): Sonderform
• Asystolie
- fehlende Kammerkomplexe, ggf. gelegentliche Vorhofaktionen
- Artefakt-Ausschluss durch 2. Ableitung und Prüfung der
Technik !
• pulslose elektrische Aktivität (PEA, EMD)
= elektro-mechanische Dissoziation; CAVE Schrittmacher !!!!!
6

15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
ILCOR/ERC 2005:
• 30 Kompressionen
• Frühdefibrillation
• Medikamente
• Hypothermie
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
www.defiköln.de
Ein Impuls, der Leben rettet
Defibrillatoren in allen 87 Kölner Geschäftsstellen der Sparkasse Köln-Bonn und
einer großen Schulungskampagne für Bürger …
… in den Eingangshallen aller Zweigstellen solche Defibrillatoren bereitgestellt
und … mit der Rettungsleitzentrale vernetzt.
Mit einer EC-Karte kann jeder bei Tag und Nacht in die … Eingangshallen
gelangen, das lebensrettende Gerät … ohne Umschweife einsetzen.
KStA 16.10.08
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
CPR-Medikamente (1)
• Amiodaron (Cordarex®)
- bei Kammerflimmern / PVT
300 mg langsam i.v., danach als Infusion über mehrer Stunden
- Nachteile: starke Blutdruckabfälle und Bradykardien,
v.a. nach zu schneller Injektion; lange Halbwertszeit, (SA- und AV-Block )
•Lyse
- bei Myokardinfarkt und fulminanter Lungenembolie schon in der
Prähospitalisationsphase empfohlen (r-tPA)
- 15 mg als intravenöser Bolus, 50 mg als intravenöse Infusion in den
folgenden 30 Minuten, gefolgt von einer Infusion von 35 mg über 60
Minuten, bis zur Maximaldosis von 100 mg
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Defibrillation
Monophasische Defibrillation
360 J
Biphasische Defibrillation
Schocks mit ≤ 200 J
vermutlich günstiger
(positiver, gefolgt von negativem Strom)
CPR-Medikamente (1)
• Adrenalin (Epinephrin, Suprarenin®)
- feine VF wird in grobe VF überführt
(erleichtert Defibrillation !)
- Dosis: 1 mg i.v. alle 3-5 min
(jeweils 20 ml NaCl nachinjizieren !)
• Vasopressin (antidiuretisches Hormon, ADH)
- alternativ zu Adrenalin bei VF / PVT: einmalig 40 U i.v.
- nicht bei Asystolie / PEA !
• Atropin
- bei Asystolie maximal 3 mg i.v.; komplette Vagolyse
15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Post-Reanimationsphase
• Patienten sind kardiozirkulatorisch instabil und vital bedroht !
- Intensivüberwachung und Beatmung
- auch bei innerklinischem Transport Notfall-Ausrüstung mitführen
- ggf. Konsolidierung abwarten
• Laborparameter !
- BGA, Elektrolyte, Blutzucker, Laktat, CK, Gerinnung, TropT, NSE, usw.
• Reanimationsverletzungen !
- Hämato- / Pneumothorax, Herzbeuteltamponade, Leber- / Milzruptur
- Sonographie Thorax und Abdomen, Rö-Thorax, Hb-Kontrolle
• milde therapeutische Hypothermie
7

15 Narkosekomplikationen, Zwischenfälle
Post-Reanimationsphase
8