Verband-Kontaktlinsen: Multicenter-Studie Das «Schorderet ... - ophta

ISSN 1420–6838
■ Schweizerische Fachzeitschrift
für augenärztliche Medizin
und Technologie
mit Mitteilungen SOG
■ Revue Suisse spécialisée
pour la médecine et la
technique ophtalmologique
avec les informations SSO
0 5 / 2 0 0 8
■ Verband-Kontaktlinsen:
Multicenter-Studie
■ Das «Schorderet-Munier-
Franceschetti-Syndrom»
■ Gesichtsfeldanalyse
mittels Seitendifferenzen
■ Kongressbericht
Inside Eyesight Meeting
■ ophtaQUIZ

Ophtalmologie médicale – une mort
programmée
Notre grand maître de l’Ophtalmologie
Hermann von Helmholtz, physiologue et
spécialiste de la réfraction, et l’inventeur
de l’ophtalmoscope, se retournerait dans
sa tombe s’ il voyait l’évolution de l’ophtalmologie
en Europe !
EDITORIAL
Disons que nous, les ophtalmologues, en sommes les premiers
responsables : nous avons accepté passivement que
les services universitaires dédaignent la réfraction et la
contactologie et leur préfèrent la chirurgie vitréenne ainsi
que la neuro-ophtalmologie.
Cela a des conséquences catastrophiques.
Tout d’abord les assistants ne reçoivent pratiquement plus
de formation en ces matières. Mal préparés et mal assurés
en réfraction, ils devront pourtant passer une bonne partie
de leur vie professionnelle à prescrire des lunettes.
Ensuite, comme c’est toujours le cas, lorsque l’on laisse un
domaine mal-occupé, une autre profession va essayer de
s’y mettre et prendre la relève. Déjà quelques optométristes
bien intentionnés songent à une optométrie médicale
(lisez ophtalmologie) et à une optométrie chirurgicale
(lisez ophtalmo-chirurgie). Malins, ils voient plus loin que
nos professeurs universitaires. L’ophtalmologie, se disentils,
voilà une profession à conquérir : de toute façon les
ophtalmologues ne se défendent pas et nous, nous avons
les moyens de faire du lobbying à Bruxelles !
Sauf que l’optométrie est une profession commerciale, ce
qui ferait disparaître le sens Hyppocratique de la profession
de médecin.
Comme vous pouvez l’imaginer, les politiciens aiment
entendre ce discours « business-oriented ». Quels sont ces
fous qui défendent des principes d’éthique surannés, qui
sont capables de se dévouer, de faire des gardes, etc... Tout
cela n’est pas moderne : ce qui compte, c’est le business,
l’efficacité, le contrôle de qualité…
Vous me direz que je rêve, mais hélas!non, c’est la vérité.
Voyez la France. Son gouvernement, en accord avec les
assurances sociales et privées, entend retirer toute la
réfraction aux ophtalmologues français pour la confier
aux optométristes gourmands. Il est vrai qu’en France il
faut souvent six mois pour obtenir un rendez-vous chez
l’ophtalmologue. Félicitations : on crée une pénurie de
spécialistes, on réduit la formation de leur relève, puis on
leur prend leur travail. La France n’est qu’un exemple, la
tendance est européenne. L’Italie interdit aux ophtalmologues
d’équiper leurs patients en lentilles de contact. En
Espagne et en Finlande, les optométristes ont conquis le
marché de la réfraction et de la contactologie avec comme
conséquence une baisse de la qualité de ces soins.
La tendance à remplacer des médecins par
du personnel auxiliaire ou des gens moins
qualifiés est voulue par les gouvernants
pour essayer de diminuer les frais de la
santé. Or, c’est bien l’inverse qui se produit,
car moins on est qualifié, plus on demande
d’examens techniques onéreux. Une étude
américaine montre que le coût comparatif d’un cas de
neuro-ophtalmologie est beaucoup plus élevé lorsque le
patient est vu en premier par un optométriste que par un
médecin. Mais il y a encore pire : dans certains pays de
l’Est, les ophtalmologues sont devenus les employés des
opticiens.
Il faut dire que la tendance à vouloir réduire le nombre des
spécialistes touche toutes les branches de la médecine. En
Allemagne on est allé si loin que les jeunes ne souhaitent
plus entreprendre cette profession et qu’il y a actuellement
pénurie d’étudiants en médecine.
Comment pouvons-nous répondre à une telle évolution
dans notre pays ?
Je vois deux solutions possibles :
1. Soit suivre la voie tracée par le secrétaire de la Société
suisse d’Ophtalmologie, le professeur Leuenberger, et
créer deux catégories d’ophtalmologues : d’un côté les
chirurgiens, qui auront deux ans de formation supplémentaires
et seront ainsi une caste privilégiée, de
l’autre les non-chirurgiens, bientôt inutiles.
2. Soit réagir et remettre au premier plan, dans la formation
universitaire, la réfraction et la contactologie,
créer des postes d’enseignants dans ces domaines et
garder ainsi à notre profession son indépendance.
Rappelons, pour mémoire, que la Société suisse d’Ophtalmologie,
consciente de la tendance actuelle, a demandé à
plusieurs reprises à la FMH de transformer notre titre de
spécialiste en ophtalmologie en y ajoutant « et en optométrie
», comme en Autriche, pour souligner nos compétences.
La FMH a platement refusé ne comprenant pas nos
motivations.
Il est temps de réagir et d’exiger des services universitaires
qu’ils forment les futurs ophtalmologues d’une façon
adéquate, capable d’assurer leur avenir, c’est à dire de leur
apprendre sérieusement la réfraction et la contactologie,
deux aspects indispensables de l’ophtalmologie médicale.
C’est en tout cas la tâche que s’est fixée la Commission de
Contactologie.
Merci d’avance a tous ceux qui nous soutiendront !
Albert Franceschetti
ophta • 5|2008 331

Die ärztliche Augenheilkunde –
ein programmierter Tod
Im Grab umdrehen würde sich unser grosser
Lehrer der Ophthalmologie, Hermann
von Helmholtz, Physiologe, Refraktionsspezialist
und Erfinder des Ophtalmoskops
– angesichts der Entwicklung der Augenheilkunde
in Europa!
EDITORIAL
Aber man muss sagen, dass wir, die Augenärzte, daran
in erster Linie selbst schuld sind. Wir haben passiv akzeptiert,
dass die Universitäten der Refraktion und der
Kontaktologie die kalte Schulter zeigen und dagegen die
Glaskörperchirurgie und die Neuroophthalmologie vorziehen.
Das hat katastrophale Konsequenzen.
Zuerst einmal erhalten die Assistenten auf diesem Gebiet
praktisch keine Ausbildung mehr. Schlecht vorbereitet
und in der Refraktion auf unsicherem Terrain müssen sie
doch einen guten Teil ihres Berufslebens mit der Brillenverschreibung
zubringen.
Mehr noch: Wie immer, wenn man ein Gebiet vernachlässigt,
versucht eine andere Berufsgruppe, davon Besitz zu
ergreifen. Jetzt schon sitzen einige Optometristen in den
Startlöchern und denken an medizinische Optometrie
(lies «Ophthalmologie») und an eine chirurgische Optometrie
(lies «Ophthalmo-Chirurgie»). Schlau wie sie sind,
sehen sie sehr viel weiter als unsere akademischen Lehrer.
Die Ophthalmologie, sagen sie sich, das ist ein Beruf, den
wir uns erobern können: die Ophthalmologen verteidigen
sich ja nicht, und wir haben die Mittel für ein Lobbying
in Brüssel!
Aber die Optometrie ist ein kommerziell ausgerichteter
Beruf, bei dem die hippokratische Auffassung des Arztberufs
untergehen würde.
Wie Sie sich vorstellen können, hören die Politiker diese
«Business-orientierten» Argumente nur zu gern. Das sind
doch Verrückte, die völlig überholte ethische Prinzipien
verteidigen, die sich noch aufopfern und Dienste leisten.
Das ist doch alles überhaupt nicht modern. Was zählt, das
ist das Business, die Effizienz, die Qualitätskontrolle…
Sie sagen, ich bin ein Träumer, aber nein, das ist die Wahrheit.
Schauen Sie nach Frankreich. Die französische Regierung
ist dabei, im Einvernehmen mit den gesetzlichen
und privaten Krankenkassen die Refraktion den Augenärzten
komplett zu entziehen, um sie den Optometristen
anzuvertrauen, die sich danach die Finger schlecken. Es
ist wahr, dass man in Frankreich sechs Monate auf einen
Termin beim Augenarzt warten muss. Glückwunsch: Man
sorgt für einen Engpass an Spezialisten, man reduziert die
Ausbildung ihres Nachwuchses, und dann nimmt man
ihnen die Arbeit weg.
Frankreich ist nur ein Beispiel für die allgemeine europäische
Tendenz. In Italien wurde den Augenärzten verboten,
ihren Patienten Kontaktlinsen abzugeben. In Spanien
und Finnland haben die Optometristen den Markt
der Refraktion und Kontaktologie schon erobert,
mit der Folge, dass die Qualität dieser
Leistungen nachliess.
Die Strömung, Ärzte durch Hilfspersonal
oder geringer Qualifizierte zu ersetzen, ist
von den Regierungen gewollt, die damit die
Gesundheitskosten senken wollen. Nur, genau
das Gegenteil tritt ein, denn je geringer
die Qualifikation, desto mehr teure Untersuchungen
werden veranlasst. Eine amerikanische Studie
zeigt, dass die Kosten bei einem neuroophthalmologischen
Krankheitsbild viel höher sind, wenn der Patient
zuerst von einem Optometristen statt von einem Arzt untersucht
wird. Aber es kann sogar noch schlimmer kommen:
In manchen Ostländern sind die Augenärzte schon
Angestellte beim Optiker.
Man muss sagen, dass die Tendenz, die Zahl der Spezialisten
zu reduzieren, alle Bereiche der Medizin berührt. In
Deutschland ist man schon so weit, dass der Nachwuchs
diesen Beruf gar nicht mehr ergreifen will.
Wie können wir auf diese Entwicklung in unserem Land
reagieren?
Ich sehe zwei mögliche Lösungen:
1. Zum einen den Vorschlag vom Sekretär der Schweizerischen
Ophthalmologischen Gesellschaft, Professor
Leuenberger, zwei Kategorien von Augenärzten
zu bilden: auf der einen Seite die Chirurgen, die zwei
zusätzliche Weiterbildungsjahre absolvieren müssen
und dann die privilegierte Kaste werden, und auf der
anderen Seite die Nichtchirurgen, die bald überflüssig
sind.
2. Oder zum anderen endlich zu reagieren und in der
universitären Weiterbildung der Refraktion und der
Kontaktologie wieder einen prominenten Platz einzuräumen,
entsprechende Lehrstellen zu schaffen und so
unserem Beruf seine Unabhängigkeit zu erhalten.
Es sei hier noch einmal daran erinnert, dass die Schweizerische
Ophthalmologische Gesellschaft im Bewusstsein
dieser aktuellen Strömungen mehrfach von der FMH gefordert
hat, unseren Titel «Spezialist der Ophthalmologie»
zu ergänzen durch «…und der Optometrie», wie in
Österreich, um unsere Kompetenz zu unterstreichen. Die
FMH hat das rundweg abgelehnt und versteht unsere Motivation
überhaupt nicht.
Es ist Zeit zu reagieren und von den Universitäten zu
fordern, die künftigen Augenärzte adäquat auszubilden,
sodass ihre Zukunft gesichert ist – das bedeutet,
sie müssen fundiert die Refraktion und Kontaktologie
erlernen, zwei unentbehrliche Aspekte der ärztlichen
Ophthalmologie. Das ist auf jeden Fall die Aufgabe,
die sich die Kontaktologie-Kommission gestellt hat.
Vielen Dank im Voraus an alle, die uns unterstützen
wollen!
Albert Franceschetti
ophta • 5|2008 333

ORIGINALIA
337 Multizentrische Studie zu Verband-
Kontaktlinsen
Dieter Schnell, Ruppichteroth
ORIGINALIA
353 Gesichtsfeldanalyse mittels Seitendifferenzen
Ernst Bürki, un
HINTERGRUND
363 Anomale Augen- und Ohrentwicklung bei
Genmutation NKX5–3/HMX1
Ein neues Syndrom mit einer 60-jährigen
Schweizer Geschichte
Daniel Schorderet und Francis Munier, Sion
!
Das Gebiet der Gentechnologie gibt heute
enorm wichtige Impulse für die Medizin.
Prof. D. Schorderet und Prof. F. Munier geben
einen kleinen und gut verständlichen Einblick, wie
man von ersten Hinweisen an eine genetisch wichtige
Frage aufrollen kann und wie sie nachwiesen,
dass andere Forscher durchaus irren können ...
KONGRESSE/CONGRES
366 Inside Eyesight Meeting, Bern
Ulrike Novotny
374 Hohe Erfolgsraten bei der knöchernen
Dekompression der Orbita
Ronald D. Gerste
INHALT / SOMMAIRE
EDITORIAL
331 Ophtalmologie médicale – une mort
programmée
333 Die ärztliche Augenheilkunde – ein
programmierter Tod
ophtaQUIZ
360 Belastungsabhängige vertikale Doppelbilder
und Ptosis
393 Auflösung
ophtaINTERN
389 Impressum/Autorenrichtlinien
404 Terminplan / Date limite des envois
409 Notes pour les auteurs
ophtaSZENE
372 Une bonne année pour l’ophtalmologie
genevoise – Innovator’s Lecture sur le
thème du cross linking (CXL) – Un nouveau
président pour l’IMCLC – Structure meets
Function: OCT and Electrophysiology.
Un nouveau CD
SWISS EYE WEEK
376 Invitation
MITTEILUNGEN SOG / INFORMATIONS SSO
378 Aus dem Vorstand – Neue Limiten für
die Scanning Laser Ophthalmoskopie –
Zulassung von Mitomycin C zurückgezogen
Facharztprüfung für Facharzttitel FMH
Ophthalmologie
Le comité informe – Nouvelles limitations
pour l’ophtalmoscopie laser à balayage –
Roche Pharma AG a retiré l’admission de
Mitomycin C
Examen de spécialiste en vue de l’obtention
du titre de spécialiste FMH en ophtalmologie
391 BÜCHER
FOCUS
392 Welche Carboanhydrasehemmer-
Kombination bei Offenwinkelglaukom?
Einige Glaukom-Highlights vom WOC
«Tipp des Monats»
395 AGENDA
402 FIRMEN-NEWS / NOUVELLES DE L’INDUSTRIE
413 ZEITLUPE / VUE DU TEMPS
ophta • 5|2008 335

ORIGINALIA
Multizentrische Studie zu Verband-Kontaktlinsen
Dieter Schnell, DE-Ruppichteroth
Ziel: Retrospektive Analyse zu Indikationen
und Heilungsraten von Verband-
Kontaktlinsen. Daten: Ausgewertet wurden
Daten von 702 Verbandlinsen, die in
16 deutschen Augenarztpraxen zwischen
1994 bis 2003 angepasst wurden. Ergebnisse:
Häufigste Indikation (38%) waren
Verletzungen, gefolgt von rezidivierenden
Erosionen (22%), postoperativen
Problematiken (14%) und Degenerationen
(11%); Ulzera, trockene Augen und
sonstige mechanische Irritationen der
Hornhaut jeweils < 10%. In den ersten
5,5 Jahren, vor Einführung der Silikonhydrogel-Linsen,
wurden 54% Verbandlinsen
mit geringer Gasdurchlässigkeit
Etude multicentrique sur les lentilles
de contact pansements
But. Les données concernant 702 lentilles
pansements adaptées dans 16 cabinets
d’ophtalmologie allemands entre 1994 et
2003 ont été analysées.
Résultats. Les blessures représentaient
l’indication la plus fréquente (38 % des
cas) suivies des érosions récidivantes (22
%), des problèmes postopératoires (14 %)
et des dégénérescences (11 %) ; les ulcérations,
les yeux secs et autres irritations
mécaniques de la cornée représentaient
chacun moins de 10 %. Pendant les 5,5
premières années, avant l’arrivée des
lentilles en silicone d’hydrogel, 54 % des
lentilles pansements posées avaient une
Seit fast 2000 Jahren sind Versuche bekannt,
durch Abdecken der verletzten
Hornhaut Schmerzlinderung und rasche
Heilung nach Verletzungen der
Augen herbeizuführen. Celsus 2 legte
etwa 100 n. Chr. in Honig getränkte
Leinentücher auf verletzte und verätzte
Augen, um ein Symblepharon zu verhindern.
Der als Entdecker der Verbandlinse
geltende französische Arzt X.
Galezofski 12 beschrieb 1886 in Kokain
und Sublimat getränkte Gelatineblättchen
als Schmerz- und Infektionsvorsorge
nach Operationen des grauen Stars. Im
angepasst, danach 46% Silikonhydrogellinsen.
Am häufigsten wurden die Linsen
zur Schmerzlinderung eingesetzt (74%),
in 26% der Fälle zur besseren Heilung.
89% der Linsenträger wurden durch
die Linsen schmerzfrei. Geheilt werden
konnten 69% der betroffenen Hornhäute.
Bei optimalem Linsen-Management einer
rezidivierende Erosion war die Ausheilungsrate
der PTK vergleichbar, teilweise
sogar besser, bei deutlich geringeren
Kosten. Fazit: Entscheidend für den
Erfolg bei allen Indikationen waren die
optimale Gasdurchlässigkeit und die
ausreichend lange Verweildauer der
Verbandlinsen auf den Augen.
faible perméabilité aux gaz. Par la suite,
46 % étaient en silicone d’hydrogel. Les
lentilles étaient utilisées pour soulager la
douleur dans 74 % des cas et pour favoriser
la guérison dans 26 % des cas. 89 % des
porteurs ont été soulagés par les lentilles.
69 % des cornées ont pu être guéries grâce
à elles. L’érosion récidivante était l’une
des principales indications des lentilles
pansements. Utilisées de manière optimale,
celles-ci offraient un taux de guérison comparable,
voire parfois supérieur à la PKT, à
des coûts nettement plus bas.
Conclusions. Les facteurs clés du succès
résidaient dans une perméabilité aux gaz
optimale des lentilles pansements et dans
leur maintien en place suffisamment longtemps
sur les yeux.
gleichen Zeitraum wurden Sklerallinsen
zur Schmerz- und Symblepharonprophylaxe
sowie als Irisersatz entwickelt. 11
Einen grossen Fortschritt stellten die
Hydrogellinsen von Wichterle, Lim und
Dreifuss dar, 31, 49 die in den 1960er Jahren
erfolgreiche Behandlungen erlaubten. Die
Hema-Linse schliesslich brachte Anfang
der 70er Jahre 14, 31, 49 den Durchbruch für
flexible Materialien zu therapeutischen
Zwecken.
Parallel dazu klebten einige Kontaktologen
bei schweren Heilungsstörungen
des Epithels gasdurchlässige Hartlinsen
(z. B. aus CAB-Material) auf Hornhäute
und hatten auch damit z. T. recht gute
Erfolge. 23, 26 Einige Zeit danach versuchte
man, Silikonlinsen, die sich wegen ihrer
hohen Gaspermeabilität besonders zu
eignen schienen, therapeutisch einzusetzen.
Leider waren ihre Vorder- und
Rückflächen anfangs sehr empfindlich
und zeigten oft schon bald erste Schäden.
Die Linsen wurden trübe und mussten
oft bereits nach 1 bis 2 Wochen gewechselt
werden. Auch verhinderte der hohe
Preis dieser Kontaktlinsen einen routinemässigen
therapeutischen Einsatz.
Collagen shields, mit oder ohne medikamentöse
Durchtränkung, wurden bis
zum Bekanntwerden der ersten BSE-
Fälle zur besseren Epithelialisierung mit
mässigem Erfolg therapeutisch eingesetzt.
Sie lösten sich meist nach einigen
Stunden auf dem Auge auf. 10, 50 Danach
wurden Versuche mit nicht-tierischem
Material unternommen, die nicht von
grossem Erfolg gekrönt waren.
Die Erfolgsgeschichte der Verbandlinse
setzte sich mit den hoch hydrophilen Linsen
fort, die bis zu 80% Wasser enthalten,
und endet vorläufig bei hochgasdurchlässigen
Silikonhydrogel-Materialien, die
seit 1999 zur Verfügung stehen.
■ Material und Methode
Alle Linsen, die zu Behandlungszwecken
Anwendung finden, werden als therapeutische
Kontaktlinsen bezeichnet. Einen
Unterbegriff stellen die Verbandlinsen
dar, die vornehmlich zur Schmerzbekämpfung
und zur lokalen Befundverbesserung
bis hin zur Heilung eingesetzt
werden. Weitere therapeutische Kontaktlinsen
können zur Amblyopiebehandlung
und Medikamentenabgabe herangezogen
werden. Wir baten die Teilnehmer
an unserer Studie um alle Ergebnisse mit
therapeutischen Kontaktlinsen, erhielten
aber ausschliesslich Ergebnisse von Verbandlinsen.
In diese retrospektive Studie gingen die
Ergebnisse von 702 Verbandlinsenanpassungen
in 16 deutschen Augenarztpraxen
aus den Jahren 1994 bis 2003 ein. Von
sechs Praxen wurden alle Fälle dieser
10 Jahre erfasst, von den übrigen (wegen
Computerproblemen und Datenverlus-
ophta • 5|2008 337

ten) nur ein Teil. Die teilnehmenden Praxen
entsprechen einem Querschnitt deutscher
konservativer wie auch operativer
Augenarztpraxen. Sämtliche Teilnehmer
waren erfahrene augenärztliche Kontaktologen,
eine unabdingbare Voraussetzung
für die kompetente Anpassung und
Betreuung von Verbandlinsen.
Angepasst wurde die für den jeweiligen
Fall am besten geeignete Linsenart. In
den ersten 5,5 Jahren bestanden die Linsen
der Studie in Ermangelung geeigneteren
Materials aus wenig gasdurchlässigen
Weichlinsenmaterialien (Dk/t
87 mal 10 –9 cm mlO2 s -1 ml -1
mmHg -1 ) eingesetzt. Ihr Wassergehalt
ist relativ niedrig, die Austrocknungstendenz
gering, und sie beeinflussen die
Hornhautphysiologie nur wenig.
Silikonhydrogel-Linsen sind hoch
gasdurchlässig, haben eine geringe
Austrocknungstendenz und beeinflussen
die Hornhautphysiologie
nur wenig.
Aufgrund der weltweit guten Erfahrungen
mit diesen wesentlich verbesser ten Materialien
wurde bereits 2002 eine Leitlinie
«Anpassung und Kontrolle von Verbandlinsen»
(Leitlinie 6A) vom Berufsverband
der Augenärzte Deutschlands (BVA) und
der Deutschen Ophthal mologischen Gesellschaft
(DOG) erarbeitet. 4
■ Ergebnisse
Das Durchschnittsalter insgesamt lag bei
49 Jahren, das der Verletzten bei 44 Jahren.
Patienten mit Degenerationen, postoperativen
Problemen und trockenen
Augen waren deutlich älter (Tab. 1).
Da viele chronische und unheilbare Prozesse
mit Verbandlinsen versorgt wurden,
erstaunt es nicht, dass nur 69% der
Patienten als geheilt eingestuft wurden.
Bei 31% bestand der Prozess fort.
Die Hälfte der Anpassungen fiel in die
Zeit, in der es noch keine hochgasdurchlässigen
flexiblen Linsen aus Silikonhydrogel
gab. 46% der Linsen wiesen eine
Sauerstofftransmissibilität mit einem
Dk/t-Wert über 87 und 54% einen solchen
unter 50 mal 10 –9 cm mlO2 s -1 ml -1
mmHg -1 auf.
338 ophta • 5|2008
ORIGINALIA
Tab. 1 Ergebnisse
Parameter
Indikation Anzahl %
Alter
(Jahre) Heilung
Am häufigsten wurden verletzte Patienten
mit Verbandlinsen versorgt, nämlich in
264 Fällen (38% aller Linsenabgaben). Sie
hatten mit 95% die höchste Heilungsrate.
Es folgten rezidivierende Erosionen (152
Fälle, 22%) mit einer Abheilungshäufigkeit,
je nach Linsenart und Länge der Tragezeit,
zwischen 44 und 96%, sowie postoperative
Versorgungen (100 Fälle, 14%),
die in 88% der Fälle ausheilten. Im Mittelfeld
lagen die Ulzera-Patienten (66 Fälle,
9%) mit 39% Ausheilungen. Patienten mit
Degenerationen (75 Fälle, 11%), trockenen
Augen (24 Fälle, 3%) und sonstigen mechanischen
Irritationen (21 Fälle, 3%) wiesen
mit 20, 8 und 14% abgeheilter Prozesse
die schlechtesten Heilerfolge auf (Tab. 1).
165 Augen, die mit Verbandlinsen vor
allem wegen starker Schmerzen versorgt
wurden, waren nach Meinung der Anpasser
unter Kontaktlinsen nicht heilbar.
Heilung hiess in allen Fällen der Studie
nicht nur Fluoreszein-Negativität des
Epithels, sondern auch bleibende subjektive
Symptom-Freiheit.
20 Arten von Kontaktlinsenmaterialien
wurden als Verbandlinsen eingesetzt,
9 davon sind mittlerweile nicht mehr
Nicht
abgeheilt
Kl
Dk/t 87
Rez. Erosiones 152 22 49 102 (67%) 50 (33%) 56% 44%
Postop. Probl. 100 14 67 88 (88%) 12 (12%) 82% 18%
Degenerationen 75 11 55 15 (20%) 60 (80%) 28% 72%
Hornhautulzera 66 9 60 26 (39%) 40 (61%) 46% 55%
Trock. Augen 24 3 65 2 (8%) 22 (92%) 50% 50%
Sonstige m. Irr. 21 3 56 3 (14%) 18 (86%) 71% 29%
702 100 49 487 (69%) 215 (31%) 54% 46%
Tab. 2 Die am häufigsten verwendeten Kontaktlinsenmaterialien
im Handel. Am häufigsten (33%) fand
Lotrafilcon A Anwendung (Tab. 2). Ein
Drittel der Linsen mit einer niedrigen
Sauerstofftransmissibilität hatte einen
niedrigen Wassergehalt (unter 40%),
mehr als zwei Drittel einen hohen zwischen
58 und 74%.
Bei 89% verschwanden die
Schmerzen völlig.
Bei 55% der Linsen wurden der Hauptgrund
der Abgabe und der Erfolg deutlich.
Meist stand die Schmerzbekämpfung
im Vordergrund (74%). Nur bei
rezidivierenden Erosionen wurden die
Linsen in zwei Dritteln der Fälle zur besseren
Wundheilung und Verhinderung
von Rezidiven abgegeben (Tab. 3).
Bei 89% der Linsentragenden verschwanden
die Schmerzen völlig, und dies auf
Dauer, beim Rest nur teilweise oder gar
nicht. Selten nahmen sie zu.
Eine Heilung erfolgte bei 79% dieser Patienten
und lag damit fast gleich hoch
wie beim Gesamtkollektiv (Tab. 1). Die
Nachbeobachtung erstreckte sich über 2
bis 10 Jahre.
Material Dk/t Wassergehalt Häufigkeit
Lotrafilcon A 140 24% 230 (33%)
Balafilcon A 99 36% 93 (13%)
Polymacon 8 39% 71 (10%)
Vasurfilcon A 43 74% 60 (9%)
Etafilcon A 28 58% 57 (8%)
Surfilcon A 43 74% 36 (5%)
Weitere 14 Materialien

Hornhaut-Verletzungen
Mit Verbandlinsen versorgt wurden
Erosionen über lamelläre bis hin zu
perforierenden Hornhautwunden und
schweren Verätzungen. Stand bei den
oberflächlichen Verletzungen mehr die
Schmerzbekämpfung durch die Linsen
im Vordergrund, so wurden die Linsen
bei den tieferen Wunden vor allem eingesetzt,
um die Wundheilung zu fördern
und Visus beinträchtigende Narben zu
verhindern. Wo mit Linsen die Hornhaut
abgedichtet werden konnte, erübrigte
sich eine ins Zentrum reichende Naht,
die zu Hornhaut-Trübungen führen
könnte (Abb. 1).
Bei tiefen lamellierenden Hornhaut- und
schmerzhaften Epithelverletzungen er-
ORIGINALIA
Tab. 3 Überwiegende Gründe für die Abgabe von Verbandlinsen und endgültiger Erfolg bei einem Teil
der Patienten (n=385, 55%)
Parameter
Kl-Grund Kl-Grund Verschwinden
Indikation Zahl Schmerz Heilung des Schmerzes Heilung der Fälle
Verletzungen 162 149 (92%) 13 (8%) 151 (93%) 156 (96%)
Rez. Erosionen 84 29 (35%) 55 (65%) 81 (96%) 75 (89%)
Postop. Probl. 45 38 (84%) 7 (16%) 44 (98%) 42 (93%)
Degenerationen 37 24 (65%) 13 (35%) 20 (54%) 12 (32%)
Ulcera 34 26 (76%) 8 (24%) 29 (85%) 14 (41%)
Trock. Augen 12 10 (83%) 2 (17%) 7 (58%) 1 (9%)
Sonstige m. Irr. 11 10 (91%) 1 (9%) 11 (100%) 4 (36%)
385 286 (74%) 99 (26%) 343 (89%) 304 (79%)
Indikation: Schmerzbekämpfung,
Heilungsförderung und Verzicht auf
zentrale Naht, wenn die Hornhaut
abgedichtet werden konnte.
Abb. 1 Kombinierte Versorgung einer
perforierenden Hornhautwunde mit peripherer
Naht und Verbandlinse.
folgte die Linsenanpassung sofort. Vor
allem, wenn Fremdkörper-Material eine
Rolle spielte, wurde zuvor eine Abrasio
bis ins gesunde Gewebe vorgenommen.
Bei Verletzungen wurden im Durchschnitt
15 Tage nach Eintritt der Verletzung
Verbandlinsen angepasst. Im Mittel
blieben sie 7 Tage auf dem Auge, im Falle
perforierender Verletzungen z. T. über
Monate. Die Wunden heilten unter den
Linsen zu 95% ab. Bei 41% wurden Silikonhydrogellinsen
abgegeben.
5% der Patienten zeigten eine Defektheilung
bzw. eine Verschlechterung oder
unveränderte Befunde (Tab. 4). Die Nachbeobachtungszeit
lag hier zwischen 3
und 8 Jahren.
Tab. 4 Heilerfolge bei Verletzungen unter Verbandlinsen
Heilung Anzahl Prozentsatz
Ad integrum 250 95%
Defekt-Heilung 7 3%
Befund idem 4 2%
Befund schlechter 3 1%
264 100%
Rezidivierende Erosionen
Rezidivierende Erosionen (n=152; 22%)
mit den Hauptsymptomen morgendlicher
Aufwachschmerz, Lichtscheu,
Fremdkörpergefühl, Lidschwellung sowie
Lid-Spasmus und starkes Tränen traten
zu 90% nach Verletzungen auf.
In ungefähr 10% der Fälle wurde kein
vorausgegangenes Ereignis als Ursache
der Beschwerden gefunden. Bei ca. 8%
handelte es sich um epitheliale Basalmembrandystrophien
oder idiopathische
Basalmembrandefekte. Weitaus seltener
(< 2%) wurden andere Dystrophien, wie
die Meesmannsche-, die Reis-Bückler-,
die Grayson-Wilbrandt-, die bröckelige
oder gittrige Dystrophie, oder Degenerationen,
wie die bullöse oder Bandkeratopathie,
die mit rezidivierenden Erosionen
einhergingen, mit Verbandlinsen
versorgt.
Zwei Drittel der Verletzungen, die zu rezidivierenden
Erosionen führten, wurden
durch organisches Material (z.B. Fingernägel,
Zweige, Dornen; «Fingernagelkeratitis»)
hervorgerufen.
Vor der Anpassung von Verbandlinsen
wurde im Schnitt 13 Tage lang (0–134
Tage) vergeblich versucht, den Prozess
anders (Salben, Verbände, Tropfen, Gel
etc.) zur Abheilung zu bringen. Durchschnittlich
wurden die Linsen sieben
Wochen lang getragen (1–183 Tage).
Die Abheilung des Epithels bei Dystrophien
und Degenerationen gestaltete
sich schwieriger als bei Erosionen nach
Verletzungen. In 56% der Fälle wurden
wenig gasdurchlässige Weichlinsenmaterialien
verwandt, in 44% hochgasdurchlässige
(Dk/t >87 (Masseinheit s.o.)
Linsen
Die Heilerfolge unter Silikonhydrogellinsen
waren weit höher als die unter
Linsen mit niederer Sauerstofftransmissibilität
(Tab. 5). Bei Tragezeiten von Silikonhydrogellinsen
über 90 Tage lag die
Heilungsrate um 91%. Bei den Patienten,
die die Linsen noch länger trugen, fand
man eine Tendenz zu noch höheren Ausheilungsraten
(bis 96%).
Abb. 2 Links: Rezidivierende Erosion.
Rechts: Nach Abheilung, 10 Wochen später.
Unter Silikonhydrogellinsen trat
bei Tragedauer bis 90 Tage in
91% Heilung ein, bei Tragedauer
> 90 Tage in 96%.
Tragedauer < 28 Tage führte
in 44% zur Heilung.
Am niedrigsten lag die Heilungsrate
(44%), wenn wenig gasdurchlässige Linsen
kürzer als 28 Tage getragen wurden
(Tab. 2).
Beachtet man nur die Gaspermeabilität
und sieht von der Tragedauer der Linsen
ophta • 5|2008 339

ab, so stehen 90% Heilungen bei Silikonhydrogellinsen
49% Heilungen bei den
gering gasdurchlässigen Linsen gegenüber
(Tab. 7). Lässt man die Gasdurchlässigkeit
ausser acht und wertet nur die
Tragedauer, so stehen 76% Heilungen bei
Tragezeiten über 28 Tage, Heilungen von
49% bei geringerer Tragezeit als 28 Tage
gegenüber. Die Nachbeobachtungszeit
lag hier bei 2 bis 7 Jahren.
In 34 Fällen (22%) konnte die Verletzungsursache
unfallbedingter rezidivierender
Erosionen eruiert werde. Durch
organische Materialien verursachte Unfälle
hatten in 11% zu rezidivierenden
Erosionen geführt, gegenüber 5% nach
Verletzungen mit nicht organischen Materialen
(unbekannt: 6%).
Postoperative Probleme
8 der 16 an der Studie beteiligte Praxen
lieferten Daten über Verbandlinsen nach
intraokularen Eingriffen, drei davon
operierten selbst. Zwei der 5 Praxen mit
Excimerlaser berichteten über die Ergebnisse
von Verbandlinsengabe nach PRK
und PTK.
14% aller Verbandlinsen wurden nach
Operationen erforderlich, bei 88% der
Patienten heilte die Hornhaut ab. 28 Tage
vergingen bis zur Anpassung von Verbandlinsen,
die dann im Mittel 32 Tage
auf den Augen blieben.
340 ophta • 5|2008
ORIGINALIA
Tab. 5 Heilerfolge bei rezidivierenden Erosionen mit unterschiedlichen Linsenmaterialien und
Tragezeiten (n=152)
Zahl und %-Sätze der Restitutio ad
Sauerstofftransmissibilität Kl-Tragezeit eingesetzten Linsen integrum
Dk/t 90 Tage 23 (15%) 21 (91%)
Dk/t >87 (Silikonhydrogellinsen) >150 Tage 25 (16%) 24 (96%)
Tab. 6 Verbandlinsen bei Problemen nach operativen Eingriffen
Parameter
Indikation Anzahl
Gesamt
%-Satz
Indiziert waren die Verbandslinsen hier
nach intraokularen Eingriffen, nach refraktiv-chirurgischenLaser-Massnahmen
(PRK) und nach therapeutischen
Lasereingriffen (PTK). Daher stellen sich
die Ergebnisse auch sehr unterschiedlich
dar (Tab. 6).
Zur Verbandlinsenabgabe führten (noch)
10 Grossschnitt-Katarakt- und 7 Keratoplastik-Wunden,
deren Naht nicht dicht
war, teils weil sich Fäden lösten (Abb.
10). Ferner wurden (grosse) Verbandlinsen
nach fistulierenden Glaukomoperationen
mit Bulbushypotonie durch zu
starken Kammerwasserabfluss angepasst
(2 Fälle; Abb. 3).
Im Schnitt wurde 94 Tage lang vor Linsengabe
vergeblich versucht, eine Ausheilung
mit anderen Therapien zu erreichen.
Die Linsen wurden im Schnitt 119 Tage
getragen. Die Verbandlinsentherapie war
bei diesen besonders schweren Fällen zu
53% erfolgreich.
Nicht zur Abheilung gebracht werden
konnten trotz PTK und Verbandlinsengabe
drei therapieresistente rezidivierende
Erosionen. Hier standen Silikonhydrogel-Verbandlinsen
noch nicht zur
Verfügung. Zu 100% Heilung führten
erwartungsgemäss PRK-Eingriffe mit
schmerzmindernder, epithelschonender
Verbandlinsen-Therapie, die durchschnittlich
4 Tage durchgeführt wurde.
Alter
Jahre
Zeit vor Kl
(Tage)
Kl-Tragezeit
(Tage) Heilung
Hornhautdegenerationen
11% der Verbandlinsen wurden bei Hornhaut-Degenerationen
eingesetzt, davon
28% Linsen mit niederem Dk/t-Wert und
72% Silikon-Hydrogellinsen. Die Heilungsrate
lag bei 20%. 74 Tage vergingen
durchschnittlich, bis Verbandlinsen aufgesetzt
wurden, die im Schnitt 113 Tage
auf den Augen verblieben.
Hornhaut-Ulzera
9% der Verbandlinsen dienten der Behandlung
von Hornhautulzera. Am häufigsten
waren bakterielle, virale und Pilzinfektionen.
45% gering gasdurchlässige und
55% hochgasdurchlässige Linsen wurden
eingesetzt. Bis zur Verbandlinsenabgabe
verstrichen durchschnittlich 175 Tage. Die
Linsen wurden im Schnitt 123 Tage getragen.
Die Heilung lag bei 39%, die anderen
konnten im Beobachtungszeitraum nicht
geheilt werden.
Nicht
abgeheilt Kl

Abb. 5 Mykose-Ulkus der Hornhaut.
Keratitis sicca
Zur Behandlung der Keratitis sicca wurden
3% der Verbandlinsen herangezogen.
Das Durchschnittsalter der Patienten lag
mit 65 höher als bei den anderen Indikationen.
Verbandlinsen wurden hier im Durchschnitt
nach einjähriger Vortherapie
verordnet, und sie wurden über ein Jahr
auf den Augen belassen. Die häufigsten
Indikationen stellten das Sjögren-Syndrom,
Meibom-Drüsenerkrankungen,
Becherzelldegenerationen und andere
Probleme der Tränenzusammensetzung
dar. Indikation waren oft auch Lidkanten-Narben
oder sonstige Lid-Unregelmässigkeiten.
Selten standen Störungen
in der Produktion der wässrigen Phase
des Tränenfilms, weit mehr Muzin- oder
Lipid-Phasen-Probleme im Vordergrund.
Nur 8% der Patienten konnten der Heilung
zugeführt werden.
Sonstige mechanische Hornhautirritationen
(Tab. 7)
In dieser Gruppe (3%) handelte es sich
fast ausschliesslich um Veränderungen
des Lides (subtarsal, Lidrand). Eine Ausnahme
bildete eine Keratitis e lagophthalmo.
Eine Heilung erfolgte in 14%.
Tab. 7 Sonstige Kontaktlinsen-Indikationen
ORIGINALIA
Abb. 6 Oben: Keratitis filiformis.
Unten: Abheilung unter einer Verbandlinse.
Die Linsen (29% hoch gasdurchlässig)
wurden zu 90% zur Schmerzlinderung
und 10% zur Heilung eingesetzt. Die Zeit
vor der Linsenabgabe als auch die Tragezeit
lagen jeweils im Durchschnitt über
1 Jahr, was für die Schwere der Prozesse
spricht.
■ Diskussion
Der Einsatz von therapeutischen Linsen
einschliesslich Verbandlinsen ist an drei
Bedingungen gebunden: Der Anpasser
muss Augenarzt sein, Erfahrung mit dieser
Therapie-Art besitzen, und die Lin-
Abb. 7 Verbandlinse als Hornhautschutz bei
Konjunktivitis lignosa.
Verbandlinsen-Indikation Anzahl
Distichiasis 5
Keratitis e lagophthalmo, neuroparalytica 4
Subtarsale Papillitis (z. B. GPC; Papillitis lignosa) 3
Entropium 3
Xerophthalmie 3
Lidkanten-Narben 2
Kalkinfarkte (stark scheuernd – bis zur op. Entfernung) 1
sen müssen eine Eignung für verlängertes
Tragen (v. T.) aufweisen.
Während man sich vor 1999 noch mit
einem Dk/t-Wert von 35–40 (mal 10 –9
cm mlO2 s -1 ml -1 mmHg -1 ) für flexible
Linsen zufrieden geben musste, verlangten
Holden und Merz bereits 1984
eine Gas-Transmissibilität von mindestens
87 (Masseinheit s. o.) für Linsen mit
verlängerter Tragedauer. 15 Jahre später
forderten Harvitt und Bonanno einen
Dk/t-Wert von 125 (Masseinheit s. o.).
In den ersten 5,5 Jahren dieser Studie
musste man bei den flexiblen Linsen mit
niedrigen Dk/t-Werten zurecht kommen.
Dennoch wurden schon damals gute bis
teilweise sehr gute Ergebnisse erzielt, vor
allem mit hoch hydrophilen Linsen. Es
zeigte sich eindeutig eine Steigerung des
Behandlungserfolges mit hochgasdurchlässigen
Silikonhydrogel-Weichlinsen.
Als klassische Indikationen für therapeutische
Kontaktlinsen gelten:
1. Schmerzlinderung
2. Förderung der Wundheilung
3. Verschluss einer (externen) Fistel
4. Schutz der Hornhaut
5. Verwendung als Medikamentendepot
6. Amblyopiebehandlung
Die ersten vier sind Verbandlinsen-Indikationen
und werden [in Deutschland,
Red.] von den Krankenkassen und Berufsgenossenschaften
meist problemlos anerkannt,
die letzten beiden bedürfen einer
Beantragung mit ausführlicher Begründung
– in dieser Studie ist kein Fall mit
diesen beiden Indikationen einbezogen.
Dennoch meinen wir, dass die Linsenabgabe
als Medikamentendepot und zur
Amblyopiebehandlung in manchen Fäl-
len neue Möglichkeiten eröffnet.
22, 24, 25, 34
Bei 89% aller Verbandlinsenträger verschwand
der Schmerz unter den Linsen
völlig, wobei dieser Wert durch Augen
mit Keratitis sicca (Schmerzminderung
58%) und Degenerationen (Schmerzminderung
54%) gemindert wurde. Verbandlinsen
ermöglichten in einem hohen
Prozentsatz eine rasche Wiedereingliederung
in den Arbeitsprozess, auch wenn
weiterhin Kontrollen stattfinden mussten,
weil die Abheilung mehr Zeit in Anspruch
nahm.
Die Abheilungsrate bei allen Linsen
lag mit 69% der Fälle unter den Erwartungen.
Rechnet man jedoch die schon
primär als unheilbar erkannten 165 Fälle
heraus, bei denen die Linsen ganz vor-
ophta • 5|2008 343

angig zur Schmerzlinderung abgegeben
wurden, so lag die Heilungsrate mit fast
91% erfreulich hoch.
In den Fällen, wo Heilungsprozesse im
Vordergrund standen, so z. B. bei Verletzungen
und rezidivierenden Erosionen,
lag die Quote endgültiger Heilungen
unter Silikonhydrogellinsen etwa 20 bis
25% über der wenig gaspermeabler Linsen,
in den übrigen Fällen spielte die
Gaspermeabilität in der Heilquote eine
geringere Rolle, zeigte aber stets Vorteile
gegenüber denen mit geringeren Transmissibilitäten,
einschliesslich den hochhydrophilen.
Silikonhydrogel ist das Material
der Wahl für Verbandlinsen.
Lotrafilcon A, Balafilcon A
und Senofilcon A haben die
FDA-Zulassung für verlängerte
Tragedauer.
Die Silikonhydrogellinsen stellen zur
Zeit das Material der Wahl für Verbandlinsen
dar, 4,31 wobei bisher nur drei der
angebotenen Materialien eine vT Zulassung
für bis zu 30 Tage durch die FDA
erhalten haben: Lotrafilcon A (Air optix®
night & day), Balafilcon A (PureVision®)
und Senofilcon A (Oasys®).
Formstabile Linsen wurden nicht eingesetzt,
obwohl sie einige Vorteile aufweisen.
Sie lassen bei noch höherer Gasdurchlässigkeit
die periphere Hornhaut
einschliesslich der Stammzellregion am
Limbus frei. Ausserdem besitzen sie eine
mindestens zehnfach höhere Tränenaustauschrate.
Leider bringen flexible Linsenmaterialien,
und seien sie noch so gasdurchlässig,
bei verlängertem Tragen über Wochen
und Monate oft Probleme für die
Abb. 8 Superior epithel arcuate lesions (SEAL)
nach verlängertem Tragen von Silikonhydrogellinsen
(Foto Bausch und Lomb).
344 ophta • 5|2008
ORIGINALIA
Abb. 9 Ablagerungen im
Stroma nach verlängertem
Tragen von Weichlinsen
(Foto: Bausch und
Lomb).
Hornhaut mit sich. 10 Dies gilt auch für
Silikonlinsen der ersten Stunde aus Balafilcon
und Lotrafilcon. Die Gründe sind
mannigfach, nach geltender Auffassung
u.a. eine mechanische Komponente, die
Steifheit dieser Materialien, ihr Modulus
von 1,5, bzw. 1,52. Durch mangelnde Anpassung
an die Hornhautstruktur wird
vermehrt Druck auf das Epithel ausgeübt,
so die Vorstellung. Die Folgen sind
bogenförmige Epithelaufbrüche am oberen
Hornhautrand, 1–2 mm unterhalb
des Limbus (SEAL= superior epithelial
arcuate lesion, Abb. 8).
10, 21
Da aber nicht alle, die diese Linsenmaterialien
verlängert über Wochen tragen,
andererseits auch Träger anderer Materialien
davon oder ähnlichen Epithelstörungen
betroffen sind, spielen sicher
noch weitere Ursachen eine Rolle.
Zelldetritus und Muzinbälle 32 irritieren
die Hornhaut im REM-Schlaf und besitzen
einen «Radiergummieffekt», zumal
oft wenig Tränenflüssigkeit als «Polster»
aufgrund ihres grossen Durchmessers
und der deshalb verminderten Tränen-
austauschrate zur Verfügung steht.
5, 35
Kleine Stippungen und Erosionen können
Keimen als Eintrittspforte dienen,
1, 43 die, wegen Sauerstoffmangels unter
dem geschlossenen Lid (60–70% weniger
Sauerstoff als bei offenem Auge, somit
unter der Ödemgrenze), 43 kaum Gegenwehr
finden.
Bei verlängertem Tragen muss beachtet
werden, dass bei normaler Lidstruktur
auch tagsüber der obere Hornhautanteil
stets vom Lid bedeckt ist und damit
in diesem Bereich rund um die Uhr ein
Sauerstoffmangel herrscht, der bei hoher
Gaspermeabilität der Verbandlinse zwar
geringer, aber nicht aufgehoben ist.
Eine weitere Ursache für Hornhautprob-
leme könnte der vermehrte Anpressdruck
der Linse durch das Lid in der Nacht am
Limbus sein, der die Stammzellen neben
dem Sauerstoffmangel auch noch mechanisch
beeinträchtigen dürfte. 9, 15, 36 Epithelstippungen,
epitheliale Mikrozysten,
endotheliale Blebs oder ein Epithelödem
sind Zeichen einer Sauerstoffarmut der
Hornhaut, die gerade bei Heilungsprozessen
besonders negative Auswirkungen
zeitigt.
Der Anpasser muss die Primärzeichen
beginnender
Komplikationen beachten!
Engmaschige Kontrollen
sind wichtig.
Wässrige, schleimige oder eitrige Absonderungen
zeigen ebenso wie konjunktivale
oder perilimbale Injektionen Infektionen
im Beginn an, denen häufig
Infiltrate oder Ulzera der Hornhaut folgen.
Werden diese Primärzeichen beginnender
Komplikationen nicht beachtet,
so kann es zu Stromaödem, Descemetstriae,
Vorderkammer-Reiz-Zustand
und schliesslich zum Hypopyon kommen!
Da diese Symptome vor allem in
den ersten Tagen und Wochen drohen,
ist hier besondere Aufmerksamkeit des
Augenarztes notwendig, und nur er kann
die Lage beurteilen!
Als Spätfolgen treten Hornhautverdünnungen,
subtarsale Veränderungen,
Hy pästhesien, Mikro-Ablagerungen im
Stroma 10, 46 und Endothel-Zellausfälle 43
auf (Abb. 9).
Daher sind engmaschige Kontrollen der
Verbandlinsenträger wichtig, zunächst
täglich bis zum Epithelschluss, dann je
nach Befund seltener.

Auch müssen die Linsen bei der geringsten
Irritation oder dem Verdacht
auf entzündliche und nichtentzündliche
Veränderungen gewechselt werden,
1, 10,
30, 46 selbst vor dem Ende der üblichen
Tragezeit. Allgemein verkürzt sich die
Tragezeit einer flexiblen Linse durch verlängertes
Tragen.
Entzündliche Komplikationen machen
häufig die Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika
und Antibiotika, systemisch
oder lokal (unkonserviert) notwendig. In
seltenen Fällen sind, vor allem in der Anfangsphase,
auch umschriebene (Zweit-)-
Abrasiones nicht optimal nachgewachsenen
(«ungesunden») oder sekundär
abgelösten Epithels indiziert. 47
Probleme traten vor allem bei
mangelnder Compliance auf.
Probleme, Schwierigkeiten und Schädigungen
entstanden im Laufe der Studie
immer dann, wenn die Patienten die vorgegebenen
Termine nicht einhielten oder
die Therapieanweisungen missachteten,
d. h. bei mangelnder Compliance.
Hornhaut-Verletzungen
Alle Indikationen und Fälle, bei denen
Heilvorgänge im Vordergrund standen,
profitierten besonders von Silikonhydrogellinsen,
wegen des erhöhten Sauerstoff-
bedarf des regenerierenden Gewebes.
43, 36
Etwa 10% des Glukose-Umsatzes in der
Hornhaut erfolgt aerob, wenn genügend
Sauerstoff zur Verfügung steht. Weil
aber der aerobe Stoffwechsel gegenüber
dem anaeroben ein 6–7faches an Energie
liefert, stellt er in Ruhe und ohne
Kontaktlinsen den grössten Energielieferanten
der Hornhaut dar. Daher ist es
wichtig, soviel Sauerstoff wie möglich an
die Hornhaut zu transportieren. Bei erhöhter
Stoffwechselrate (z.B. Ausdauersport
oder Heilungsvorgänge) kommt es
vor allem unter wenig gasdurchlässigen
Linsen zu Glukosenachschubproblemen
und Hornhautödemen.
Der Abbau defekten Zellmaterials, die
Reinigung der Wundbereiche und das
Ersetzen fehlender Strukturen, ausgehend
von den Limbusstammzellen, ist
ein äusserst energie-intensiver Prozess.
Das mehrschichtige Epithel benötigt
Sauerstoff und Schutz vor mechanischen
Irritationen. 9, 14, 40 Beides garantiert eine
zentral und beweglich sitzende hoch gas-
ORIGINALIA
durchlässige Verbandlinse. Die Tatsache,
dass trotz eines Anteils von 59% wenig
gasdurchlässiger Linsenmaterialien bei
Verletzungen eine Ausheilungsrate von
95% erreicht wurde, zeigt, dass bei unkomplizierten
Verletzungen auch eine
mässige Sauerstoffrate an der Hornhaut
ausreicht. Je ausgedehnter die Verletzung
und je mehr Reaktionen auftreten, desto
wichtiger erscheint aber eine hohe Sauerstoffkonzentration
unter der Linse.
Bei Epithelverletzungen bewährte sich
eine Abrasio der Hornhaut, wenn loses
Gewebe, Fremdkörper dies notwendig
erscheinen liessen. Viele Kollegen vermerkten,
dass nach ihren Erfahrungen
sowohl zu wenig als auch zu viel Epithelabschabung
schädlich sein kann. Dies
entspricht sowohl unseren eigenen wie
auch den Erfahrungen anderer Autoren.
7, 47 Vor Aufsetzen der Linse sollten
alle losen und verschmutzten Epithelteile
bis ins Gesunde hinein vorsichtig abradiert
werden.
Bei Epithelverletzungen bewährte
sich eine Hornhaut-Abrasio.
Wird nicht das gesamte beteiligte Gewebe
entfernt, so kann es zu schweren
Schmerzen kommen, weil sich unter
der Linse Epithelverbände lösen und
einen Reibeiseneffekt auslösen können
(Abb. 10). Eine nochmalige vorsichtige
Abrasio führt dann meist zu einer guten
Linsenverträglichkeit und Abheilung.
Dagegen raten wir von mehrfachen intensiven
Abrasiones ab, weil dadurch
nicht nur eine Heilungsverzögerung,
sondern auch eine Defektheilung erfolgen
kann. 7, 8, 37, 38, 39
Bewährt hat sich, neben (unkonservierten)
Tränenersatzmitteln (oft in Form
von autosteriler Kochsalzlösung) bei fast
allen Verletzungen mindestens 1 bis 4
Wochen lang unkonservierte Antibiotika-Tropfen
zu geben 30, 47 . Die Gabe nichtsteroidaler
Entzündungshemmer war in
der Studie auf wenige Fälle beschränkt.
Je grösser die Verletzung und das Abrasionsgebiet,
desto geringer war die Zahl
derer, die ihre Arbeit kurz nach Anpassung
der Verbandlinse wieder aufnehmen
konnten. 47 Insgesamt bewährte sich die
Versorgung vor allem durch organisches
Material hervorgerufener schmerzhafter
Verletzungen, denn der Schmerz verschwand
in 93% der Fälle in den ersten
Tagen, und die Heilungsrate war mit 95%
von allen Verbandlinsen-Indikationen
am höchsten.
Rezidivierende Erosionen
Sicher das schmerzhafteste Ereignis, das
ein Patient erleben kann, stellt der Beginn
einer rezidivierenden Erosion dar, die
meist in der Nacht auftritt und beim Öffnen
der Augen spürbar wird. Die Angaben
über die Häufigkeit der rezidivierenden
Erosion nach Verletzungen schwanken in
der Literatur zwischen 1% 13, 39 und 45%. 38
Die pathologischen Vorgänge bei der rezidivierenden
Erosion wurden noch nicht
vollständig aufgeklärt. Feststeht, dass die
Haftung zwischen Basalmembrankomplex
und dem Epithel gestört ist. Ursächlich
werden Metalloproteinasen (Typ 2,
weniger Typ 9), Stoffwechselstörungen,
genetisch bedingte Dysregulationen oder
mehrere Komponenten gemeinsam dis-
kutiert.
Abb. 10 Fetzenartige Epithelabhebung unter einer Verbandlinse.
7, 13, 39, 42
Die Bezeichnung «Fingernagelkeratitis»
für die rezidivierende Erosion 7 weist dar-
ophta • 5|2008 345

auf hin, dass es sich meist um Verletzungen
mit organischem Material handelt. 42 Verletzungen
mit organischen Materialien
sind in 74–76%, in unserer Studie in 71%
Ursache rezidivierender Erosionen. 37, 13 .
Der mechanischen Erklärung, organische
Materialien führten häufiger zur Erosion,
weil sie oberflächlich seien und nicht die
Basalmembran durchbohrten, 39 widersprechen
andere Autoren, die gerade in
einer Basalmembranverletzung die Ursache
der rezidivierenden Erosion sehen. 13,
45 Die Transmissionsmikroskopische Studie
von Conrad und Mitarbeitern macht
(fraglich organische) Einschlüsse in das
Zellgewebe für das wiederholte Aufbrechen
verantwortlich, die ganz allmählich
durch Lysosomen verdaut würden.
Unter den Therapien für die rezidivierende
Erosion nimmt die Verbandlinsen-Versorgung
einen Sonderstatus ein.
Das verwendete, im Allgemeinen weiche
(flexible) Linsenmaterial deckt die Hornhautwunde
ab, schützt sie vor Beeinträchtigungen
durch das Lid und fördert die
Re-Epithelisierung. Vor allem aber verschwinden
meist bereits in der Anfangsphase
der Behandlung, oft sofort nach
Aufsetzen der Linse, die heftigen Schmerzen
und der Blepharospasmus. In vielen
Fällen muss die Kornea zuvor anästhesiert
und das lose Epithel abradiert werden.
Bei rezidivierender Erosion
ist die Verbandslinsen-Therapie
eine der erfolgversprechendsten
Behandlungsmöglichkeiten
des Augenarztes.
Am erfolgreichsten waren die Fälle unserer
Studie, wenn der betroffene Epithel-
Bezirk bis in den Bereich fest haftenden
Epithels abradiert worden war, wenn
danach die Silikonhydrogellinsen, gut
befeuchtet und regelmässig, bei Bedarf
auch häufiger als empfohlen, gewechselt
und über mindestens zwei bis drei Monate
getragen wurden. 91% Heilungen
bei dreimonatiger Tragezeit und 96% bei
noch längerem Tragen (5 Monate) stellen
auch gegenüber anderen Therapien (PTK)
ein sehr gutes Ergebnis dar.
346 ophta • 5|2008
39, 42, 44
Obwohl es keine scharfe Grenze gibt,
scheint ein mindestens sechswöchiges
Verbleiben der Linsen auf der Hornhaut
für den endgültigen Heilerfolg wichtig zu
sein.
Die Aussage einiger Autoren 13, 39 , die auch
in einer Cochrane-Studie 48 Niederschlag
ORIGINALIA
fand, Verbandlinsen eigneten sich nicht
zur Behandlung von rezidivierenden
Erosionen, da sie eine hohe Rezidivquote
aufwiesen und die Heilungsrate nur
44% sei, resultiert daraus, dass in allen
herangezogenen, älteren Arbeiten gering
gasdurchlässige HEMA-Linsen verwandt
wurden, die nur kurz, meist nur wenige
Tage, auf dem Auge blieben.
Dass längeres Linsentragen zu besseren
Heilerfolgen führen kann, zeigten erstmals
1979 die Ergebnisse von Damaske. 7
Er konnte bei 20 Patienten mit rezidivierender
Erosion mittels wenig gasdurchlässiger
Linsen volle Rezidivfreiheit
durch ein 6- bis 12monatiges Linsentragen
erreichen. Leider machte er weder
Angaben über die Nachbeobachtungszeit
noch über die endgültige subjektive und
objektive Symptomfreiheit.
Sind Gasdurchlässigkeit oder
Tragedauer relevanter für die
Heilung? Hier gibt es noch keine
eindeutige Antwort.
Die Frage, ob die Gasdurchlässigkeit oder
die Tragedauer der Verbandlinsen für
die Heilung wichtiger sei, lässt sich wegen
zu kleiner verwertbarer Zahlen nicht
eindeutig beantworten. Betrachtet man
diese beiden Parameter, so scheint ein
leichtes Übergewicht bei der Gasdurchlässigkeit
zu liegen. Die Heilungsrate unter
Silikonhydrogel- zu der unter gering
gasdurchlässigen Linsen betrug 90 zu
49%. Die Heilungsquote bei Tragezeiten
unter 28 Tagen zu der über 28 Tagen lag
bei 76 zu 49%, unabhängig von der Gasdurchlässigkeit,
somit spielt beides eine
entscheidende Rolle.
Die Therapie der rezidivierenden Erosion
jeglicher Ursache mit Verbandlinsen
stellt eine der Erfolg versprechendsten
Behandlungsmöglichkeiten des Augenarztes
dar; das ist auch die Erfahrung
anderer Autoren. 7, 13, 50 Aber nur, wer
das Wundgebiet bei Bedarf ausreichend
abradiert, Linsen mit hoher Gas-Transmissibilität
lange genug tragen lässt und
notwendige Begleittherapien einsetzt
(ausreichende Befeuchtung, u. U. Anwendung
nicht-steroidaler Antiphlogistika,
Antibiotika, immer unkonserviert)
und die Linsen bei Bedarf wechselt, kann
optimale Ergebnisse erwarten. Die meist
sofortige Schmerzfreiheit – ein wesentliches
Ziel jeglicher ärztlichen Therapie
– erhebt sie über alle übrigen The-
rapiemöglichkeiten. Ausserdem ist die
endgültige Abheilungsrate mit der anderer
Behandlungs-Methoden (Laserbehandlung)
zumindest vergleichbar, wenn
nicht höher, bei geringeren Kosten.
Eine 6- bis 12monatige konservative Salben-Tropfentherapie
ist der Verbandlinsengabe
nach unseren Ergebnissen und
denen anderer Autoren7, 8, 33 eindeutig
unterlegen. In der konservativen Vorbehandlungszeit
(vor Linsengabe) von z.
T. mehreren Wochen waren in unserer
Studie selbst bei scheinbarer Abheilung
in hohem Prozentsatz subjektive und objektive
Symptome festzustellen. Entweder
der Prozess schwelte über Monate, oder
er heilte zwar bis zur Fluorescein-Negativität
ab, aber es bestanden bei über
50% noch subjektiv (Fremdkörpergefühl,
Schmerzen) und objektiv Symptome (Stippungen,
Kleinsttrübungen, Epithelveränderungen),
was auch andere Autoren beobachteten.
13, 39 Oft kam es nach primärer
Abheilung zu jahrelangen Rezidiven.
38, 39
Auch gegenüber den wichtigsten anderen
Behandlungsarten ist die Verbandlinsenversorgung
vorzuziehen:
Die Therapie der Stichelung der Bowmanschen
Membran führt in der Literatur
zwischen 60% 38 und 94% 13, 39 zum Erfolg.
Die grosse Streuung der Ergebnisse
bei meist kleinen Patientenzahlen sowie
das Risiko einer störenden Narbenbildung39
lassen an der Zuverlässigkeit dieser
Therapie zweifeln.
In letzter Zeit wird mehr und mehr die
PTK mit dem Excimerlaser als Therapie
der Wahl propagiert. 48 Aber zum einen
schwanken auch hier die Heilungsergebnisse
bei meist relativ kleinen Fallzahlen
mit 75% bis 95% nach einmaliger
Behandlung (Beobachtungszeitraum
2 Jahre) erheblich, zum andern klagen
11 bis 25%, z. T. auch der «Geheilten»,
über subjektive Störungen wie Fremd-
körpergefühl und Nebelsehen.
13, 38, 39, 42,
44 Zudem ist der Eingriff einer Laserung
(PTK) im Vergleich zu einer Verbandlinsenversorgung
sehr teuer, kann vorübergehend
zu starken Schmerzen führen
und bedarf (auch deshalb) in den meisten
Fällen mehrere Tage lang einer Verbandlinsenversorgung.
50
Postoperative Problematiken
Die geringe Zahl an Verbandlinsenabgabe
nach intraokularen Operationen
zeigt, dass die Liste der postoperativen
Indikationen sehr klein ist und dass der

Beobachtungszeitraum in die Phase des
Übergangs von der Gross- zur Kleinschnittkatarakt-Operation
fiel, bei der
keine Fisteln zu erwarten sind. Die anderen
postoperativen Indikationen nach
intraokularen Eingriffen (fistulierende
Glaukomoperation, Keratoplastik) wurden
in den Praxen selten durchgeführt,
zumal die Linsen nur bei Komplikationen
dieser Operationen Anwendung fanden.
Dass von fünf Laserchirurgen nur zwei
Verbandlinsenfälle hatten, weist darauf
hin, dass PRK und PTK nicht häufig
durchgeführt werden, vielleicht weil
sämtliche beteiligten Praxen Kontaktlinsen
anpassten, damit eine Alternative zu
refraktiv-chirurgischen Eingriffen hatten
und deren Indikationen besonders
streng stellten.
Fisteln nach Grossschnitt-Katarakt-Operationen
und nach Keratoplastiken (Abb.
11) stellen die häufigste Indikation für
Verbandlinsen in unserer Studie dar. In
vielen Fällen kam es nach der Vorderkammerabdichtung
zur Heilung, in den
übrigen musste nachoperiert werden.
Die drei Fälle von rezidivierenden Erosionen,
die mit PTK behandelt wurden,
konnten weder mit dieser noch unter
nachfolgenden Verbandlinsen im Beobachtungszeitraum
geheilt werden.
Bei den PRK-Fällen diente die Verbandlinse
über vier Tage vor allem der
Schmerzlinderung und der Reepithelialisierung.
Die Heilung war bei allen
vollständig. Die Tatsache, dass nur 17 %
hochgasdurchlässiger Verbandlinsen für
die kurze Zeit Einsatz fanden, zeigt, dass
die Erkenntnis, nur hochgasdurchlässige
Weichlinsen als Verbandlinsen zu verwenden,
noch nicht voll realisiert wurde.
348 ophta • 5|2008
ORIGINALIA
Hornhautdegenerationen
Schwierig und langwierig ist die Versorgungen
mit Verbandlinsen bei Hornhaut-Degeneration.
Am häufigsten wurden
Fuchssche Dystrophien, bullöse
Keratitiden und Kalkeinlagerungen bei
bandförmiger Keratopathie mit Linsen
versehen, sämtlich Prozesse, die als unheilbar
gelten. Die Patienten erhielten die
Verbandlinse als palliative Massnahme.
Trotz der ungünstigen Prognose heilten
20% dieser Fälle aus. Mit zu diesem Erfolg
hat sicher auch die häufige Verwendung
hochgasdurchlässiger Linsen (in
72%) beigetragen, die bei keiner anderen
Indikation so deutlich war. Nach Einführung
des Silikonhydrogel-Materials und
der Leitlinie 6a 4 wurden deutlich mehr
Degenerationen mit Verbandslinsen versorgt,
was für hoch Sauerstoff durchlässige
Linsen spricht.
Hornhaut-Ulzera
Ebenfalls eine schlechte Heilungstendenz
unter Verbandlinsen zeigten mit 39%
die Hornhautulzera. Es handelte sich
um schwere bis schwerste Fälle. Hierbei
wurden die Linsen meist zusätzlich zu
unkonservierten Antibiotika oder Antimykotika
(lokal oder systemisch) getragen.
Unter weichen Linsen ist schon
bei Gesunden das Infektionsrisiko 3- bis
6fach gegenüber linsenlosem Zustand erhöht.
30
Wegen der erhöhten Infektions -
gefahr ist bei Hornhaut-Ulzera
besondere Vorsicht bei Verwendung
von Verbandslinsen gefordert.
Abb. 11 Verbandlinse
zur Abdichtung der
Vorderkammer bei
Nahtdehiszenz nach
Keratoplastik
(Foto: Bausch und
Lomb).
Daher ist besondere Vorsicht in Form
engmaschiger Kontrollen, optimaler Hygiene
und häufiger Linsenwechsel geboten.
Die Indikation Hornhautulkus nahm
nach Einführung der hochgasdurchlässigen
Weichlinsen (zu 55% verwendet)
erheblich zu. Die lange Zeit bis zur Linsenanpassung
zeugt von vielen vorhergegangenen
Therapieversuchen anderer
Art und die noch längere Tragezeit (Tab.
12) von einem Grossteil zufriedener, weil
schmerzfreier Patienten.
Keratitis sicca
Störungen der Tränenfilmmenge und
der Zusammensetzung der drei Komponenten
bereiten schon dem Auge ohne
Kontaktlinsen Probleme. Um so problematischer
ist es, einem trockenen Auge
Verbandlinsen aufzusetzen, die ja auf
dem Tränenfilm gleiten müssen. Ausserdem
sind die Tränen ein Sauerstoff-
Transport-Vehikel für die Hornhaut. Störungen
der Tränenfilm-Produktion oder
-Abgabe können gerade unter weichen
Kontaktlinsen zu Ernährungsstörungen
der Hornhaut führen.
Zunächst wird man daher die Ursachen
der Trockenheit mit allen verfügbaren
Tests zu erforschen versuchen und diese
möglichst beseitigen. Dass die Keratitis
sicca mit 8% die schlechteste aller
Ausheilungsraten hatte, zeigt, dass diese
Massnahmen bei den allermeisten Patienten
keine Heilung bewirkten. Hier
konnte auch die hohe Gasdurchlässigkeit
der Silikonhydrogellinsen, zu 50% eingesetzt,
nicht viel erreichen, zumal der
geringe Wassergehalt die Prognose nicht
fördert. Aber auch die bei Trockenheit
immer empfohlenen hochhydrophilen
Linsen waren nicht erfolgreicher, wie
auch andere Autoren bestätigen. 3 Immerhin
trat nach Anpassung in den allermeisten
Fällen Schmerzminderung bis
Schmerzfreiheit ein!
Für die Sicca-Fälle würde man sich besser
geeignete Verbandlinsen-Materialien
wünschen, als sie heute auf dem Markt
sind.
Andere mechanische Korneairritationen
Verständlich wird das Ergebnis von nur
14% Heilungen in dieser Gruppe erst nach
Aufschlüsselung der Einzelursachen. Ein
Entropium, eine Xerophthalmie, ein Lag-

ophthalmus oder eine Distichiasis lassen
sich mit Verbandlinsen nicht heilen, wohl
aber im Sinne einer begleitenden, symptomatischen
Therapie lindern, indem die
Hornhaut-Reizung wegfällt und damit
meist auch der Schmerz.
In den Fällen, wo wir Ursache und Verläufe
genau nachverfolgen konnten (55%
aller Linsen), lag die Schmerzfreiheit
durch Verbandlinsen in dieser Indikationgruppe
bei 100% (Tab. 3).
Lange Vorbehandlung (über ein Jahr im
Schnitt) und ebenso langes Linsentragen
(ebenfalls über ein Jahr) im Beobachtungszeitraum
zeugen von der Schwere
der Fälle, aber auch von weitgehend mit
Verbandlinsen zufriedenen Patienten.
■ Schlussbemerkungen
Die Studie zeigt, dass unter Einhaltung
der notwendigen Kautelen, wie optimale
Hygiene und Zusatzmedikation, Linsenwechsel,
wann immer erforderlich, ausreichend
langes Linsentragen und engmaschige
Betreuung, die Verbandlinse ein
hervorragendes Medium darstellt, rasch
Schmerzen zu beseitigen, die Heilung zu
unterstützen oder gar zu beschleunigen
und schliesslich Rückfälle wie rezidivierende
Erosionen zu verhindern.
Nach unserer Erfahrung wird die Verbandlinse
zu selten eingesetzt. Würde
in jedem Falle sinnvoller Indikationsstellung
eine hochgasdurchlässige Linse
angepasst, könnte vielen Menschen
schneller, effektiver und mit weniger Folgeschäden
geholfen werden.
Eine interessante zukünftige Entwicklung
erarbeitet die Forschergruppe
um Anuj Chauhan zur
Medikamentenabgabe (z.B. Cyclosporin
A, Dexamethason und Timolol)
durch Kontaktlinsen. Die neuesten
Veröffentlichungen dieser Gruppe
aus dem Jahr 2008 zeigen, dass in nächster
Zeit mit einem Durchbruch bei
HEMA- und Silikonhydrogel-Linsen 28
mit ausreichend langsamer Ophthalmo-
Pharmaka-Abgabe zu rechnen ist.
350 ophta • 5|2008
22, 24, 25,
28 Dies wird bei Patienten mit schlechter
Compliance oder mit Handhabungsproblemen
(Arthrose, Demenz etc.) die
Heilchancen, auch im Falle von Verbandlinsen,
verbessern helfen.
Der Beitrag erschien in längerer Fassung
in der Aktuellen Kontaktologie 2008;4:
Heft 11, 23–33
ORIGINALIA
An der Studie beteiligte Praxen:
Prof. Dr. Bernd Bertram, Aachen
Dr. Norbert Bomholt, Recklinghausen
Dr. Gesine Erpel, Luckenwalde
Dr. Otfried Götze, Glinde
Dr. Hans-Henner und Renate Gustke,
Hannover
Dr. Christoph Hallermann, Freiburg
Prof. Dr. Helmut Höh, Neubrandenburg
Dr. Dorothea Kuhn, Riedlingen
Dr. Gerhard Raydt, Taufkirchen
Dr. Michael Schlenz, Bremen
Dres. Dieter und Hans-Jürgen Schnell
und Dr. Martin Radermacher, Waldbröl
Dr. Ernst Schumacher, Plön
Dr. Regine Wegent, Neubrandenburg
Dipl.–med. Dietmar Weiss, Chemnitz
Dr. Wolfgang Werner, Stuttgart
Dr. Elga Zintl, Kahla
Dr. Gerald Böhme und Dr. Wolfgang
Werner dankt der Autor für ihre Mithilfe
bei der Korrekturarbeit.
Korrespondenz:
Dr. Dieter Schnell
Otto-Willach-Strasse 2
53809 Ruppichteroth
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phototherapeutischer Keratektomie und Abhängigkeit der Rezidivrate
von der Ablationstiefe und Erosiogenese. Inaugural-Dissertation
zur Erlangung des doctor medicinae der Medizinischen Fakultät der
Universität Münster 2006.
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ORIGINALIA
Gesichtsfeldanalyse mittels Seitendifferenzen
E. Bürki, un
Über der Norm liegende Seitendifferenzen
globaler oder lokaler
Gesichtsfeldindizes können Hinweise
für eine beginnende Schädigung von
Augen mit okulärer Hypertension oder
präperimetrischem Glaukom liefern.
Anhand einiger Beispiele aus der Praxis
wird der Zusammenhang zwischen
funktionellem und morphologischem
Schaden gezeigt und mit den Angaben
aus der Literatur verglichen.
A clinical evaluation of asymmetries
may be crucial for eyes with visual
field indices that are within normal
limits (ocular hypertension or
preperimetric glaucoma). This article
discusses the diagnostic advantage
of such global and local difference
parameters in examples of every day
practice. The literature on interocular
visual field differences is reviewed.
Gesichtsfelder gesunder menschlicher
Probanden weisen ausgeprägte interindividuelle
und altersabhängige Unterschiede
auf. Die grossen Streubreiten führen
zu entsprechend hohen Normgrenzen
der globalen oder lokalen Indizes mit der
Folge, dass diskrete Gesichtsfelddefekte
im Anfangsstadium einer Erkrankung
dem Nachweis entgehen können. Es ist
möglich, dass das Untersuchungsresultat
jedes Einzelauges noch im Normbereich
liegt, ein Vergleich des Augenpaares aber
eine signifikante einseitige Empfindlichkeitsverminderung
aufdeckt.
Der Gedanke liegt daher nahe, in solchen
Fällen die interokulären Differenzen mit
ihrer geringeren Streuung diagnostisch zu
nutzen. Eine Suche in der Medline-Datenbank
fördert erstaunlicherweise nur wenige
Arbeiten zu diesem Thema zutage, 1,2
und auch auf Fortbildungskongressen wird
höchstens ausnahmsweise darüber berichtet.
3 Im Rahmen der Weiterentwicklung
der Octopus-Software versuchten wir deshalb
den Nutzen interokulärer Differenzwerte
zur Früherfassung glaukomatöser
Veränderungen auszuloten. Dieses Kapitel
berichtet über unsere Ergebnisse.
Zunächst sollen drei Beispiele aus der
Praxis die Problemstellung erläutern.
■ Beispiel 1 Präperimetrisches Glaukom (Frau BR, *1939)
Abb. 1 Seitenvergleich der Gesichtsfelder der Patientin BR.
Bei der ersten Patientin fiel anlässlich
einer Refraktionskontrolle ein Augendruck
von rechts 28 und links 26 mmHg
auf. Die rechte Papille war 0,5 exkaviert,
die linke 0,4. Die beiden Gesichtsfelder
würden wohl auch von Glaukomexperten
als unauffällig eingestuft: sowohl die
Wertetabellen (oberes Drittel links) als
auch die globalen Indizes (oberes Drittel
rechts) liegen im Normbereich (Abb. 1).
Dasselbe gilt für die Kumulationskurven
(unteres Drittel rechts) und für die Polardarstellung
(unteres Drittel links). Auch
die Clustergraphik (mittleres Drittel)
zeigt, dass kein MD-Wert der beiden Augen
seine Normgrenze übersteigt (sonst
wäre er fett hervorgehoben) und dass an
beiden Augen keine signifikante Differenz
der fünf Clusterpaare oben/unten
besteht (sonst wären die rosaroten Differenzwerte
rot hervorgehoben). Die graue
Schraffur von Cluster 8 des linken Auges
entspricht lediglich dem lokal höheren
MD-Wert von 1,4 dB gegenüber seiner
Umgebung. Sie erreicht aber keine Signifikanz.
Ein ganz anderes Bild ergibt sich bei der
Inspektion der Differenzwerte: die Unterschiede
der globalen Indizes MD und
DDc (oberes Drittel rechts) überschreiten
beide ihre Normgrenzen. DDc entspricht
dem diffusen, aus der Kumulationskurve
berechneten Gesichtsfelddefekt. Ausserdem
erscheinen in der Differenzgraphik
der Clusterwerte (mittleres Drittel,
rechts) die beiden unteren Cluster C8
und C9 als signifikant abnorm (Differenzwerte
sind fett hervorgehoben). Aus
Platzgründen kann hier nicht gezeigt
werden, dass diese Veränderungen im
zeitlichen Verlauf wiederholt nachweisbar
und deshalb nicht zufällig sind.
Zusammenfassend ergibt sich aus der
erweiterten Gesichtsfeldanalyse der Verdacht
auf einen Sehnervenschaden des
rechten Auges speziell im oberen Papillenbereich.
Lässt sich dieser Verdacht bei der Betrachtung
der Papillen bestätigen?
ophta • 5|2008 353

Die Topographiebilder des HRT (Abb. 2)
zeigen rechts eine zentrale Exkavation
mit einem oben schmaleren Randsaum
als unten sowie links eine hochovale
Exkavation mit leicht verschmälertem
Randsaum unten. Die Reflexionsbilder
bestätigen den klinischen Eindruck einer
grösseren Exkavation rechts (die hier als
grössere reflektierende Fläche des Exkavationsgrundes
rechts imponiert). Die
Konturlinien verlaufen beidseits abnorm;
ein Hinweis, dass auch die linke Papille
bereits einen beginnenden Glaukomschaden
aufweisen könnte.
Die Moorfields Regressionsanalyse (Abb.
3) ist am rechten Auge im nasal-oberen
Sektor grenzwertig (gelbes Ausrufezeichen).
Links ist der Exkavationsanteil im
temporalen und temporal-unteren Sektor
grösser als rechts und liegt gerade noch
innerhalb der Norm. Der Glaucoma Probability
Score des HRT (Abb. 4) ist am
rechten Auge grenzwertig und liegt links
im Normbereich.
Kommentar
Die Einzelinspektion der Gesichtsfelder
lässt keinerlei Rückschlüsse auf eine
glaukomatöse Optikusschädigung zu,
obwohl diese sowohl morphologisch an
der Spaltlampe als auch im HRT besteht.
Der Seitenvergleich deckt hingegen auf,
dass zumindest das rechte Auge auch im
Gesichtsfeld einen Glaukomschaden aufweist.
Neben dem lokalen Ausfall muss
auch die diffuse Reduktion der Empfindlichkeit
im rechten Gesichtsfeld als
Frühzeichen einer glaukomatösen Schädigung
angesehen werden.
■ Beispiel 2 Präperimetrisches
Glaukom (Frau BA, *1972)
Die zweite Patientin ist familiär mit Glaukom
belastet und wies bei der ersten Kontrolle
Druckwerte von 24 und 23 mmHg
auf. Auffällig war aber vorallem die Papillenexkavation
von 0,7 am rechten und 0,6
am linken Auge. Ihre WW-Gesichtsfelder
(Abb. 5) zeigen analog zum ersten Beispiel,
dass auch hier Wertetabellen, Globalindizes
und Kumulationskurven im
Normbereich liegen, im Seitenvergleich
hingegen das rechte Auge geschädigt erscheint
(Globalindizes MD und DDc sowie
Clusterdifferenz C2, C4 und C8).
In den gleichzeitig angefertigten BY-Gesichtsfeldern
(Abb. 6, für die Blau-Gelb-
Perimetrie existieren noch keine Norm-
354 ophta • 5|2008
ORIGINALIA
Abb. 5 Seitenvergleich der WW-Gesichtsfelder von Frau BA.
Abb. 2 HRT
Topographie- und
Reflexions bild der
Patientin BR.
Rechte Hälfte = OS,
linke Hälfte = OD.
Abb. 3 HRT Moorfields-Regressionsanalyse
(MRA)
der Patientin BR.
Rechte Hälfte = OS,
linke Hälfte = OD.
Abb. 4 HRT Glaucoma
Probability
Score (GPS) der
Patientin BR.
Rechte Hälfte = OS,
linke Hälfte = OD.

ORIGINALIA
Abb. 7 HRT Topographie- und Reflexionsbild der Patientin BA. Rechte Hälfte = OS, linke Hälfte = OD.
grenzen der Seitendifferenzen) sind an
beiden Augen Schadenszeichen erkennbar
(Abb. 6). Auch hier sind MD und DDc am
rechten Auge deutlich grösser als links.
In der HRT-Aufnahme (Abb. 7) erscheint
der Randsaum rechts generell verschmälert,
und die Konturlinie ist klar abnorm.
Dasselbe zeigen auch die stereometrischen
Parameter (Abb. 8, hochsignifikante
Abweichungen rot hervorgehoben)
und der Glaucoma Probability Score GPS
(Abb. 9, rote Kreuze bedeuten signifikante
Abweichungen).
Abb. 9 GPS der Patientin BA.
Abb. 8 Stereometrische HRT-Parameter der Patientin BA. Rechte Hälfte = OS, linke Hälfte = OD.
Abb. 6 BY-Gesichtsfelder von
Frau BA.
Rechte Hälfte = OD,
linke Hälfte = OS.
Kommentar
Die WW-Gesichtsfelder dieser Patientin
zeigen im Gegensatz zur BY-Perimetrie
jeweils für sich betrachtet keine Abnormitäten.
Im Seitenvergleich erweist sich
das rechte Gesichtsfeld aber auch hier
funktionell als klar abnorm, was gut
zur Klinik und zu den Resultaten der
HRT-Untersuchung passt, auch wenn
keine vollkommene Übereinstimmung
herrscht.
ophta • 5|2008 355

356 ophta • 5|2008
ORIGINALIA
■ Beispiel 3 Präperimetrisches Glaukom (Herr GF, *1946)
im zeitlichen Verlauf
Beim dritten Patienten wurde anlässlich
der Erstkonsultation bei Druckwerten
von 24 mmHg rechts und 16 links sowie
einem massiv pigmentierten Kammerwinkel
rechts ein Pigmentglaukom vermutet.
Die kleinen Papillen wiesen rechts
eine leicht hochovale Exkavation von 0,4
Abb. 10 Seitenvergleich der Gesichtsfelder von Herrn GF im Jahre 2000.
Abb. 11 Seitenvergleich der Gesichtsfelder von Herrn GF im Jahre 2002.
und links eine zentrische von 0,3 auf. Die
Gesichtsfelder des Jahres 2000 könnte
man bei oberflächlicher Einzelbetrachtung
noch als unauffällig durchgehen lassen
(Abb. 10). Lediglich die interokulären
Clusterdifferenzen in C3 und C4 sowie
die intraokulär signifikante Differenz
zwischen den Partnerclustern C4 und C7
deuten darauf hin, dass am rechten Auge
wohl ein Schaden mit beginnendem nasalen
Sprung besteht. Zwei Jahre später ist
dieser nicht mehr zu übersehen, und auch
die globalen Parameter sLV und LDc sind
eindeutig abnorm geworden (Abb. 11).
Der Verlauf zeigt, wie sich aus einem
präperimetrischen Glaukom ein eindeutiges
Pigmentglaukom entwickelt hat.
Dass dieser lokale Nervenfaserbündeldefekt
kein Hirngespinst ist, bestätigt die
HRT-Aufnahme, auf welcher neben dem
fehlenden Randsaum temporal-unten
auch der Defekt zumindest im Reflexionsbild
deutlich erkennbar ist (Abb. 12).
Auch der Glaucoma Probability Score
GPS (Abb. 13) ist rechts grenzwertig und
liegt links noch im Normbereich.
■ Frage: Wie häufig ist ein
«unauffälliges Gesichtsfeld» im
Seitenvergleich abnorm?
Die aufgeführten Beispiele liessen sich beliebig
um weitere ergänzen. Es stellt sich
daher die Frage, wie häufig ein gemäss geltenden
Kriterien unauffälliges Gesichtsfeld
nach Einbezug des Seitenvergleichs
als abnorm angesehen werden muss.
Zur Beantwortung dieser Frage mussten
zunächst Normwerte und daraus berechnete
Grenzwerte in Form der 95%
Perzentile gewonnen werden. Aus der
Gesichtsfeld-Datenbank des Autors wurden
115 Augenpaare von Patienten mit
morphologisch unauffälligen Papillen
herausgesucht. Es handelte sich um 68
Frauen im Alter von 23–77 Jahren und
um 47 Männer im Alter von 17–74 Jahren,
bei denen aus verschiedenen Gründen
eine Perimetrie vorgenommen wurde
(Abklärung wegen Kopfschmerzen,
grenzwertigem Augendruck, Ausschluss
einer Optikuskompression etc.).
430 Gesichtsfeldpaare konnten nach herkömmlicher
Beurteilung als «innerhalb
der Norm» bezeichnet werden. Aus dieser
Gruppe wurden nun noch alle Patienten,
die keine signifikanten Veränderungen
im Seitenunterschied aufwiesen
oder bei denen solche Veränderungen
nur bei einer einzigen Untersuchung zu
beobachten waren (und damit auch rein
zufällig sein konnten) eliminiert. Danach
blieben noch 12 Patienten mit zusammen
70 GF-Paaren übrig. Wie häufig traten
bei ihnen signifikante Differenzen der
verschiedenen Indizes auf? Das Ergebnis
ist in Tabelle 1 dargestellt.

■ Schlussfolgerungen
• Die Differenzanalyse gestattet, 10% der
bisher als normal eingestuften GF neu
als abnorm zu klassieren.
• Nur sporadisch auftretende abnorme
Werte der Differenzanalyse dürfen
nicht dazu verwendet werden, ein bisher
als normal geltendes GF bereits als
pathologisch zu klassieren, da solche
Differenzen auch rein zufällig auftreten.
Sie können aber zusammen mit
morphologischen Kriterien zusätzliche
Hinweise liefern, dass mindestens ein
Auge auch im GF nicht mehr ganz unauffällig
ist. Dies dürfte etwa in weiteren
20% scheinbar unauffälliger Gesichtsfelder
der Fall sein.
358 ophta • 5|2008
ORIGINALIA
Abb. 12 HRT-Aufnahme des Patienten GF. Rechte Hälfte = OS, linke Hälfte = OD.
Abb. 13 GPS des Patienten GF. Rechte Hälfte = OS, linke Hälfte = OD.
Normgrenze Anzahl signifikante Differenzen
signif. Seitendifferenz MD ± 1.41 dB 11 GF-Paare
signif. Seitendifferenz sLV ± 0.71 dB 4 GF-Paare
signif. Seitendifferenz DDc ± 1.53 dB 12 GF-Paare
signif. Seitendifferenz LDc ± 0.74 dB 3 GF-Paare
5 Clusterdifferenzen introkulär clusterabhängig 34 Einzel-GF
10 Clusterdifferenzen introkulär clusterabhängig 79 Einzel-GF
Tab. 1 Anzahl signifikante Seitendifferenzen
• In diesen sehr frühen Stadien einer
glaukomatösen Sehnervenschädigung
scheinen diffuse Empfindlichkeitsverminderungen
im Gesichtsfeld häufiger
zu sein als rein lokale.
• Interokuläre Cluster-Differenzen sind
empfindlicher als intraokuläre.
■ Diskussion
Nur gerade drei Arbeiten befassten sich
bisher mit Asymmetrien der perimetrischen
Empfindlich keitsschwelle. Zulauf
3 fand bei seiner Untersuchung der
interokulären Differenz des Globalindex
MS zwar einen etwas höheren Wert als
wir (2,8 dB für den Bereich des 5%-95%
Perzentils). Dies könnte aber darauf zu-
rückzuführen sein, dass die Resultate
von Multizenterstudien in der Regel
mehr streuen als aus einer einzigen Quelle
stammende Ergebnisse.
In der Arbeit von Feuer und Anderson 2
wurde eine Differenz der MS-Werte von
2,0dB für eine Einzeluntersuchung bzw.
von 1,5 dB für die Bestätigung anlässlich
einer Zweituntersuchung als signifikant
angesehen. Diese Angaben decken sich
gut mit unseren eigenen Werten. Die Autoren
mahnten 1989 noch zur Vorsicht,
auffällige Seitendifferenzen bereits als
Vorstufe eines Glaukom schadens zu betrachten.
Die jüngste und aus der OHTS-Gruppe
stammende Arbeit 1 konnte demgegenüber
nachweisen, dass Asymmetrien des
Intraokulardrucks oder des Gesichtsfelds
als eigenständiges Zusatzrisiko im
Hinblick auf die Entwicklung eines Offenwinkelglaukoms
zu betrachten sind.
Unsere Fallbeschreibungen und weiteren
Untersuchungen scheinen sich mit dieser
Ansicht zu decken. In der augenärztlichen
Praxis wird den Seitendifferenzen
gerade in grenzwertigen Fällen künftig
mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden
müssen.
Referenzen
1 Levine RA, Demirel S, Fan J, Keltner JL, et al. Asymmetries
and visual field summaries as predictors of
glaucoma in the ocular hypertension treatment study.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47(9):3896–903.
2 Feuer WJ, Anderson DR. Static threshold asymmetry in
early glaucomatous visual field loss. Ophthalmology
1989;96(9):1285–97.
3 Zulauf M. Intereye differences of visual field indices
in normals. 8th International Octopus Symposium,
Thun 2004.
Danksagung
Die im Beitrag gezeigten Neuerungen zur Gesichtsfeldanalyse
sind im Team mit den Herren H. Bebie und
M. Monhart entstanden. Ich danke ihnen für ihre wertvollen
Diskussionsbeiträge und die kritische Durchsicht
des Manuskripts.
Autor/Interessenkonflikt:
Ernst Bürki, Dr. med., in beratender Funktion für
Haag-Streit AG tätig.
Korrespondenz:
Dr. med. Ernst Bürki, Augenarzt FMH
Bahnhofstrasse 12
3600 Thun
Tel. 033 222 47 27

Daniel Schorderet und Francis Munier
IRO – Institut de Recherche en Ophtalmologie, Sion
und Hôpital Ophtalmique Jules-Gonin, Lausanne
Während die Entwicklung des Auges
durch eine beiderseitige Ausstülpung des
Telenzephalons initiiert wird, beginnt die
Ohrentwicklung mit der Differenzierung
einer Region des Ektoderms, die sich im
Mesenchym verstärkt und das Ohrvesikel
bildet. A priori müssten diese beiden
Ereignisse nichts miteinander zu tun haben,
und dennoch betreffen zahlreiche
erbliche Syndrome diese beiden Organe
gleichzeitig.
■ Goldenhar- und Fraser-Syndrom
Unter den bekanntesten Syndromen mit
gleichzeitigen Störungen der Augen und
Ohrentwicklung kann man die Syndrome
von Goldenhar und von Fraser nennen.
Beim ersteren, erstmals beschrieben von
Dr. Maurice Goldenhar, 1 finden sich
eine Gesichtsasymmetrie mit Hypoplasie
der Mandibula, präaurikuläre Fisteln
und eine oft einseitige Fehlbildung des
äusseren Ohrs, die von der einfachen
Ohrmuschelmissbildung bis zur vollständigen
Hypoplasie mit begleitender
Hypoakusis reichen kann.
Die wesentlichen okulären Zeichen sind
Mikrophthalmie, epibulbäre Dermoide
und Lidkolobome. Auch vertrebrale Störungen
vom Fusionstyp, Fehlbildungen
des Herzens, der Lunge und der Nieren
treten auf. Die grosse Variabilität des
Syndroms macht die Analyse der Erblichkeit
schwierig. Obwohl es meist für
sporadisch gehalten wird, gibt es mehrere
Familien mit Goldenhar-Syndrom in
dominantem Erbgang.
Das Fraser-Syndrom verbindet Kryptophthalmie
(Lidstörung, bei der die Lider
durch einen Hautlappen ersetzt sind),
Mikro- oder Anophthalmie, breite Nasenwurzel,
Missbildungen des äusseren
Ohrs und Mittelohranomalien, Syndaktylie,
Agenesie oder Hypoplasie der Nie-
HINTERGRUND
Anomale Augen- und Ohrentwicklung bei Genmutation NKX5–3/HMX1
Ein neues Syndrom mit einer 60-jährigen Schweizer Geschichte
ren, Vaginalatresie und Hypospadie. Die
Vererbung ist autosomal rezessiv. Zwei
Gene sind bislang identifiziert: FRAS 1
und FREM2. Beide kodieren Proteine, die
an der Hautentwicklung beteiligt sind.
■ Das neue okulo-aurikuläre
Syndrom
In den fünfziger Jahren hat Prof. Franceschetti
zwei Kinder mit okulären Fehlbildungen
identifiziert. 2 Das erste war
praktisch blind und zeigte einen Horizontalnystagmus
und eine Sklerokornea
beiderseits in einem mikrophthalmischen
Kontext. Das zweite hatte einen
Visus von 1/60 mit Nystagmus, einer
Mikrokornea, einer Mikrophthalmie,
einem Iriskolobom, einer Katarakt und
einer Mikrophakie. Die Untersuchung
des äusseren Ohrs zeigte eine normale
Ohrmuschel mit einem hypoplastischen
Lobus. Die beiden Kinder wurden von
einem in der 5. Generation miteinander
verwandten Paar hervorgebracht, und
Prof. Franceschetti postulierte zu Recht
ein erbliches Syndrom mit rezessiv-autosomalem
Vererbung.
Fünfzig Jahre später konnten wir ein anderes
Kind beobachten, Neffe der beiden
erwähnten Kinder, das die gleichen okulären
und aurikulären Anomalien zeigte.
Dieser letzte Fall bestätigte die Existenz
eines neuen okulo-aurikulären Syndroms
mit autosomal-rezessiver Vererbung.
■ Molekulargenetische
Detektivarbeit
Unsere heutigen Werkzeuge der Molekulargenetik
und die spezielle Familienstruktur
erlaubten es, einen Genlokus
mit Hilfe der Technik einer Homozygotie-Kartographie
zu lokalisieren.
Bei diesem Ansatz stellt man die Hypothese
auf, dass das mutierte Gen durch
einen gemeinsamen Vorfahren über jede
einzelne elterliche Linie an die Kranken
weitergegeben wird. Da die beiden
vererbten Chromosomensegmente von
einem einzigen Vorfahren stammen, sind
sie identisch, und die analysierten Marker
werden alle homozygot sein.
Die Genanalyse, die bei den drei kranken
Individuen vorgenommen wurde,
ergab eine einzelne homozygote Region
zwischen den Markern D4A1582 und
D4S419 auf den kurzen Armen des Chromosoms
4. Dieser Abschnitt von 8 Millionen
Basen umfasst etwa fünfzig Gene,
die mehr oder weniger gut charakterisiert
sind.
Wir haben uns daher auf die Transkriptionsfaktoren
und die Gene konzentriert,
die für die Augenentwicklung relevant
sind. Nach einigen Jahren Forschung
haben wir eine Deletion von 26 Nukleotiden
im Gen NKX5–3 identifiziert, die
wir vorübergehend TRIS1 genannt haben.
NKX5–3, auch HMX1 genannt, wurde
1992 von Stadler et al mitgeteilt, 3 aber
die Sequenz, die publiziert wurde, unterschied
sich deutlich von der, die wir
in unseren Kontrollen gefunden haben.
Speziell hatte sie ein zusätzliches Nukleotid
eingefügt, das die Traduktion der
cDNS in bis zu zwei Dritteln des Gens
vollständig modifizierte und bei dem die
Deletion eines Nukleotids den korrekten
Leserahmen und die Homöobox der Mitglieder
der Familie der Gene NKX5 wieder
herstellte.
Abb. 1 Histologischer Schnitt durch ein Auge
eines 19,5 Tage alten Mäuseembryos.
Die Expression von NKX5–3 wird durch kleine
weisse Punkte in der inferioren Retina und des
hinteren Linsenanteils sichtbar.
ophta • 5|2008 363

■ Neues oder falsches Gen?
Bei den Vertebraten umfast die Familie
NKX5 vier Mitglieder: NKX-1, NKX-2,
NKX-3 (auch genannt HMX3, HMX2
und HMX1) sowie SOHO1. Da beim
Menschen nur NKX5–1, NKX5–2 und
NKX5–3 bekannt waren, könnte TRIS1,
das von uns identifizierte Gen, vielleicht
ein neues Mitglied der Familie sein. Aber
vielleicht wären auch SOHO1 oder die
publizierte Sequenz von NKX5–3/HMX1
unrichtig gewesen. In diesem Fall würde
TRIS1 die richtige NKX5–3/HMX1 repräsentieren.
Wir sind der Meinung, dass die zweite
Hypothese korrekt ist, und zwar aus
verschiedenen Gründen. Zunächst haben
wir die Expression von TRIS1 im
Auge und im Ohr über den Verlauf der
Entwicklung bei der Maus und beim
Menschen und bei Daio rerio, dem Zebrafisch,
untersucht.
Bei der Maus wird TRIS1 der Ohrmuschel,
in der Linse und der Netzhaut 13,5
Tage nach Befruchtung exprimiert. In
der Retina ist die Expression besonders
in der unteren Netzhaut und im hinteren
Pol der Linse nachweisbar (Abb. 1). Beim
menschlichen Embryo von 20 Wochen
finden wir gleichfalls eine asymmetrische
Expression, hauptsächlich in der
internen Kernschicht der posterioren
Retina. Beim gleichen Fötus exprimiert
die Ohrmuschel TRIS1, die Haut um die
Muschel jedoch nicht.
Es scheint in Anbetracht der Homologie
der Sequenz zwischen TRIS1 und
NKX5–3/HMX1 der Maus und der Expression
dieses Gens während der Embryonalenwicklung
möglich, dass TRIS1
das wahre NKX5–3/HMX1 repräsentiert
und dass die Sequenz, die in der Genbank
aufgeführt wird, nicht korrekt war.
Inzwischen hat Genbank den alten Eintrag
durch einen neuen ersetzt, identisch
mit unserem Gen.
■ Schuldiges Gen in Funktion
beobachtet
Die Identifizierung einer Deletion in
einem Gen reicht jedoch nicht aus, um
eine Kausalität dieses Gens in der Pathogenese
einer Erbkrankheit zu beweisen,
besonders wenn die Analyse nur eine
einzige Familie betrifft.
364 ophta • 5|2008
HINTERGRUND
Abb. 2 Zebrafish 24 h nach Befruchtung.
In diesem Stadium hat sich das Auge (links)
schon gut ausgebildet.
Daher haben wir beschlossen, das Gen
NKX5–3/HMX1 beim Zebrafisch auszuschalten,
um die Effekte auf die Augenentwicklung
zu beobachten. Aber
zunächst liess sich nicht zeigen, dass
NKX5–3/HMX1 bei diesem Fisch ebenso
exprimiert wurde, schon gar nicht an
den gleichen Stellen. Zu unserer grossen
Überraschung war das Gen, das beim Zebrafisch
HMX1 genannt wurde, ebenfalls
falsch. Nach mehrwöchiger Analyse und
basierend auf der Homologie zwischen
de verschiedenen Mitgliedern der Familie
NKX5 und ihrer Position auf verschiedenen
Chromosomen haben wir das
richtige NKX5–3-Gen des Zebrafisches
identifiziert und gezeigt, dass das Gen,
das vorher HMX1 genannt worden war,
tatsächlich SOHO1 war, das vierte Mitglied
der Familie.
NKX5–3/HMX1 ist beim Zebrafisch im
Auge und im Ohr gleichermassen exprimiert.
Das zeigt, dass die Familie der
NKX5-Gene sehr alt ist. Es zeigt ebenso,
dass es eine wichtige Rolle in der Augenentwicklung
spielen muss, wenn es unter
den so divergenten Organismen wie dem
Zebrafisch und dem Menschen persistiert.
■ Ein durchsichtiges Tiermodell
Der Zebrafisch ist ein sehr interessantes
Tiermodell, weil sich der Embryo ausserhalb
der Mutter entwickelt und transparent
ist. Daher ist es möglich, kontinuierlich
seine Entwicklung zu verfolgen. 24
Stunden nach Befruchtung ist das Auge
schon ausgebildet (Abb. 2).
Der Zebrafisch ist auch deshalb von
Interesse, weil es möglich ist, die Gen-
expression über 3–5 Tage zu bremsen,
indem man ein Molekül ins Ei injiziert,
das spezifisch die mRNS-Transskription
dieses Gens inhibieren kann. Wir haben
diese Technik eingesetzt, um vorübergehend
die Funktion von TRIS1 beim
Zebrafisch zu blockieren. Das Auge des
Zebrafisches entwickelt sich dann weniger
gut, es ist mikrophthalmisch, und die
verschiedenen Netzhautschichten entwickeln
sich im Vergleich zum normalen
Embryo verzögert. Interessanterweise
kann die gleichzeitige Gabe einer cDNS
von NKX5–3 das Fehlen der endogenen
NKX5–3 ausgleichen, und das Auge findet
wieder zu seiner normalen Grösse.
■ Das «Schorderet-Munier-
Franceschetti-Syndrom»
Diese Erfahrungen beim Zebrafisch
bestätigen daher die Implikation des
NKX5–3/HMX1 in der Pathogenese
dieses neuen okulo-aurikulären Syndroms,
das man als Schorderet-Munier-Franceschetti-Syndrom
bezeichnen
könnte.
Korrespondenz:
Prof. Dr. Daniel Schorderet
Direktor des IRO –
Institut de Recherche
en Ophtalmologie
Av. Grandchampsec 64
1950 Sion
daniel.schorderet@irovision.ch
Referenzen
1 M. Goldenhar. Associations malformatives de l’oeil
et de l’oreille, en particulier le syndrome dermoïde
epibulbaire-appendices auriculaires-fistula auris
congenita et ses relations avec la dysostose
mandibulo-faciale. J. Génét hum (Genève) 1952 ;
1: 243–282
2 Franceschetti A, Valerio M. Malformations associées
des yeux et des oreilles. 4 ème Réunion ONO & Neurochir.
Sion, 26-29.10.1944, Confinia Neurol.
1945 ; 6 :255-257.
3 Stadler H.S. et al. Identification and genetic mapping
of a homeobox gene to the 4p16.1 region of human
chromosome 4. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1992 ;
89 :11579–11583
4 Schorderet DF, Nichini O, Boisset G, Polok B, tiab
L, Mayeur H, Raji B, de la Housaye G, Abitbol MM,
Munier FL. Mutation in the human homeobox gene
NKX5–3 causes an oculo-auricular syndrome. Am J
Hum Genet 2008 ; 82(5):1178–84

Ulrike Novotny, Horw
■ Presbyopie-Korrektur heute
Multifokal-IOL: Refraktiv, diffraktiv oder
kombiniert
Wie multifokale Linsen arbeiten, erläuterte
Dr. Peter Schöneborn, Augenpraxis
Seefeld in Zürich. Pseudoakkomodative
Linsen bieten zwei (bifokal) oder mehrere
(multifokal) Fokuspunkte an. Sie erreichen
dies über ein diffraktives, ein refraktives
oder ein kombiniertes Design (Abb. 1).
Das Prinzip der Refraktion ist altbekannt:
Der Winkel der Refraktion wird durch
den unterschiedlichen Brechungsindex
zweier Materialien bestimmt. Parallele
Strahlen werden durch die Linse in einem
Fokus gebündelt. Die Diffraktion dagegen
wird durch Mikrostruktur der Oberfläche
erzielt. Einen bifokalen Effekt hat
die Diffraktion, wenn die Oberflächenprofiltiefe
zu einer Phasenverzögerung
von einer halben Wellenlänge in benachbarten
Zonen führt. Die Phasenverzögerung
an der Stufe im Profil definiert, ob
es sich um eine monofokale, eine bi- oder
multifokale diffraktive Linse handelt.
366 ophta • 5|2008
KONGRESSE /CONGRES
Inside Eyesight Meeting, Bern 05. Juli 2008
Die chirurgische Presbyopie-Korrektur
ist im Fluss. Die Patienten erwarten
heute viel, und die Augenchirurgen
können viel bieten. Das chirurgische
Fernziel besteht darin, die Akkommodation
wieder herzustellen. Die spannende
Zukunft akkommodierender Linsen hat
schon begonnen, berichtete Dr. Lorenzo
Artaria, Lugano. Die erste selbst
akkommodierende Linse erhielt bereits
die FDA-Zulassung. Weitere IOL mit
unterschiedlichen Ansätzen zur Akkommodation
wie der deformierbaren Optik
oder basierend auf einer Bewegung der
Optik im Auge sind weit in der Entwicklung
fortgeschritten.
Zonale refraktive Intraokularlinsen
(IOL) weisen mehrere Zonen für Nähe
und Ferne auf. Jede Zone wirkt wie eine
unabhängige ringförmige Linse. Diese
Linsen müssen exakt zentriert und axial
positioniert werden. Bei enger Pupille
(< 2 mm) ist die Nahsicht eingeschränkt,
die Fernsicht am besten, sodass hier Restriktionen
abhängig von der Pupillenweite
auftreten. Die Bildqualität wird von
den Ringaperturen beeinflusst. Nachts
Der aktuelle Ansatz mit der deutlich
längeren Erfahrung ist die Pseudoakkommodation.
Dr. Artaria als Chairman
des Inside Eyesight Meeting, zu dem
Alcon Switzerland SA eingeladen hatte,
verwies in seinem kurzen Überblick auf
das Spektrum der Optionen: Skleralbänder,
Monovision-LASIK, Cornea-Inlays
oder Linseninsertion mit oder ohne
Entfernung der eigenen Linse.
Am Meeting wurde die Gelegenheit zur
Diskussion, zum Erfahrungsaustausch
und zum Kennenlernen der neuen technischen
Finessen sehr rege genutzt. Die
folgenden Seiten geben einen kleinen
Abriss.
können die Ringe aufgrund von Zweitbildern
sichtbar werden, und diese Linsen
sollten nicht dezentrieren. Vorteilhaft
ist ihr einfaches Konzept. Jede Ringzone
trägt entweder zur Nah- oder zur Fernsicht
bei.
Bei den diffraktiven Linsen stehen 40%
der Energie für den Fernfokus und 40%
für den Nahfokus zur Verfügung. 20%
gehen durch Dispersion verloren. Die
Lichtenergieverteilung ist hier von der
Abb. 1 Zonale refraktive,
volloptische diffraktive
und apodisiert diffraktiv/refraktive
IOL: Die
Charakteristika.

Pupillengrösse unabhängig. Die «full
optic» diffraktiven Linsen erlauben eine
bessere Nahsicht und sind weniger empfindlich
gegenüber einer Dezentrierung.
Allerdings reichen sie für das Dämmerungs-
und Nachtsehen zuweilen nicht
ganz aus, so Dr. Schöneborn. Nachts können
Blendungen und Halos auftreten.
Eine Kombination bietet die apodisierte
diffraktiv-refraktive Linse an. Die innere,
3,6 mm messende Zone hat 12 diffraktive
Stufen, der refraktive Teil misst
2,4 mm. Im zentralen Bereich wird das
Licht sowohl auf den Nah- als auch den
Fernfokus verteilt, mit einer graduellen
Veränderung bei grösserer Pupille. Die
Apodisierung bezeichnet eine graduelle
Verminderung der diffraktiven Stufenhöhen
vom Zentrum zur Peripherie
(1,3 bis 0,2 μm), um ein Kontinuum des
Lichtenergieanteils zu erzielen, das in die
beiden Foci gelenkt wird (flachere Stufen
bringen weniger, höhere Stufen mehr
Licht in den Nahfokus). Bei grösserer Pupille
erhöht sich der Fernfokus-Lichtenergieanteil.
Durch die zusätzliche Apodisierung vermindern
sich Grösse und Energie von
Halos um Lichtquellen.
Patienten–Aufklärung
Die Zufriedenheit mit der multifokalen
intraokularen Linse (MIOL) steht
und fällt mit den Erwartungen und mit
der Aufklärung des Patienten. Thomas
Hofmann, Optometrist, berichtete über
Vorgehen und Erfahrungen an der Laser
Vista & Vista Klinik Binningen.
Mit einer implantierten bi- oder multifokalen
Linse umzugehen, erfordert vom
Patienten eine Lernleistung; die Adaption
beansprucht 6–9 Monate. Man kann
dem Patienten gegenüber nicht oft genug
wiederholen, wie die Linse funktioniert,
lautet Hofmanns Erfahrung. Das präoperative
Gespräch ist entscheidend, hier
sind Phänomene wie Photophobie (Halos,
Blendung, Verschwommensehen),
die Bifokalität mit einer fixen Lesedistanz
(28 cm, 42 cm), die Lichtintensität
beim Lesen und die Lernkurve eingehend
zu erläutern.
Die Aufklärung des Patienten sowie die
Selektion richtet sich nach den präoperativen
Untersuchungsbefunden. In der
Vista-Klinik werden die Patienten sehr
ausführlich durch Optometristen untersucht
und dann vom Chirurgen gesehen.
«Sagen Sie dem Patienten das Notwen-
KONGRESSE /CONGRES
dige – geben Sie nicht der Versuchung
nach, ihm das zu sagen, was er hören
will,» ermahnte er. Als wichtig erwies es
sich auch, den Patienten wiederholen zu
lassen, was er verstanden hat, um Auffassungslücken
zu erkennen. Sonst gibt es
unglückliche Patienten, zumal es keinen
objektiven Test gibt, mit dem man präoperativ
die Fähigkeit des Patienten ermitteln
kann, die MIOL zu tolerieren.
Auf jeden Fall müssen Brillen nach der
Operation verbannt werden, sonst lernt
der Patient den richtigen Umgang mit
den neuen Linsen nicht. Höhere assoziative
kortikale Strukturen sind von grosser
Bedeutung für die Adaption der Linsen,
eine gewisse «Neuro-Flexibilität» ist
entscheidend, so betonten auch Kollegen
in der Diskussion. Reicht der Visus nach
Implantation trotz aller Übung nicht aus,
kann mit Kontaktlinsen getestet werden,
ob eine Laserkorrektur zur Reduktion einer
eventuellen Restfehlsichtigkeit hilfreich
ist. Natürlich muss auch eine Dezentrierung
ausgeschlossen werden.
Der präoperative Aufwand ist die Sache
wert, schloss Hofmann. Ein Fragebogen
zur Lebensqualität 18 Monate nach Implantation
einer MIOL zeigte hohe Zufriedenheitswerte
(Abb. 2).
Dr. Hans Peter Iseli, IROC in Zürich,
sieht ebenfalls die Patientenerwartungen
als entscheidend dafür, ob ein Fall
schwierig wird oder nicht. Bei einem von
vornherein eher «schwierigen» Patienten
muss man sich genau überlegen, ob man
ihn mit einer MIOL versorgen möchte.
Dann sollte wenigstens bei ihm eine LA-
SIK möglich sein. Ganz zentral ist es, die
Probleme des Patienten zu antizipieren
und anzusprechen. Hat er eine sehr gute
Fernsehschärfe, wird er die implantierte
IOL mit dem gesunden Auge vergleichen
und sie eventuell schlechter finden, hat er
eine gute Nahsehschärfe, verhält es sich
entsprechend – hier wird die Nahsicht
seine Referenz sein.
Dr. Artaria mahnt zur grössten Vorsicht
beispielsweise bei Patienten, die nach
einem refraktivchirurgischen Eingriff
eine intraokuläre Presbyopiekorrektur
wünschen. Die Implantation einer Multifokallinse
bei Patienten ohne Katarakt
(sog. Prelex) verlangt extreme Sorgfalt
bei der Indikationsstellung. Hier handelt
es sich nicht um eine Operation zur Verbesserung
der Sehfunktion wie bei der
Katarakt-Operation (Function Restoring
Surgery), sondern um eine Verbesserung
des Seh-Komforts (Comfort Restoring
Surgery). Die Ansprüche der Patienten
sind höher, und entsprechend grösser
wird die Gefahr der Unzufriedenheit.
Klinische Ergebnisse einer +3 D-MIOL
Über präliminäre klinische Ergebnisse
mit den beiden AcrySof®ReSTOR®-Linsen
SN6AD3 und SN6AD1 berichtete Dr.
Theo Signer, Vista Klinik Binningen.
Die beiden Linsen unterscheiden sich in
den zusätzlichen Addition für den Nahzusatz
(SN6AD3: +4.0 D, SN6AD1: + 3.0
D), der optimalen Lesedistanz (32/40 cm)
und der Zahl diffraktiver Ringe (12/9).
Beide haben eine apodisierte Optik, ein
anteriores asphärisches optisches Design,
Blaulichtfilter und sind einstückig.
Die Lichtverteilung ist bei beiden IOL
identisch.
Abb. 2 Ergebnisse eines Lebensqualitäts-Fragebogens 18 Monate nach Implantation der IOL Alcon
SN60D3 vs. SN6AD3 vs. Kontrolle (monofokale SN60AT).
ophta • 5|2008 367

Die ersten Ergebnisse bei 14 Augen zeigen,
dass die +3 D-Linse eine gute multifokale
Funktion mit einer Lesedistanz
von 40 cm zeigt (Abb. 3). Die beste intermediäre
Sehschärfe liegt im Schnitt über
20/30 und ist damit gegenüber der ersten
ReSTOR®-Linse verbessert.
■ Asphärische IOL
Asphäre ist die Oberfläche, die sich durch
eine Ellipse beschreiben lässt. Eine sphärische
Aberration ist ein physiologischer
«optischer Fehler», damit Strahlen aus
368 ophta • 5|2008
KONGRESSE /CONGRES
Abb. 3 Binokuläre Sehschärfe bei verschiedenen Testentfernungen (angezeigt auch die 0,95-Vertrauensintervalle)
für eine IOL mit +3 D.
Abb. 5 Ausgleich der residualen sphärischen Aberration durch unterschiedliche Linsentypen.
der Peripherie stärker gebrochen werden
als zentral. Durch Asphärizität kann er
verstärkt oder verringert werden. Die
vordere Kornea hat eine negative Asphärizität
(Q) von –0,25. Auch die Linse hat
eine Asphärizität, die jedoch in vivo und
in vitro aufgrund des unbekannten Akkomodationsstatus
schwierig zu messen
ist. Sie liegt im unakkommodierten Zustand
zwischen –1.0 und –6,0.
Wann ist es sinnvoll, die Asphärizität zu
korrigieren? Mit dieser Frage befasste
sich Dr. Michael Büeler, IROC in Zürich.
Durch Ändern der Asphärizität lässt sich
eine definierte sphärische Aberration für
eine gesteigerte Fokustiefe besonders bei
presbyopen Augen induzieren, sodass die
Presbyopie besser kompensiert und eine
gewisse kontinuierliche Multifokalität
erzielt wird (Abb. 4).
Abb. 4 Eine sphärische
Aberration
(SA) von –0,5 μm
führt zu einer gesteigerten
Fokustiefe
(«kontinuierliche
Multifokalität»),
während bei ausgeglichener
SA nur ein
Fokus, dieser jedoch
mit schärferem
Sehen, besteht.
Die Asphärizität der Hornhaut und damit
die zur Kompensation notwendige
Asphärizität der IOL ist über die Gesamtpopulation
unterschiedlich. Dennoch
ist es sinnvoll, eine einheitliche
IOL-Asphärizität für alle Patienten anzubieten,
denn eine Asphärizität für den
Mittelwert der Corneae liefert bessere
Ergebnisse als jede sphärische IOL (Abb.
5). Die sphärische Aberration sollte dadurch
aber nicht vollständig aufgehoben
werden, denn die Patienten ziehen eine
gewisse sphärische Aberration vor, weil
sie damit noch über grössere Bereiche
fokussieren können. Jedoch nicht alle
Patienten kommen mit dieser Korrektur
zurecht, schränkte Dr. Büeler ein.
Klinische Ergebnisse und Erfahrungen zu
sphärischen versus asphärischen Linsen
konnte Dr. Caroline Albach, Ambulante

Log Contrast Sensitivity
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Augenchirurgie in Zürich, mitteilen.
Sie verglich mit Koautor Dr. Peter Trüb
offen randomisiert die asphärische Linse
AcrySof IQ und die sphärische Linse
AcrySof Natural hinsichtlich postoperativer
Sehschärfe und Kontrastempfindlichkeit.
Die Minderung der sphärischen
Aberration verbessert die mesopische
Kontrastsensitität und verbessert die
Bildqualität.
262 Augen mit der sphärischen und 262
Augen mit der asphärischen Linse (je 131
Patienten) gingen in die Übersicht ein.
Beim bestkorrigierten Visus gab es erwartungsgemäss
keinen Unterschied. Die
Kontrastsensitivität unter mesopischen
370 ophta • 5|2008
KONGRESSE /CONGRES
Contrast Sensitivity
Spatial Frequency (cpd)
Abb. 6 Die Kontrastsensitivität zwischen sphärischer und asphärischer Linse bei mesopischen
(a) und photopischen (b) Bedingungen zeigt signifikante Unterschiede.
BINOCULAR PHOTOPIC
*
und unter photopischen Bedingungen
war dagegen mit der asphärischen Linse
signifikant besser (Abb. 6a und b).
■ Blaulichtfilter-IOL
SN60AT: 131 patients
SN60WF: 131 patients
0 5 10 15 20
* p1,0 bis 2,0 D), und
bei 10% liegt ein schwerer Astigmatismus
vor (> 2 D).
Astimgatismus ist nicht ausschliesslich
nachteilig: Ein Astigmatismus mit der
Regel ist nützlich für den Fern-, eventuell
auch für den Nahvisus, ein Astigmatismus
gegen die Regel positiv für den
Nahvisus. Für MIOL sollte jedoch kein
Astigmatismus vorhanden sein, bei Monovision
ist nur ein geringer Astigmatismus
tolerabel. In diesen Fällen sollte ein
Astigmatismus also bestmöglich behoben
werden.
Die chirurgischen Möglichkeiten hierzu
sind limbale relaxierende Inzisionen
(LRI), Excimer-Laser und ein spezielles
Vorgehen bei der Katarakt-OP, das die
Wundlokalisierung und -architektur berücksichtigt.
Zur Verfügung stehen weiterhin
verschiedene torische IOL.
Unabhängig von der Art des Eingriffs ist
die Vorhersagbarkeit des Ergebnisses der
Astigmatismuskorrektur nicht 100%ig.
Welche der verfügbaren chirurgischen

Methoden man wählt, hängt von der
Höhe und Lokalisation des Astigmatismus,
der Erfahrung des Chirurgen und
von der Kosten- und Zeitfrage ab. Privatdozent
Dr. Schipper hat beispielsweise
gute Erfahrungen mit dem 1000 Hz Excimerlaser
C-Ten (Customized Transepithelial
no-touch) gesammelt.
Dr. Theo Signer, Vista Klinik Binningen,
berichtete über seine Erfahrungen
bei 39 Augen (30 Patienten)
mit der torischen AcrySof®-Linse. Er
behandelte Astigmatismen von 1,14 D
bis 6,32 D mit der AcrySof® Toric T3,
T4 oder T5. Dr. Signer fand eine signifikante
Reduktion des Astigmatismus
(Abb. 7), praktisch keine IOL-Rotation
nach dem Eingriff (85% zeigten drei
Monate postoperativ eine Rotation bis
maximal 2°, kein Patient über 9°), einen
hohen Grad an Brillenunabhängigkeit
für die Ferne (82% brauchten keine
Fernbrille mehr). Seine Patienten äusserten
grosse Zufriedenheit (76% gaben
auf einer Skala von 1–10 einen Zufriedenheitsgrad
von 10 an, 100% erreichten
einen Grad von mindestens 8). Bislang
sind die Linsen erst im begrenzten
Umfang an Dioptrien erhältlich, war
Dr. Signers einzige Einschränkung.
Wie die Linse intraoperativ richtig eingestellt
wird, erklärte Dr. Oliver Findl,
Moorfields Eye Hospital in London. Hier
kommt es ganz entscheidend darauf an,
präzise die Achse zu definieren, präoperativ
zu markieren und intraoperativ ei-
.0
3.
3.0
.
.0
1.
1.0
0.
0.0
0.
reractive astigatis
corneal astigatis
KONGRESSE /CONGRES
nige Fallstricke zu beachten. Ein Kalkulator
(z.B. www.acrysoftoriccalculator.
com) hilft dabei. Eine Rotation um 10°
(am Limbus entspricht das nur 1 mm!)
führt zu einem Verlust der Astigmatismuskorrektur
von einem Drittel, und
bei einer Rotation von mehr als 30° wird
das Ergebnis schlechter als ohne torische
Linse sein.
Irreguläre Corneae und Keratokonus
müssen präoperativ aufgespürt werden.
Wenn die Messungen (IOL-Master, Topographie)
inkonsistente Ergebnisse,
also beispielsweise Hinweise auf zwei
Achsen liefern, muss der Patient darüber
informiert werden, dass die Vorhersagbarkeit
hier eingeschränkt ist. Eventuell
sollte man dann lieber auf die torische
Linse verzichten. Auch bei Hochmyopen
ist das eventuell ratsam, da hier die Rotationsstabilität
bei grossem Kapselsack
vielleicht weniger gegeben ist.
■ Rechtlicher Hintergrund der
Kostenerstattung
Das Krankenversicherungsgesetz (KVG)
bestimmt den rechtlichen Rahmen für
die Erstattung von IOL. Empfehlungen
über die Vereinbarung mit dem Patienten
über zusätzliche Kosten gab Christoph
Egli, Verwaltungssekretär der SOG.
Art. 32 des KVG nennt die Voraussetzungen
für eine Erstattung: «Die Leistungen
…müssen wirksam, zweckmässig
und wirtschaftlich sein.» Zur Wirtschaft-
Abb. 7 Reduktion des Astigmatismus mit torischer IOL drei Monate postoperativ. Präliminäre Ergebnisse
bei 39 Augen (30 Patienten).
lichkeit der Leistungen besagt Art. 56
des KVG: «(5) Leistungserbringer und
Versicherer sehen in den Tarifverträgen
Massnahmen zur Sicherstellung der
Wirtschaftlichkeit der Leistungen vor.»
Bestimmte Charakteristika von IOL befinden
sich ausserhalb des Tarifschutzes.
Zu den zusätzlichen Funktionen, die
nicht als wirtschaftlich oder wirksam
gelten, werden diskutiert:
☐ Multifokale und bifokale IOL
☐ Torische IOL
☐ IOL mit Blaufilter
☐ Asphärische IOL
Ausnahmen sind noch zu diskutieren,
beispielsweise asphärische Linsen für
junge Patienten. Auch ist die Frage zu
diskutieren, ob zusätzliche Eigenschaften
bei juveniler Katarakt oder ohne Altersgrenze
erstattungsfähig seien.
Im Anhang 1 der Krankenpflege-Leistungsverordnung
(KLV) heisst es,
dass refraktive Chirurgie (Keratotomie
oder Laser) erstattet wird bei einer
Anisometrie > 3 D, die nicht durch
Brille korrigierbar ist und bei der eine
dauerhafte Intoleranz von Kontaktlinsen
besteht.
Nach Clear Lens Extraction ist eine IOL
durch die Versicherung ausschliesslich
im Fall einer Anisometropie > 10 D in
Kombination mit Keratotomie erstattungsfähig.
Auch wenn in diesen Ausnahmefällen
die Eingriffe erstattungsfähig sind, gilt
das nur, wenn vorausgehend die Zustimmung
des Vertrauensarztes der Versicherung
eingeholt wurde.
Für zusätzliche Kosten, die der Patient
übernehmen muss, empfiehlt Egli
☐ Schriftliche Vereinbarung
☐ Klare Information über die Folgen
(Vorteile, Nachteile)
☐ Preis (der als zusätzlicher Preis
eindeutig benannt werden sollte).
Dieser Vorschlag ist eine Lösungsskizze,
die noch keineswegs definitiv verabschiedet
ist. Die SOG verzichtet bewusst
auf die Definition einer «Standardlinse»,
um damit den technischen Fortschritt
nicht zu gefährden. Wenn eine Indikationenliste
besteht, dann wird sie nur beschränkte
Zeit gültig sein.
Sobald eine definitive Lösung vorliegt,
wird die SOG das Aufklärungsformular
«Kataraktoperation» entsprechend überarbeiten.
Darin finden sich dann auch die
Vereinbarungen über Zusatzleistungen.
ophta • 5|2008 371

Cette année, les bonnes nouvelles en
provenance du Service d’Ophtalmologie
de Genève se multiplient : en février,
l’équipe du Prof. Avinoam Safran et du
Dr Joel Salzmann a implanté la première
rétine artificielle en Europe. Le Dr Tarek
Shaarawy a reçu l’Achievement Award
2009 de l’American Academy of Ophthalmology.
Le Prof. Pournaras a publié le
rapport de la Société Française d’Ophtalmologie,
et le Dr Shaarawy sortira,
d’ici la fin de l’année, un traité sur le
glaucome en deux volumes, organisé en
130 chapitres.
En février, les services de neuro-ophtalmologie
et de rétinologie ont réussi
la première implantation européenne
de l’implant épirétinien SecondSight
Argus II chez un patient aveugle
par rétinite pigmentaire (les résultats
seront présentés au congrès de la
SSO, à Interlaken). Ce patient était le
premier à avoir été recruté pour une
étude multicentrique de faisabilité ;
cette étude est en cours.
L’implant vise à améliorer l’autonomie
des aveugles en leur permettant de
reconnaître des formes, des objets et
des lieux, et donc de mieux se déplacer.
L’implant reçoit les informations
d’une caméra montée sur une paire de
lunettes. Cette implantation fait suite
à dix années de recherche intensive,
372 ophta • 5|2008
ophtaSZENE
Une bonne année pour l’ophtalmologie genevoise
menée à Genève en partenariat
avec des scientifiques
de Paris et des Etats-
Unis.
Chaque année, l’American
Academy of Ophthalmology
distingue des
scientifiques qui enrichissent
substantiellement
le programme scientifique
de son congrès par
la portée et la masse de leurs contributions.
Ce n’est pas la première fois
que cette distinction est décernée à un
Suisse : le Prof. André Mermoud, le
Priv.–Doz. Dr Carl Herbort et le Priv-
Doz. Dr Thomas Wolfensberger l’ont
déjà obtenue, signe de l’implication
très active des ophtalmologues suisses
dans ce forum. L’AAO place la barre
très haut et il faut généralement dix
à quinze ans pour atteindre le niveau
de cette distinction. Le Dr Shaarawy
a expliqué que sa première contribution
au programme scientifique de
l’AAO remontait à l’an 2000. Nous
le félicitons de son succès. Ses deux
grands pôles d’intérêt, qu’il développe
notamment lors des congrès de l’AAO,
sont d’une part la recherche mais aussi
la formation des congressistes dans le
domaine de la chirurgie du glaucome,
et d’autre part l’incidence mondiale au
glaucome.
Glaucoma Glaucoma
Volume ONE
MEDICAL DIAGNOSIS
& THERAPY
Tarek m Shaarawy
Mark B Sherwood
Roger A Hitchings
Jonathan G Crowston
An Title
Premium Edition
Online + Print
Foreword by Stephen M Drance
Includes DVD-ROM
Glaucoma Glaucoma
Volume TWO
Surgical
Management
Tarek m Shaarawy
Mark B Sherwood
Roger A Hitchings
Jonathan G Crowston
An Title
Premium Edition
Online + Print
Tarek Shaarawy, qui a longtemps travaillé
avec le professeur Flammer à
Bâle et le professeur Mermoud à Lausanne,
et qui dirige depuis cinq ans
la consultation du glaucome à Genève
publie ce traité sur le glaucome
(Saunders Elsevier) avec des collègues
de renom international : Mark B.
Sherwood, Roger A. Hitchings et
Jonathan G. Crowston.
Plus de 400 auteurs de toutes les régions
du monde ont contribué à cet ouvrage,
et jamais le thème du glaucome n’avait
été traité de manière aussi détaillée.
Cet ouvrage en deux volumes qui
sortira d’ici la fin de l’année sera le
traité de référence sur le glaucome. Il
s’insère dans une importante série de
traités d’origine genevoise, et notamment
celui de Neuro-ophtalmologie
du Prof. Safran, paru en français.
UNo
Innovator’s Lecture sur le thème du cross linking (CXL)
Chaque année, l’American Society of
Cataract and Refractive Surgery honore
une personnalité dont les idées innovantes
sont d’une grande portée pour les
ophtalmologues et leurs patients. Cette
année, c’est au Prof. Theo Seiler, de
l’IROC de Zurich, qu’est revenu l’honneur
de prononcer la Charles D. Kelman
Innovator’s Lecture associée à cette
distinction.
Sa conférence était intitulée «The
Stony Way of Development of a Clinical
Procedure – Collagen Cross
Linking ». Le Prof. Seiler a exposé les
trois phases de développement d’une
innovation : les expériences précliniques
qui, pour le cross linking du
collagène(CXL), ont duré de 1996 à
2003, la phase pilote (de 1999 jusqu’à
la publication en 2003) et la phase
d’études prospectives qui a commencé
en 2005. Aujourd’hui, plusieurs études
sont en cours (voir ophta 3/2008).
Le Prof. Seiler a expliqué que jusqu’à
sa réalisation sur le patient, le CXL
avait demandé non seulement des
travaux en laboratoire et des études
expérimentales animales, mais aussi
une forte motivation de la part des
collaborateurs impliqués car il a fallu
se familiariser avec une idée nouvelle
et surmonter des difficultés d’ordre
réglementaire.
Le lauréat a étudié la médecine, les
mathématiques et la physique à Hei-
Foreword by Stephen M Drance
Includes DVD-ROM
delberg et à Berlin. Sa carrière professionnelle
l’a mené successivement à
Berlin, à Dresde où il a dirigé le service
d’ophtalmologie, et à Zurich. La
méthode du cross linking commence
aujourd’hui à se répandre en Suisse.
UNo
Cross linking : application des gouttes de
riboflavine sur la cornée abrasée.

ophtaSZENE
Un nouveau président pour l’IMCLC
(International Medical Contact Lens Council)
La fin de chaque congrès international
marque l’entrée en fonction
du nouveau président de l’IMCLC.
Le Dr Albert Franceschetti a été élu
président de l’International Contact
Lens Society. Cette société regroupe
actuellement quatre membres :
• ECLSO (European Contact Lens
Society of Ophthalmologists)
• JCLS (Japanese Contact Lens
Society, qui a fêté son cinquantième
anniversaire l’an dernier)
• CLAO (Contact Lens Association
of Ophthalmologists, USA)
• SOBLEC (Society Ophthalmologists
of Brazil for Contact Lens).
D’autres sociétés devraient la
rejoindre.
Un nouveau CD pour s’informer et pour l’étude personnelle
L’IMCLC organise le programme
sur les lentilles de contact et la
réfraction pour le congrès mondial.
Le Dr Franceschetti a préparé le programme
pour Sao Paulo en 2006 et
Hong Kong en 2008, et il s’occupera
également de celui de Berlin. C’est là
que se réunira le prochain congrès
mondial, du 5 au 9 juin 2010.
Le programme propose à chaque fois
les informations les plus récentes sur
les grands thèmes de la contactologie.
L’International Medical Contact
Lens Council travaille toujours avec
un vice-président du pays hôte, en
l’occurrence Mme le Dr Gudrun
Bischoff, de Hambourg, pour le
congrès de 2010. UNo
■ Structure meets Function: OCT and Electrophysiology
de Hannes G.H. Wildberger, Clinique ophtalmique universitaire de Zurich USZ
Pour marquer ses 30 ans d’activité de
médecin-consultant en électrophysiologie
à la clinique ophtalmique universitaire
de Zurich USZ, l’auteur a réalisé
ce CD juste à temps pour le présenter
à l’assemblée générale de la SSO, en
2008, à Interlaken. Le CD récapitule
les méthodes électrophysiologiques les
plus récentes en présentant en même
temps les modifications structurelles
correspondantes, révélées par l’OCT.
S’appuyant sur de nombreux exemples
cliniques, il présente les résultats
des examens dans des cas d’affections
maculaires, d’affections rétiniennes
au pôle postérieur de l’œil, d’affections
du nerf optique, de troubles visuels
psychogènes et enfin dans des cas
d’amblyopies strabologiques. Les rapports
de cas reposent essentiellement
... et pour conclure
Un observateur attentif du congrès
mondial d’ophtalmologie, à Hong
Kong, nous a rapporté que l’ancien
ophtalmologue de Bâle et de Zurich,
le Prof. emer. Balder Gloor, avait émigré
au Swaziland. Nous vous présentons
ci-dessous un document à l’appui.
Là-bas, si tant est qu’il ait accès à
ses mails, on peut toujours le joindre
à son adresse bgloor@access.unizh.
ch (non, il n’a pas ouvert de clinique
réfractive au Swaziland). UNo
sur des examens à l’OCT effectués
au cours des trois dernières années à
la clinique ophtalmique universitaire
USZ et qui ont fait l’objet d’un examen
électrophysiologique comparatif. Le
CD présente des astuces techniques et
diagnostiques, les pièges et les fausses
interprétations, mais aussi des solutions
de diagnostic différentiel lorsque
le fond d’œil présente un aspect
« normal ».
Le texte d’accompagnement est en
anglais. Le CD sera distribué gratuitement
pendant le congrès de la SSO
à Interlaken, on peut aussi le demander
directement à Hannes Wildberger
par email ou SMS. Le CD a bénéficié
de l’accompagnement logistique de la
clinique ophtalmique universitaire de
Zurich USZ. Sa réalisation technique
a été rendue possible grâce au soutien
des sociétés Allergan SA, Bausch &
Lomb Swiss SA et Novartis Ophthalmics
Pharma Suisse SA, que nous
remercions ici.
ophta • 5|2008 373

Ronald D. Gerste, Gaithersburg
Zwar gibt es im menschlichen Wirken
wie im ärztlichen Schaffen kaum jemals
Perfektion, aber sehr gute Ergebnisse sind
bei vielen Indikationen mit den aktuellen
Methoden erreichbar, können dem Patienten
fast versprochen werden. Wie zum Beispiel
bei der Orbitadekompression bei Endokriner
Orbitopathie – eine extrem niedrige
Erblindungsrate in der Grössenordnung von
0,1% spricht für die hohe Effektivität der
verschiedenen Methoden, berichtete Prof.
Dr. Christoph Hintschich, Ludwigs-Maximilian-Universität
in München, am Kongress der
Augenärztlichen Akademie in Düsseldorf.
Die Endokrine Orbitopathie macht mit
52% die Mehrzahl der Erkrankungen der
Augenhöhle aus, gefolgt von Neoplasien
(18%), Strukturveränderungen (12%), anderen
Entzündungen (9%) und vaskulären
Erkrankungen (5%). Die Pathogenese wird
geprägt von der Diskrepanz zwischen
dem knöchernen Orbitavolumen und dem
Weichteilinhalt sowie der im Lauf der Zeit
eintretenden Fibrose. Der Ophthalmologe
hat es bei der Endokrinen Orbitopathie
mit drei Problemen zu tun, die verzagtere
Gemüter, als man sie in der Augenheilkunde
trifft, entmutigen könnten:
– Wir kennen die Ursache der Erkrankung
nicht.
– Wir können ihre Aktivität nicht messen.
– Wir können das Leiden nicht heilen.
Die Evaluation der Aktivität stützt sich
mangels eindeutiger Daten auf das klinische
und symptomatische Erscheinungsbild.
■ Clinical Activity Score
Der Clinical Activity Score, mit dem die
Ausprägung der Krankheit erfasst werden
soll, ordnet einzelnen Symptomkomplexen
in aufsteigender Schwere Wertigkeiten zu:
– Schmerzen als spontaner Retrobulbärschmerz
(1)
– Schmerzen bei Augenbewegungen (2)
– Rötung des Augenlides (3)
– Rötung der Konjunktiva (4)
– Schwellung des Lides (5)
– Chemosis (6)
– Schwellung der Karunkel (7)
– Propoptosis > 2 mm in 1–3 Monaten (8)
– Funktionsstörungen bei der Motilität (9)
– Funktionsstörungen des Visus (10).
374 ophta • 5|2008
KONGRESSE /CONGRES
Hohe Erfolgsraten bei der knöchernen Dekompression der Orbita
■ Therapie
Die Therapie der Endokrinen Orbitopathie
ist stets eine interdisziplinäre Aufgabe
und sollte neben dem Ophthalmologen
den Hausarzt und Endokrinologen,
ggf. auch den Strahlentherapeuten und
einen plastischen Chirurgen involvieren.
Am Anfang steht die symptomatische
Therapie. Ganz wesentlich ist der Verzicht
auf das Rauchen, denn es ist heute
als kausaler Faktor bei der Entstehung
der Orbitopathie identifiziert. Tränenersatzmittel
können ebenso sinnvoll sein
wie Augensalbe zur Nacht. Zur Reduktion
der Blendempfindlichkeit und der
Diplopie können Lichtschutzgläser und
Prismen verordnet werden.
Medikamentöse Therapie
In der medikamentösen Therapie erzielt
die intravenöse Steroidgabe einen besseren
Effekt (in 77% vs. 51%) als die orale
Einnahme. Bei der Pulstherapie werden
über sechs Wochen einmal wöchentlich
500 mg Methylprednison infundiert, danach
über einen gleichen Zeitraum einmal
wöchentlich eine Dosis von 250 mg.
Bei 60% der Infundierten konnte die Propoptosis
um mindestes 2 mm gebessert
werden (nach oraler Therapie in 40%).
Auch sind die Nebenwirkungen nach der
Infusion geringer; befürchtet werden vor
allem Leberveränderungen von der Hepatitis
bis zur Leberinsuffizienz.
Steroide erzielen bei intravenöser
Applikation einen deutlich
besseren Effekt als oral
eingenommene Kortikoide.
Strahlentherapie
Die Strahlentherapie zielt auf den Peri-
und Retrobulbärraum sowie die extraokularen
Muskeln. Appliziert werden
kann eine Gesamtdosis von 20 Gy, z.B.
fünfmal 2 Gy pro Woche. Ein systematischer
Literatur-Review von 100 Studien
zur Radiotherapie bei Endokriner Orbitopathie
ergab mit Evidenz Level I, dass
Propoptosis, Lidretraktion und Weichteilveränderungen
durch die Bestrahlung
nicht gebessert werden. Das Risiko einer
Strahlenretinopathie nach 10 Jahren wird
mit 1 bis 2% angegeben.
Chirurgie
Diese bescheidenen Ergebnisse unterstreichen
die Bedeutung des chirurgischen
Vorgehens, das neben der ästhetischen
Indikation (die oft entstellende Propoptosis)
vor allem funktionale Ziele hat wie
die Vermeidung der Optikusneuropathie,
die Besserung der Diplopie sowie
der Propoptosis, die zu einer schweren
Keratopathie führen kann. Auch subjektive
Beschwerden wie retrobulbäre
Schmerzen sollen mit der knöchernen
Orbitadekompression gelindert werden.
Mit dem Eingriff soll, so Hintschich, die
folgende Trias realisiert werden:
– Visusverbesserung, Verhütung von
Blindheit,
– Korrektur der Diplopie,
– Wiederherstellung des Selbstbewusstseins
(«back to normal»).
Voraussetzung für die Orbitadekompression
sind Euthyreose und ein stabiler
ophthalmologischer Status; allerdings
gibt es als Ausnahme die Notfallindikation.
Im Prinzip soll mit dem Eingriff die
knöcherne Orbita vergrössert und (durch
die Fettresektion) das Orbitaweichteilgewebe
reduziert werden.
Zahlreich sind die OP-Methoden. In
einer Metaanalyse mit mehr als 2.200
Patienten wurde nach einer 4-Wand-Eröffnung
mit durchschnittlich 6,1 mm die
grösste Propoptosisreduktion erzeugt, die
Dekompression über die laterale Orbitawand
allein mündete in einer Reduktion
von 3,5 mm. Allerdings gab es gerade bei
diesem Verfahren keine Verschlechterung
oder ein Neuauftreten von Doppelbildwahrnehmung,
eine Komplikation,
die nach endonasalem Vorgehen in 28%
und nach transantralem Zugang bei 56%
der Patienten verzeichnet wurde.
Die deutlichste Verminderung
der Propoptosis (6,1 mm) wurde
durch Vierwand-Eröffnung erzielt.
Die Visusergebnisse hingegen sind bei
jedem Zugang sehr gut, Stabilisierungen
oder Verbesserungen werden in 76% bis
100% berichtet.
Eine frühe rehabilitative Orbitadekompression
verbessert das ästhetische Ergebnis
nicht und geht eher mit einer höheren
Diplopierate einher. Sie beträgt 29% bei
Patienten, die nach durchschnittlich 2,2
Jahren Erkrankungsdauer operiert wurden
gegenüber 13% Doppelbildwahrnehmung
bei nach 9 Jahren Operierten.

Frank Gafner
Mit der letzten ophta haben wir die
Rubrik ophtART wieder aufgenommen,
mit der Idee, unsere Zeitgenossen und
Kollegen vorzustellen, die in vielerlei
Hinsicht kreativ und aktiv sind. In dieser
Ausgabe zeigen wir Ihnen Frank Gafners
Malerei.
Die modernen, abstrakten Meisterwerke
von Frank Gafner lassen nicht
ahnen, dass dieser Künstler, der jahrzehntelang
in Liestal als Augenarzt
praktiziert hat, dem 88. Geburtstag
entgegengeht.
Die Motivation zur Malerei geht auf
die frühe Kindheit zurück. Kleinkinderzeichnungen
sind ja eigentlich
unverfälschte Kunst. So hat seine
Mutter alle Bilder aus der Frühzeit
ihres Sohnes aufbewahrt, wohl in der
Meinung, sie seien besonders geglückt,
was Frank Gafner bestimmt für einen
386 ophta • 5|2008
ophtART
Irrtum hält. Es hat ihn aber dennoch
beeinflusst, und er hat früh für Kinderaufführungen,
Klassenabende und
Schultheater Kulissen und Wanddekorationen
verfertigt. Bestärkt durch
den damaligen Klassenlehrer wollte
er nach der Matura eine Kunstschule
besuchen. Frank Gafner meint ein wenig
schmunzelnd, sein Vater habe dies
klugerweise abgelehnt mit den Worten:
«Zuerst wirst du mir beweisen,
dass du auch einen anständigen Beruf
erlernen kannst.»
Die quasi zweite Wahl, das Medizinstudium,
hat er nie bereut.
Seine Bilder, die praktisch nur im
Atelier, nie in freier Natur entstehen,
lassen sich in mehrere Phasen einteilen.
Die Phase seiner früheren Werke
nennt Gafner heute «Die brave Phase».
Danach kommen sogenannte «sarkas-
«Brave Phase»: Am See «Brave Phase»: Südliche Landschaft
tische Werke». Seit über 10 Jahren nun
verfolgt ihn die «Abstraktion». Seine
Technik besteht darin, ohne Pinsel die
Farbe direkt aufzuspritzen, gelegentlich
auch mit Sand vermischt, um eine
neue Dimension zu erhalten. Am Anfang
eines neuen Bildes weiss Gafner
nicht, was am Ende herauskommt, es
entwickelt sich unter seinen Händen
und Augen. Theoretisch lässt so ein
Bild auch Korrekturen zu jeder Zeit
zu. Dies ist es denn auch, was Frank
Gafner an der abstrakten Malerei so
fasziniert und begeistert, diese grösste
künstlerische Freiheit und die Spannung,
während das Werk entsteht.
Er vergleicht dies mit der Tonmalerei
nordischer Klassiker wie Sibelius und
Edvard Grieg, die ihn auch immer
wieder faszinieren.
ddt

«Sarkastische Werke»: Der Schmerz
Ohne Titel
Ohne Titel
388 ophta • 5|2008
ophtART
«Sarkastische Werke»: Hommage a Picasso
Ohne Titel

7|05 11. Jahrgang / 11e Année
5|2008 14. Jahrgang / 14e Année
Schweizerische Fachzeitschrift für
Schweizerische Fachzeitschrift für
augenärztliche Medizin und Technologie
augenärztliche Medizin und Technologie
mit Mitteilungen SOG
mit Mitteilungen SOG
Revue suisse spécialisée pour la médicine
Revue suisse spécialisée pour la médecine
et la technique ophtalmologique
et la technique ophtalmologique
avec informations SSO
avec informations SSO
Herausgeber / Editeur
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Manfred Burth, Dr. Ulrike Novotny
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7 Abonnement x jährlich / 7 x annuel
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ophta • 5|2008 389

100 Jahre SOG
und die Entwicklung der Schweizer Augenheilkunde
Le Centenaire de la SSO
et le développement de l’Ophtalmologie en Suisse
Die Geschichte der SOG
L’histoire de la SSO
Die Kliniken
Les Cliniques
Die Persönlichkeiten
Les personnalités
Meilensteine der
Schweizer Augenheilkunde
Les grands sujets de
l‘ophtalmologie suisse
Die Firmen
Les entreprises
Bibliographische Daten:
196 Seiten,
zahlreiche Abbildungen
Format 160 x 235 mm
ISBN 978–3-033–01300–1
Einzelpreis:
CHF 28.– (inkl. MwSt) plus Porto
Bestellungen bei:
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Haltenrain 4, CH-6048 Horw
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100 Jahre SOG
und die Entwicklung
der Schweizer Augenheilkunde
Le Centenaire
de la SSO
et le développement
de l’Ophtalmologie en Suisse
Herausgeber / Editeur :
Schweizerische Ophthalmologische Gesellschaft
Societé Suisse d'Ophtalmologie
Données bibliographiques :
196 pages, nombreuses illustrations, Format 160 x 235 mm
ISBN 978–3-033–01300–1
Prix unitaire :
CHF 28.– (TVA comprise) hors frais de port
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■ Augenärztliche Differenzialdiagnose
A. Kampik, F. Grehn
323 Seiten
233 grossteils farbige Abbildungen
146 Tabellen
gebunden
Thieme, Stuttgart/New York 2008
ISBN 978–3–13–118622–5
ca. Fr. 166.–
DD – neu aufbereitet
Herausgegeben von Anselm Kampik
und Franz Grehn ist die Augenärztliche
Differenzialdiagnose bei Thieme
in der zweiten, überarbeiteten Auflage
erschienen.
Das handliche Buch kommt in der typischen
Thieme-Aufmachung daher, ist
also in gutem Druck, stabiler Bindung
und meist hervorragenden Bildern und
praktisch ohne Druckfehler übersichtlich
gestaltet.
Von «B» wie Prof. K.U. Bartz-Schmid (mit
«A» gibt’s niemand in der BRD) bis «Z»
wie Prof. E. Zrenner sind praktisch alle
bekannten Grössen in Deutschland als
Autoren vertreten, als Schweizer leistete
PD Thomas Wolfensberger aus Lausanne
einen Beitrag zum Makulaödem, Österreicher
sind keine dabei, hingegen Prof.
Lindsay Sharpe aus London, der zum Kapitel
Farbsinnstörungen beitrug.
Die 24 Kapitel sind nicht zwingend gegliedert
und richten sich mal mehr nach
Symptomen, mal mehr nach Befunden.
So werden z.B. «Akute Visusminderung»
und «Akute Refraktionsänderung» als
separate Kapitel geführt, ebenso z.B.
«Rotes und Trockenes Auge» und «Konjunktivitis»,
auch «Schmerzen im Augenbereich»
und «Skleritis/Episkleritis»
(und dann noch ein separates Kapitel
BÜCHER / LIVRES
«Uveitis» von meinem Lieblingsautor
Stefan Thurau aus München). Dies führt
logischerweise innerhalb der Kapitel zu
gelegentlichen Wiederholungen. Das
macht aber nichts, da man über den jeweiligen
Zugang zu den gewünschten Informationen
kommt.
Allerdings ist den Kapiteln, obwohl sicherlich
von den Herausgebern in mühevoller
Kleinarbeit aufeinander abgeglichen,
anzumerken, dass sie von
verschiedenen Autoren stammen. So ist
z.B. das Kapitel «Farbsinnstörungen»
sensationell übersichtlich, mit ausserordentlich
praktischen Tabellen, was man
vom Kapitel «Photophobie, Blendung,
Tag- und Nachtblindheit» nicht unbedingt
behaupten kann.
Gewisse differenzaldiagnostische Überlegungen
fehlen manchmal, so gibt es
nur ein Kapitel «Diplopie». Dieses hat
allerdings Prof. Boergen aus Tittmoning
sehr übersichtlich mit hervorragenden
Flussdiagrammen abgefasst. Aber es gibt
kein Kapitel über allgemeine Motitlitätsstörungen,
hingegen werden Pupille und
Papille in eigenen Kapiteln sehr schön
abgehandelt.
Neu wird übrigens, wie immer häufiger
in der Fachliteratur, die weiterführende
Referenzliteratur nicht mehr abgedruckt,
sondern der Verlag bietet einen Internet-
Link an, der hinter jedem Kapitel aufgeführt
ist.
Das letzte Kapitel «Leitsymptome» ist
eine 23 Seiten lange Tabelle über Leitsymptome,
mögliche Begleitsymptome
und Befunde, die Verdachtsdiagnose und
weitere Massnahmen zur diagnostischen
Abklärung.
Für eine dritte Auflage, die man diesem
Buch gönnen würde, wäre wünschenswert,
dass in dieser Tabelle gleich die entsprechenden
erklärenden Seiten im Buch
angegeben würden. Diese Kritik tut dem
sonst hervorragenden Buch aber keinen
Abbruch. Dicht gepackt findet sich hier
die gesamte notwendige Information inklusive
pathogenetische und sogar therapeutische
Überlegungen. Zur Frage «an
was man auch noch denken sollte, auch
wenn es selten ist» geriet nichts in Vergessenheit.
Ein wirklich sehr schönes, praktisches
und wertvolles Buch.
ddt
■ Intravitreale Pharmakotherapie
Karl Ulrich Bartz-Schmidt und
Focke Ziemssen (Hrsg.)
207 Seiten
Deutsch, erschienen auch auf
Französisch, Englisch, Italienisch,
Spanisch
Schattauer, Stuttgart 2008
ISBN-10: 3794526236
ISBN-13: 978–3794526239
Aktuelles Thema:
Das Tübinger Kompendium
Seit drei Jahren sind für die Therapie
der feuchten Makuladegeneration
Wirkstoffe verfügbar, die VEGF
hemmen und intravitreal injiziert
werden können, um den Krankheitsprozess
aufzuhalten. Welche
Vor- und Nachteile der Label- und
Off-Label-Medikamente sind zu berücksichtigen?
Welche Faktoren sind
von Bedeutung, wenn die Indikation
zu einer intravitrealen Injektion gestellt
wird? Wie ist das Evidenzniveau
zu bewerten? Zum ersten Mal
liefern unter Herausgeberschaft von
Prof. Bartz-Schmidt und Dr. Focke
Ziemssen Spezialisten zu dieser Thematik
das nötige Hintergrundwissen,
so experimentelle und klinische Daten
der Wirkstoffe, konkrete Details
zur Vorgehensweise und Organisation
der intravitrealen Injektion (wie
Richard Spaide in seinem Geleitwort
schreibt: die Vorgehensweise mit europäischem
«flavor»), Aufklärung
und Risikobewertung von Patienten
und Verlaufskontrolle. Spaide resümiert:
«This book is certainly the
most comprehensive coverage of intravitreal
pharmcotherapy anywhere
and will be a benefit for physicians
and patients alike».
ophta • 5|2008 391

Einen prospektiven randomisierten Direktvergleich
zwischen Dorzolamid (2%)
und Brinzolamid (1%), jeweils zusätzlich
zu Timololmaleat (0,5%) zweimal täglich
bei 146 Patienten mit frühem primärem
Offenwinkelglaukom stellte Dr.
Antonio Martínez, Instituto Galego de
Oftalmoloxía, La Coruña (Spanien) anlässlich
des 8. Kongresses der European
Glaucoma Society (EGS) in Berlin vor.
Er untersuchte mit Koautor Prof. Manuel
Sanchez den intraokulären Druck
(IOD), hämodynamische Parameter
und die Progression des Gesichtsfelddefekts.
Über den fünfjährigen Beobachtungszeitraum
wurde eine vergleichbare
Drucksenkung erzielt, aber die Wahrscheinlichkeit
für eine Gesichtsfeldprogression
wurde durch die Kombination
Dorzolamid/Timolol um 50% gegenüber
der Kombination Brinzolamid/Timolol
gesenkt. Die Hazard ratio von 0,45 erreichte
Signifikanz (p=0,0019).
Als hämodynamische Endpunkte untersucht
wurden der retrobulbäre Blutfluss
mit den Parametern systolische
Spitzengeschwindigkeit, enddiastolische
Geschwindigkeit, Widerstandsindex der
Arteria ophthalmica, der kurzen posterioren
Ziliararterien temporal und der
Arteria centralis retinae. Der IOD wurde
um 9 Uhr morgens, 12 Uhr mittags und
3 Uhr nachmittags bestimmt. Alle Werte
wurden vor Beginn der Medikationsphase
und dann alle 6 Monate bestimmt.
392 ophta • 5|2008
FOCUS
Welche Carboanhydrasehemmer-Kombination bei Offenwinkelglaukom?
Studie am EGS-Kongress zeigt deutliche Unterschiede in der Progression über 5 Jahre
World Ophthalmology Congress
Einige Glaukom-Highlights
Ein wichtiges Thema am Weltglaukomkongress
in Hong Kong war die chirurgische
Glaukomtherapie. Dr. Peng
Khaw, Moorfields Hospital in London,
berichtete über sein Spezialgebiet, die
Modifikationen der Standard-Trabekulotomie,
und Dr. Tarek Shaarawy, Genf,
über nichtpenetrierende Prozeduren.
Ein ganzes Symposium widmete sich
den Drainagen. Sie erobern ihren Platz
auch bei «normalen», nichtspezialisierten
Augenchirurgen.
Die Untersucher waren verblindet. Der
Vergleich der Gesichtsfeldprogression
wurde mit Hilfe des log-rank-Tests und
der Kaplan-Meier-Kurven gezogen. Die
durchschnittliche Nachbeobachtungsdauer
betrug 51,7 Monate unter Dorzolamid/Timolol
und 44,5 Monate unter
Brinzolamid/Timolol (p=0,0085).
Die Studiengruppen zeigten durchgehend
vergleichbare Charakteristika, das
Durchschnittsalter lag bei 64 Jahren,
Männer überwogen leicht. Der mittlere
IOD zu Studieneinschluss betrug 22,8
mmHg (Dorzolamid-Gruppe/DG) und
22,7 mmHg (Brinzolamid-Gruppe/BG).
Die mittlere Defekttiefe lag bei –3,08
(DG) und –3,02 (BG), die mittlere Pattern
Standard Deviation bei 4,10 bzw. 4,02.
Auch die hämodynamischen Parameter
waren zu Studienbeginn vergleichbar,
sowohl systemisch wie auch im retrobulbären
Bereich.
Signifikant veränderter Blutfluss
Bereits nach 6 Monaten und über die
weitere Beobachtungszeit bis zum Studienende
nach 5 Jahren hatten sich bei den
Patienten unter Dorzolamid/Timolol-
Therapie etliche Blutflussparameter signifikant
verändert: Die enddiastolische
Geschwindigkeit in der A. ophthalmica,
den Ziliararterien und der A. centralis
retinae war hochsignifikant gestiegen,
der Widerstandsindex in diesen Gefässen
signifikant gesunken.
Die Modifikationen der Standard-Trabekulektomie
sollen laut Dr. Peng Khaw
zu diffusen, nichtzystischen Filterkissen
mit einer guten Druckkontrolle, einem
geringem Leck- oder Infektionsrisiko
führen. Der Flap sollte gross sein, aber
die Seiteninzisionen sollen nicht bis zum
Limbus reichen. Er wählt den Zugang mit
Basis Fornix, er wird mit zwei Tabaksbeutelnähten
und zwei Matratzennähten
am Limbus geschlossen. Grosszügig appliziertes
Mitomycin C soll eine straffe
Gesichtsfeldprogression signifikant unterschiedlich
Bei der intraokulären Drucksenkung
zeigten sich keine signifikanten Unterschiede.
Eine Gesichtsfeldprogression
war im ersten Jahr in beiden Gruppen
sehr selten, aber nach 18 Monaten zeigte
sich im Risiko bereits eine deutliche Divergenz.
Am Studienende war bei 71,4%
der Patienten unter Dorzolamid/Timolol
das Gesichtsfeld noch stabil, versus 46,1%
der Brinzolamid/Timolol-Behandelten
(p=0,0019). Das bedeutet ein um 47% gesenktes
Risiko für ein Fortschreiten des
Gesichtsfeldverlustes unter der Dorzolamid-Kombination.
Die Autoren schliessen, dass Dorzolamid
(2%) und Timololmaleat (0,5%) zweimal
täglich eine wirksame Behandlung darstellen,
um die Gesichtsfeldprogression
bei Patienten mit primärem Offenwinkelglaukom
zu verzögern. UNo
Quelle: Martínez A, Sánchez M. A comparison of the
long-term effect of dorzolamide 2% versus to brinzolamide
1%, each added to timolol 0,5%, on retrbulbar
hemodynamics, intraocular pressure, and visual field
deterioration in primary open-angle glaucoma patients.
Poster, 8. Kongress der European Glaucoma Society,
Berlin 1. – 6. Juni 2008
Die Autoren gaben in ihrer «Conflict of interest»-Erklärung
an, Vortragshonorare bzw. Reiseunkostenerstattung
von MSD erhalten zu haben.
ringförmige Vernarbung verhindern.
Zwei Nähte sollten fix und zwei entfernbar
sein, mit einer grossen Lücke in der
Mitte, damit der Abfluss nach posterior
gerichtet ist. Das Abflachen der Vorderkammer
verhindert Khaw mit einer
kleinen Sklerostomie, einer Infusion und
vorgelegten Nähten.
Dr. James Tsai maximiert seine Trabekulektomie-Ergebnisse
durch Einsatz
von Lidocain-Gel, um das Risiko für eine

etro- und peribulbäre Anästhesie zu
senken. Das Risiko für Filterkissenlecks
reduziert er durch eine fornixbasierte Inzision,
wobei er einen 1-mm-Randsaum
der Konjunktiva am Limbus belässt. Für
den Verschluss wählt er eine fortlaufende
9–0 Vicrylnaht und eine BV-Nadel am
Limbus.
Dr. Tarek Shaarawy berichtete über den
nichtpenetrierenden Ansatz. Seine Technik
beruht zunächst auf einer Flap-Dissektion,
bei der es wichtig ist, den Zug
am Skleralgewebe aufrecht zu erhalten.
98% der Skleraldicke werden daraufhin
entfernt. Posterior muss dieser Block die
richtige Dicke im Hinblick auf die Choroidea
haben. Die Dissektion nach vorn
wird den Schlemm-Kanal eröffnen. Das
juxtakanalikuläre Trabekelwerk wird
dann entfernt, um den Abfluss weiter zu
erleichtern.
Zur Glaukomkontrolle stehen inzwischen
immer mehr Implantate zur Verfügung.
Um den Kontakt mit der Kornea
zu reduzieren, legt Dr. Celso Tello die
ophtaQUIZ?
FOCUS
Röhrchenshunts in den Sulkus. Damit
die Iris nicht inkarzeriert wird, bemisst
Dr. Tello das Röhrchen so lang, dass es in
die Pupille ragt. Die Patienten stört das
offenbar nicht.
Dr. Elie Dahan sprach über den Ex-
PRESS Mini-Shunt (Optonol, Kansas
City). Für ihn ist es die »Standard-Trab»
mit vergleichbaren oder besseren Erfolgsraten,
aber einfacherem chirurgischen
Vorgehen und weniger Komplikationen.
Er implantiert den Shunt tief in einem
Sklerallappen und verwendet Mitomycin
C. Weltweit wurden schon 25 000
dieser Eingriffe vorgenommen, und das
Implantat sei auch für weniger hochspezialisierte
Augenärzte handhabbar. In
Hand des Spezialisten sollte es allerdings
bei traumatischem oder neovaskulärem
Glaukom bleiben. UNo
Quelle: Congdon N. Highlights in Glaucoma From the
2008 World Ophthalmology Congress. Medscape Ophthalmology
http://www.medscape.com/viewarticle/577667
Belastungsabhängige vertikale Doppelbilder und Ptosis
Kausistik von Prof. Anja Palmowski-Wolfe, Basel (siehe Seite 360)
Differenzialdiagnostisch sollte an eine
paraneoplastische Erkrankung gedacht
und auch eine Pseudomy asthenie bei
Hirntumor ausgeschlossen werden.
Hierzu wurde eine Kernspin-Tomographie
veranlasst. Es zeigte einen Tumor
im Bereich des Sinus cavernosus (Abb.
1). Die Carotis interna zeigte sich ummauert
und zu einem Drittel stenosiert.
Die 111 In-Octreotid-Szintigraphie erbrachte
positive Somatostatin-Rezeptoren.
Es handelte sich um ein Keilbeinflügel-
Meningeom. Die okulären Symptome
beruhen auf einer okulären Pseudomyasthenie.
Sie ist bei intrakraniellen parasellären
Tumoren beschrieben, tritt
jedoch selten auf.
Der Pathomechanismus besteht darin,
dass der Tumor über Minderperfusion
und Druckschäden belastungsabhängig
den III. Hirnnerven kompromittiert
und so pseudomyastheniforme
Beschwerden hervorruft.
Das Meningeom wurde zweimalig mit
Radiopeptid mit 90 Y-DOTATOC behandelt
und ist seit 2004 stabil.
Abb. 1 Keilbeinflügel-Meningeom bei einer
43jährigen Patientin mit Sinus-cavernosus-Tumor.
Bildnachweis: © Der Ophthalmologe, Springer,
Heidelberg 2008 – dort erscheint die Kasuistik in
ausführlicher Version (im Druck)
«Tipp des Monats»
Nach Tropfen einfach Augen
schliessen
Auf der Website der European Glaucoma
Society www.eugs.org/tips/tips.htm finden
Sie praktische «Tipps des Monats»,
mitsamt wissenschaftlicher Erklärung.
Damit Augentropfen weniger stark systemisch
absorbiert werden und damit sie
lokal intensiver wirken, empfiehlt man
den Patienten, für fünf Minuten mit den
Fingern die Tränenpünktchen zu verschliessen.
Allerdings – der Tränenabfluss
wird durch das Blinzeln beschleunigt.
Man muss also nur verhindern, dass
der M. orbicularis aktiv wird. Sagen Sie
Ihrem Patienten einfach, er soll beide
Augen schliessen und die Lider für 3 bis
5 Minuten still halten. Das müsste nach
vorliegender Evidenz, begründet von Dr.
Veva De Groot, Antwerpen, eine ebenso
gute Wirkung haben und ist den Patienten
vielleicht angenehmer. UNo
Literatur
1 Cahill M, Bannigan J, Eustace P (1996) Anatomy
of the extraneural blood supply to the intracranial
oculomotor nerve. Br J Ophthalmol 80:177–181
2 Forrer F, Waldherr C, Maecke Hr et al. (2006)
Targeted radionuclide therapy with 90Y-DOTATOC
in patients with neuroendocrine tumors.
Anticancer Res. 26:703–707
3 Koch Mu, Houtman Ac, Dekeizer R (2006)
Gaze-evoked Amaurosis with cavernous sinus
meningeoma. Eye 20:840–866
4 Moorthy G, Behrens Mm, Drachman Db et al. (1989)
Ocular pseudomyasthenia or ocular myasthenia
’plus’: a warning to clinicians. Neurology.
39:1150–1154
5 Rodolico C, Girlanda P, Nicolosi C et al. (2003)
Chiari I malformation mimicking myasthenia
gravis. J Neurol Neurosurg Psychiat 74:393
6. Sindou M, Wydh E, Jouanneau E et al.
(2007)
Long-term follow-up of meningiomas of the
cavernous sinus after surgical treatment alone.
J Neurosurg 107:937–944
ophta • 5|2008 393