Insuline beim Typ 2-Diabetiker – eine Übersicht für ... - pharmaSuisse

Die AKA informiert über Insuline
Insuline beim Typ 2-Diabetiker –
eine Übersicht für die Apothekenpraxis
Chantal Schlatter
In den letzten Jahren sind einige Insulinpräparate ausser Handel gekommen,
was viele bislang gut eingestellte Diabetiker verunsichert. Dieser Artikel soll
am Beispiel des Diabetes mellitus Typ 2 eine Übersicht über die verschiedenen
Insuline und Therapieregimes geben sowie Umstellungsempfehlungen
und Anwendungshinweise bereitstellen.
Bereits 100 n. Chr. beschreibt der griechische
Arzt Aretaios das Krankheitsbild des
Diabetes, aber erst 1923 wurde ein Diabetiker
erstmals mit Insulin behandelt und
so am Leben erhalten. Im selben Jahr
noch begann die industrielle Gewinnung
von Rinder­ und Schweineinsulin. Unterdessen
sind die Humaninsuline und die
Insulinanaloga dazugekommen. Damit
steht Diabetikern eine grosse Zahl von
Insulinen mit unterschiedlichen kinetischen
Eigenschaften und diversen Applikationsformen
zur Verfügung.
Insulinarten
Tierische Insuline werden aus Bauchspeicheldrüsen
von Tieren gewonnen, in der
Schweiz ist nur noch Schweineinsulin
erhältlich. Schweineinsulin unterscheidet
sich nur durch eine Aminosäure vom
Humaninsulin. Die tierischen Insuline
gelten als obsolet, auch wenn sie von
einer kleinen Minderheit von Patienten
Kasten 1: Aufbewahrung der Insuline
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bevorzugt werden. Diese Patienten nehmen
Hypoglykämien unter tierischem
Insulin besser wahr. Mit anderen Insulinen
hingegen fühlen sie sich in ihrer
Lebensqualität deutlich eingeschränkt.
Humaninsulin wird gentechnologisch
hergestellt und hat dieselbe Aminosäuresequenz
wie das menschliche Insulin.
Vor etwa zehn Jahren sind Insulinanaloga
auf den Markt gekommen. Durch
den Austausch bestimmter Aminosäuren
ist eine Steuerung der Pharmakokinetik
möglich. Insulinanaloga sind den Human­
bzw. tierischen Insulinen punkto Blutzuckerkontrolle
oder Hypoglykämierisiko
nur wenig überlegen [1]. Allerdings entfällt
bei kurzwirksamen Analoginsulinen
das Einhalten eines Spritz­Ess­Abstandes,
da sie so rasch wirken, dass sie unmittelbar
vor oder in Ausnahmefällen sogar
nach einer Mahlzeit gespritzt werden
können. Auch Zwischenmahlzeiten sind
seltener notwendig, was unter Umständen
von Vorteil sein kann.
Insulin-Vorrat
Im Kühlschrank bei 2–8 °C während drei Monaten haltbar (nicht in der Nähe des Kühlaggregats
lagern, gefrorenes Insulin wird unbrauchbar). 30 Minuten vor Gebrauch aus dem Kühlschrank
nehmen.
Insulin in Gebrauch
Stechampullen sind bei Raumtemperatur 4 (–6) Wochen haltbar (je nach Präparat)
Penfills/Fertigpens sind bei Raumtemperatur ebenfalls 4 (–6) Wochen haltbar (je nach Präparat)
Die Insuline müssen vor direktem Sonnenlicht geschützt werden.
Trübe Insuline vor Anwendung immer mischen (durch hin- und herrollen zwischen den Händen
sowie auf und ab schwenken, nicht schütteln).
Auf Reisen
Bei längeren Reisen Insulin auf verschiedene Gepäckstücke verteilen und evtl. in ein Frottiertuch
einwickeln. Im Flugzeug im Handgepäck mitführen. Hitzestaus in Autos (Kofferraum, Handschuhfach)
vermeiden.
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Wirkdauer der Insuline
Für alle Insuline (tierische, humane und
analoge) gibt es Präparate mit unterschiedlicher
Wirkdauer. Für die Therapie
mit Insulinen ist vor allem diese Einteilung
nach Wirkdauer von Bedeutung,
da je nach Therapiekonzept entweder
kurzwirksame, intermediärwirksame, langwirksame
Insuline oder Kombinationen
davon zum Einsatz kommen.
Schnell und kurz wirksame Insuline:
Wirkeintritt nach 15 bis 30 Minuten;
Wirkdauer 3 bis 8 Stunden
Normalinsulin (kurzwirksames
Humaninsulin, auch Altinsulin genannt)
kurzwirksame Insulinanaloga
tierisches Normalinsulin
Intermediär wirksame Insuline:
Wirkeintritt nach 45 bis 90 Minuten;
Wirkdauer bis 12 bis 18 Stunden
NPH­Insulin (Verzögerungsinsulin,
Humaninsulin mit Protamin). NPH
steht für Neutrales Protamin Hagedorn.
Hagedorn hat 1936 als erster
dieses Verzögerungsprinzip eingeführt.
Tierisches Intermediärinsulin
( Verzögerungsinsulin)
Mischinsuline (schnell und intermediär
wirksam):
Wirkeintritt nach 15 bis 30 Minuten;
Wirkdauer 12 bis 18 Stunden
humanes Mischinsulin
Mischinsulinanaloga
tierisches Intermediärinsulin
(Verzögerungsinsulin) mit rascher
Komponente
Langwirksame Insuline:
Wirkeintritt nach 60 Minuten,
Wirkdauer bis 24 Stunden
langwirksame Insulinanaloga
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Tabelle 1: Übersicht über Insuline: Insulinarten, Präparate, Wirkdauer, Wirkeintritt und Anwendungshinweise
Humaninsuline
Insulinanaloga
Tierische
Insuline
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Normalinsulin
Humaninsulin (Actrapid® HM, Insuman® Rapid) Wirkeintritt nach ca. 30 Minuten (Spritz-Ess-Abstand notwendig)
Wirkdauer dosisabhängig ca. 4–6 Stunden
meistens Zwischenmahlzeiten notwendig
Verzögerungsinuline NPH (Neutrales Protamin Hagedorn)
Humaninsulin mit Protamin
(Insulatard®, Insuman®, Huminsulin®)
Mischinsulin*
Mischung aus kurz- und langwirksamen Insulin
(Mixtard 30®, Insuman® Comb 25)
kurzwirksam
Insulin Aspart (NovoRapid®)
Insulin Lispro (Humalog®)
Insulin Glulisin (Apidra®)
langwirksam
Insulin Detemir (Levemir®)
Insulin Glargin (Lantus®)
Mischanaloga*
kurzwirksames Insulin Aspart/protaminverzögertes Insulin
Aspart (NovoMix 30®, NovoMix 50®, NovoMix 70®,)
kurzwirksames Insulin Lispro/NPL (Neural Protein Lispro)
(Humalog Mix 25®; Humalog Mix 50®)
kurzwirksam
Wirkeintritt nach ca. 60 Minuten
Wirkdauer dosisabhängig bis 12–18 Stunden und mehr
Zwischenmahlzeiten notwendig
vor Gebrauch durchmischen
Wirkeintritt nach ca. 30–45 Minuten (Spritz-Ess-Abstand notwendig)
Wirkdauer von 12–18 Stunden je nach langwirksamer Komponente
meistens Zwischenmahlzeiten notwendig
vor Gebrauch durchmischen
Wirkeintritt nach ca. 15 Minuten (kein Spritz-Ess-Abstand notwendig)
Wirkdauer ca. 3–5 Stunden
keine Zwischenmahlzeiten notwendig
weniger Hypoglykämien
Wirkeintritt nach ca. 60 Minuten
Wirkdauer 18–24 Stunden
keine Mischung mit anderen Insulinen in derselben Ampulle möglich
geringere Gewichtszunahme unter Detemir als unter NPH
weniger Hypoglykämien als bei Humaninsulinen (allerdings keine
direkten Vergleichsstudien vorhanden)
kein Durchmischen wie bei NPH-Insulinen
Wirkeintritt nach ca. 15 Minuten (kein Spritz-Ess-Abstand)
Wirkdauer bis zu 24 Stunden je nach langwirksamer Komponente
keine Zwischenmahlzeiten
weniger Hypoglykämien
vor Gebrauch durchmischen
Schweineinsulin (Hypurin® Porcine Neutral) Wirkeintritt nach 30-60 Minuten (Spritz-Ess-Abstand notwendig)
Wirkdauer 6–8 Stunden
Zwischenmahlzeiten notwendig
Verzögerungsinsulin
Schweineinsulin mit Protamin
(Hypurin® Porcine Isophane)
Mischinsulin
Mischung aus kurz- und langwirksamen Schweine insulin
(Hypurin® Porcine 30/70 Mix)
Wirkeintritt nach 2 Stunden (Spritz-Ess-Abstand notwendig)
Wirkdauer 18–24 Stunden
vor Gebrauch durchmischen
Wirkeintritt nach 2 Stunden (Spritz-Ess-Abstand notwendig)
Wirkdauer bis 24 Stunden
Zwischenmahlzeiten notwendig
vor Gebrauch durchmischen
* bei den Mischinsulinen (human, tierisch und analog) bezeichnet die Zahl im Produktenamen den Anteil an schnellwirksamem Insulin,
z.B. Mixtard 30® = 30% schnellwirksames Insulin

Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die im
Handel befindlichen Insuline, Wirkeintritt,
Wirkdauer und Anwendungshinweise.
Humane und tierische Verzögerungs­ und
Mischinsuline müssen vor der Anwendung
immer sorgfältig durchmischt werden,
dasselbe gilt für Mischanaloga. Als
einfach Regel gilt: trübe Insuline müssen
vor der Anwendung durchmischt werden,
klare Lösungen nicht. Die Insuline dürfen
zum Durchmischen nicht geschüttelt
werden, sondern werden 10­mal zwischen
den Fingern hin­ und hergerollt
und anschliessend noch 10­mal auf und
ab geschwenkt. Die Regeln für die Aufbewahrung
von Insulinen sind im Kasten 1
zusammengestellt.
Applikationsformen
Die dicken Kanülen von damals waren
der Schrecken einer jeden Insulintherapie.
Heute sind die Nadeln so dünn, dass eine
beinahe schmerzfreie subkutane Applika­
Tabelle 2: Insuline und passende Applikationshilfen
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tion möglich ist. Spritzen sind nicht mehr
die bevorzugte Applikationsform, da es
anwendungsfreundlichere Alternativen
gibt. Als Notfallausrüstung und vor allem
in Spitälern haben sie aber immer noch
ihren Platz.
Die gebräuchlichste Applikationsform
sind die Pens. Sie gleichen dicken
Kugelschreibern und lassen sich mit Insulinpatronen
bestücken. Überdosierungen
sind kaum möglich, weil die Insulindosis
vor der Injektion genau eingestellt werden
kann.
Fertigpens sind Einwegpens. Sie
werden bereits mit einer Insulinpatrone
bestückt geliefert und entsorgt, sobald sie
aufgebraucht sind. Sie kommen insbesondere
bei Patienten in Frage, für die das
Nachladen eines Pens Mühe bereiten
könnte.
Bei Insulinpumpen wird das Insulin
von einer programmierbaren Pumpe über
einen Katheter in den Körper geleitet. Die
Pumpe muss dauerhaft am Körper getra­
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gen und kann nur für kurze Zeit abgelegt
werden. Diese Insulintherapie kommt der
physiologischen Situation am nächsten
und das Handling mit Injektionen entfällt.
In der Regel stellt jede Firma für die
Applikation ihrer Insuline einen nachfüllbaren
Pen mit den dazugehörigen Ampullen,
einen Fertigpen und evtl. eine
Stechampulle zum Aufziehen mit einer
Spritze zur Verfügung. Mit einem Pen
können in der Regel verschiedene Insuline
derselben Firma verwendet werden.
Es dürfen aber nur Insuline und Applikationshilfen
derselben Firma kombiniert
werden, weil diese aufeinander abgestimmt
sind. In Tabelle 2 sind die Insulinpräparate
den möglichen Applikationshilfen
zugeordnet.
Wann ist es Zeit für Insulin?
Ein Einstieg in die Insulintherapie beim
Diabetes mellitus Typ 2 ist indiziert, wenn
die Zielwerte mit den oralen Antidiabe­
Insulin Pen Fertigpen Stechampulle Insulinpumpe Hersteller
HumaPen® LUXURA Humalogpen bzw.
Huminsulinpen
Eli Lilly (Suisse)
Humalog® 100 I.E. Eli Lilly (Suisse)
Humalog® Mix 25 Eli Lilly (Suisse)
Humalog® Mix 50 Eli Lilly (Suisse)
Huminsulin® basal (NPH) Eli Lilly (Suisse)
Optipen® OptiClik® AutoPen® SoloStar® OptiSet® Sanofi Aventis
Apidra® Sanofi Aventis
Lantus® Sanofi Aventis
Insuman® Basal Sanofi Aventis
Insuman® Rapid Sanofi Aventis
Insuman® Comb 25/75 Sanofi Aventis
Insuman® Infusat Sanofi Aventis
NovoPen® 4 NovoPen® Jun. FlexPen® NovoNordisk
NovoRapid® NovoNordisk
Levemir® NovoNordisk
NovoMix® 30 NovoNordisk
Insulatard® HM NovoNordisk
Mixtard® 30 HM NovoNordisk
Actrapid® HM NovoNordisk
Autopen® – CP Pharma
Hypurin® Porcine Neutral CP Pharma
Hypurin® Porcine Isophane CP Pharma
Hypurin® Porcine 30/70 Mix CP Pharma
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P h a r m a z i e u n d M e d i z i n · P h a r m a c i e e t m é d e c i n e
tika nicht erreicht werden (Kasten 2) [2].
Abgesehen von der unbefriedigenden
Stoffwechsellage gibt es weitere Indikatio
nen für eine zumindest vorübergehende
Therapie mit Insulinen: schwerwiegende
Erkrankungen (Infekte, Leber­/
Niereninsuffizienz, Myokardinfarkt),
Trauma und Schwangerschaftsdiabetes
beispielsweise. Um die Stoffwechsellage
durch Insuline zu verbessern gibt es verschiedene
Therapiemöglichkeiten. Diese
werden im Folgenden kurz erläutert [3].
Die tierischen Insuline werden dabei
nicht explizit erwähnt, können aber analog
zu den Humaninsulinen eingesetzt
Tabelle 3: Umstellungsempfehlungen
für Insulinpräparate und Applikationshilfen
Mixtard® 10 (1–2-mal tägl.)
Insulatard® oder anderes NPH 2-mal tägl.;
Dosisreduktion um 10%
Levemir® oder anderes langwirksames
Insulinanalogon 1-bis 2-mal tägl.;
Dosisreduktion um 20%
Mixtard® 20 (2-mal tägl.)
Mixtard® 30 oder anderes humanes Misch -
insulin 2-mal tägl.; Dosisreduktion um 20%
NovoMix® 30 oder anderes analoges
Mischinsulin 2-mal tägl.; dosisgleich
(Injektion direkt vor der Mahlzeit)
Mixtard® 30 (2-mal tägl.)
Applikationshilfe:
NovoLet® àFlexPen®
InnoLet® àFlexPen®
Mixtard® 40 (2-mal tägl.)
Mixtard® 30 oder anderes humanes
Mischinsulin 2-mal tägl.; dosisgleich
NovoMix® 30 oder anderes analoges
Mischinsulin 2-mal tägl.; dosisgleich.
Injektion direkt vor der Mahlzeit
Mixtard® 50 (2-mal tägl.)
Mixtard® 30 oder anderes humanes Mischinsulin
2-mal tägl.; Dosisreduktion um 20%
Humalog Mix® 50 resp. NovoMix® 30 oder
anderes analoges Mischinsulin 2-mal tägl.;
Dosisreduktion um 20%
Actrapid®
NovoRapid® oder anderes schnellwirksames
Insulinanalogon; dosisgleich, Injektion
direkt vor der Mahlzeit
Insulatard® (1-mal tägl.)
Applikationshilfe:
NovoLet® FlexPen®
InnoLet® FlexPen®
pharmaJournal 12 | 6.2009
Kasten 2:
Blutzuckerzielwerte (plasmareferenziert),
gemäss Schweizerischer Gesellschaft für
Endokrinologie und Diabetologie
präprandial: 5–7 mmol/l
postprandial: < 8 mmol/l
HbA1c:

ne Basisrate deckt den basalen Insulinbedarf.
Vor Mahlzeiten oder zur Korrektur
kann per Knopfdruck der Bolus über dieselbe
Kanüle zugeführt werden.
Blutzuckerselbstkontrollen
Beim Typ­2­Diabetiker gibt es keine allgemein
gültigen Empfehlungen, wie häufig
und wann der Blutzucker gemessen
werden soll. Das muss für jeden Patienten
individuell festgelegt werden und hängt
auch vom Therapieschema ab, je nachdem,
ob er sich in einer stabilen, instabilen
oder Umstellungsphase befindet und
wie sein Tagesablauf bezüglich Ernährung
und Bewegung aussieht. Grundsätzlich
gilt, je feiner und physiologischer die
Blutzuckerkontrolle gelingen soll, desto
grösser ist in der Regel auch die Anzahl
der notwendigen Blutzuckerbestimmungen.
Beim Basis­Bolus Prinzip kann das
beispielsweise vier Insulininjektionen
und vier Blutzuckerbestimmungen täglich
bedeuten. Es ist sehr wichtig, dass die
Patienten durch eine Diabetesberatung
darin geschult werden, wann und wie
häufig sie kontrollieren sollen und wie sie
die Werte interpretieren müssen.
Umstellungsempfehlungen
In Tabelle 3 sind Umstellungsempfehlungen
zusammengestellt für ausser Handel
gekommene Insuline und Applikationshilfen.
Die Umstellung sollte nur in Zusammenarbeit
mit dem behandelnden
Arzt bzw. Diabetologen vorgenommen
werden. Beim Wechsel wird die Insulindosis
eher tief gehalten und alle drei bis
sieben Tage um zwei Einheiten erhöht,
bis die Blutzucker­Zielwerte erreicht sind.
Während der Umstellung sind deshalb
auch häufigere Blutzuckerkontrollen erforderlich.
z
La traduction française paraîtra dans un prochain
numéro du pharmaJournal.
pharmaJournal 12 | 6.2009
Dieser Artikel wurde im Auftrag der AKA verfasst von
Dr. Chantal Schlatter, Apothekerin, Basel.
Wir danken Dr. med. Beat Schwegler, FMH Innere Medizin
und Endokrinologie/Diabetologie, Zuger Kantonsspital,
für die Durchsicht des Manuskripts.
Korrespondenzadresse
Arzneimittelkommission der Schweizer Apotheker AKA
Postfach 5247, 3001 Bern
Tel. 044 994 75 63, Fax. 044 994 75 64
E-Mail: mail@aka.ch
Referenzen
[1] Singh SR, Ahmad F, Lal A, Yu C, Bai Z, Bennett H. Efficacy
and safety of insulin analogues for the management of
diabetes mellitus: a meta-analysis. CMAJ 2009; 180: 385–97.
[2] Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical management
of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus
algorithm for the initiation and adjustment of therapy:
a consensus statement of the American Diabetes
Association and the European Association for the Study
of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32: 193–203.
[3] Philippe J, Brändle M, Carrel J, et al. Massnahmen zur
Blutzuckerkontrolle bei Patienten mit Typ-2-Diabetesmellitus.
Consensus statement der Schweizerischen
Gesellschaft für Endokrinologie und der Diabetologie
(SGED). Schweiz Med Forum 2009; 9: 50–5.
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