Gallensteine - Praxis Dr. Carl Oneta in Winterthur
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Gallensteine Dr. med. Carl M. Oneta Schaffhauserstrasse 7 8400 Winterthur
- Seite 2 und 3: • Cholezystolithiasis • Choledo
- Seite 4 und 5: Genetik v.a. bei Cholesterinsteinen
- Seite 6 und 7: Gallensteine Natürliche Geschichte
- Seite 8 und 9: Gallensteine Symptomatologie Diehl
- Seite 10 und 11: • Zum Nachweis von Gallensteinen
- Seite 12 und 13: • Zum Nachweis von Gallensteinen
- Seite 14 und 15: Gallensteine Differentialdiagnose
- Seite 16 und 17: Gallensteine Therapie (2) • Behan
- Seite 18 und 19: Gallensteine Therapie (4) Fölsch U
- Seite 20 und 21: Gallensteine Prophylaxe Lau JYW et
- Seite 22: Gallensteine Take Home Message •
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
<strong>Dr</strong>. med. <strong>Carl</strong> M. <strong>Oneta</strong><br />
Schaffhauserstrasse 7<br />
8400 W<strong>in</strong>terthur
• Cholezystolithiasis<br />
• Choledocholithiasis<br />
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Nomenklatur<br />
– primär (selten: < 5%)<br />
– sekundär<br />
5 – 15% mit symptomatischen <strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong>n<br />
⇒ Choledocholithiasis<br />
• Sludge, Mikrolithiasis
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Pathophysiologie (1)<br />
Matern S, <strong>in</strong> Blum HE et al. Kl<strong>in</strong>ische Hepatologie 1995<br />
• Cholesterolste<strong>in</strong>e (85%)<br />
• Pigmentste<strong>in</strong>e (15%)<br />
– schwarze (polymerisiertes Bilirub<strong>in</strong>): bei hämolytischen<br />
Anämien, Zirrhose<br />
– braune (Kalziumbilirub<strong>in</strong>at): oft mit bakterieller Besiedelung<br />
der Galle assoziiert resp. häufig bei anatomischen Problemen<br />
im Ductus choledochus
Genetik<br />
v.a. bei Cholester<strong>in</strong>ste<strong>in</strong>en<br />
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Pathophysiologie (2)<br />
Matern S, <strong>in</strong> Blum HE et al. Kl<strong>in</strong>ische Hepatologie 1995<br />
Thermodynamik<br />
Übersättigung<br />
Cholester<strong>in</strong><br />
Pigment<br />
Kalzium<br />
Kristalle<br />
K<strong>in</strong>etik<br />
Nukleation und<br />
Wachstum<br />
Promotoren -<br />
Inhibitoren<br />
Verweilzeit<br />
Gallenblasenmotilität<br />
Nüchternvolumen<br />
Residualvolumen<br />
Kontraktionsdynamik
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Epidemiologie<br />
Attili AF et al. Am J Epidemiol 1995;141:158-65 (M.I.C.O.L.-Studie)<br />
• häufig (F:M = 2:1)<br />
• n ~ 30‘000<br />
– 18,9 % der Frauen<br />
– 9,5 % der Männer<br />
• Prävalenz mit zunehmendem Alter steigend<br />
• Symptome durch GS (im Vgl. zur Prävalenz) selten,<br />
meist ist dem Patienten das Vorhandense<strong>in</strong> von<br />
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong>n nicht bekannt gewesen
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Natürliche Geschichte<br />
Attili AF et al. Hepatology 1995;21:656-60 (GREPCO-Studie).<br />
• n = 151<br />
• symptomatisch: n = 33<br />
asymptomatisch: n = 118<br />
• Jährliche Inzidenz von<br />
Komplikationen:<br />
– Sympt.: 1 - 3%<br />
– Asympt.: 0.15%<br />
• Jährliche Inzidenz von<br />
Gallenblasen-Ca:<br />
– Asymp.: 0.02% (n =1)<br />
– Sympt.: 0.05%
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Risikofaktoren (Cholesterol-GS)<br />
• Adipositas<br />
• Rascher Gewichtsverlust nach bariatrischen<br />
Operationen [Kiewiet et al, Obesity Surg 2006]<br />
• Diabetes mellitus [De Santis et al, Hepatology 1997]<br />
• Hypertriglyceridämie<br />
• Resektion oder Pathologie des term<strong>in</strong>alen Ileums (z.B.<br />
Morbus Crohn) (?) [Chew SS et al, Dis Colon Rectum 2003]<br />
• Weibliches Geschlecht, Östrogene, Schwangerschaft<br />
• Verlängerte <strong>in</strong>test<strong>in</strong>ale Durchgangszeiten<br />
• Medikamente: Ceftriaxon, Somatostat<strong>in</strong>/Octreotid<br />
• Positive Familienanamnese [Attili et al, World J Gastroenterol 2005]
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Symptomatologie<br />
Diehl AK et al. Am J Med 1990;89:29-33.<br />
• „Gallenkolik“ (= wichtigstes Symptom)<br />
Dauerschmerz, der > 30‘ andauert<br />
i.d.R. 1 Std. nach Mahlzeit<br />
Schmerzdauer über 3-6 Std. eher akute Cholezystitis<br />
häufig Ausstrahlung <strong>in</strong> Rücken (subskapulär)<br />
Lokalisation bei eigentlicher Kolik im Epigastrium,<br />
bei akuter Cholezystitis im rechten Hypochondrium<br />
Schmerzen nicht spezifisch, deshalb Bildgebung!<br />
häufig begleitet von Nausea und Erbrechen<br />
• ev. Ikterus<br />
• ev. sekundär biliäre Zirrhose
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Komplikationen<br />
• Akute Cholezystitis (Abszess, Perforation, Gangrän, Empyem)<br />
• Biliäre Obstruktion (Choledocholithiasis)<br />
– Akute Pankreatitis<br />
• 7% der Patienten mit <strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong>n<br />
• 35% aller Pankreatitiden, ¼ davon schwer mit Mortalität bis<br />
10%<br />
– Cholangitis (E.coli, Enterok, Klebs, Enterob, Pseudo)<br />
• Charcot‘s Trias: Fieber, Ikterus, Schmerzen<br />
• Reynold‘s Pentade: plus Verwirrung und Hypotension (~10%<br />
der Patienten mit Cholangitis)<br />
• Selten: Gallenblasenhydrops, Mirizzi-Syndrom, Porzellangallenblase,<br />
Gallenste<strong>in</strong>ileus, bilioenterische Fistel
• Zum Nachweis von<br />
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong>n allgeme<strong>in</strong>:<br />
– Kl<strong>in</strong>ik<br />
– Abdomen-Ultraschall<br />
• Hoch spezifisch und<br />
sensitiv (95 %)<br />
• dilatierter DC:<br />
Choledocholithiasis<br />
• verdickte GB-Wand/<br />
Flüssigkeitsaum:<br />
akute Cholezystitis<br />
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Diagnostik<br />
• Zum Nachweis e<strong>in</strong>er<br />
Choledocholithiasis<br />
(präoperativ nicht unbed<strong>in</strong>gt<br />
nötig, da <strong>in</strong>traoperative<br />
Cholangiographie):<br />
– Labor (TA, GGT, AP, Bili)<br />
– Cotton-Kriterien<br />
– ERCP<br />
– MRCP<br />
– Endosonographie<br />
– Biliäre Sz<strong>in</strong>tigraphie
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Cotton-Kriterien<br />
Cotton PB. Am J Surg 1993;165:474-8.<br />
• Hohe Wahrsche<strong>in</strong>lichkeit für Choledocholithiasis<br />
– Cholangitis, Pankreatitis oder Ikterus<br />
– Leberenzyme > 2 x obere Norm<br />
– Choledochus sonographisch > 10 mm<br />
• Intermediäre Wahrsche<strong>in</strong>lichkeit<br />
– Anamnestisch Ste<strong>in</strong>abgang<br />
– Leberenzyme abnormal, aber < 2 x obere Norm<br />
– Choledochus sonographisch 8 – 10 mm<br />
• Ger<strong>in</strong>ge Wahrsche<strong>in</strong>lichkeit<br />
– Anamnese bland<br />
– Leberenzyme normal<br />
– Choledochus sonographisch < 7 mm
• Zum Nachweis von<br />
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong>n allgeme<strong>in</strong>:<br />
– Kl<strong>in</strong>ik<br />
– Abdomen-Ultraschall<br />
• Hoch spezifisch und<br />
sensitiv (95 %)<br />
• dilatierter DC:<br />
Choledocholithiasis<br />
• verdickte GB-Wand/<br />
Flüssigkeitsaum:<br />
akute Cholezystitis<br />
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Diagnostik<br />
• Zum Nachweis e<strong>in</strong>er<br />
Choledocholithiasis<br />
(präoperativ nicht unbed<strong>in</strong>gt<br />
nötig, da <strong>in</strong>traoperative<br />
Cholangiographie):<br />
– Labor (TA, GGT, AP, Bili)<br />
– Cotton-Kriterien<br />
– ERCP<br />
– MRCP<br />
– Endosonographie<br />
– Biliäre Sz<strong>in</strong>tigraphie
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
ERCP vs. MRCP<br />
Soto JA et al, Gastroenterology 1996;110:589-97.<br />
• n = 46 (MRCP und ERCP)<br />
• Sensititvität des MRCP für<br />
– Dilatation des DC: 96%<br />
– Biliäre Strikturen: 90%<br />
– Intraduktale Abnormalitäten: 100%<br />
• Spezifität des MRCP: 94% (normale Gallenwege)
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Differentialdiagnose<br />
• Dyspepsie<br />
• GERD<br />
• Gallenblasen-/Sph<strong>in</strong>kter Oddi-Dysfuntion<br />
• Pankreatitis<br />
• IBS<br />
• Akute Hepatitis (Schmerz, Ikterus, Fieber)<br />
• Myokard<strong>in</strong>farkt, Perikarditis<br />
• Basale Pneumonie<br />
• Muskulo-skelettal: slipp<strong>in</strong>g rip-Syndrom, Ansatz-<br />
Tend<strong>in</strong>osen der Bauchmuskulatur, vertebragen (N.<br />
iliohypogastricus)
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Therapie (1)<br />
• Chirurgisch<br />
– i.d.R. nur symptomatische Formen, da ke<strong>in</strong>e<br />
erhöhte Inzidenz des Gallenblasen-Carz<strong>in</strong>oms<br />
– Ausnahmen: Porzellan-Gallenblase und sehr grosse<br />
Ste<strong>in</strong>e (> 3cm ∅), da mögliche Präkanzerosen<br />
• Konservativ (kaum mehr <strong>in</strong>diziert!)
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Therapie (2)<br />
• Behandlung der Gallenkolik:<br />
– Ke<strong>in</strong>e zw<strong>in</strong>gende Indikation zur Op, aber Rezidive<br />
<strong>in</strong> ~70% der Fälle<br />
– Diverse Schmerzmittel: N-Butylscopolam<strong>in</strong>,<br />
Meperid<strong>in</strong>, Tramadol, Pethid<strong>in</strong>, NSAR)<br />
• Litholytische Therapie (UDCA [8mg/kg/d]):<br />
– alte Leute, die Operation ablehnen (Ste<strong>in</strong> < 1cm)<br />
– prophylaktisch (adipöse mit raschem Gewichtsverlust<br />
nach bariatrischen E<strong>in</strong>griffen)<br />
– Patienten mit Defekt im MDR-3-Gen<br />
– Sludge, Mikrolithiasis<br />
• Lithotrypsie
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Therapie (3)<br />
Freitas ML et al, World J Gastroenterol 2006;12:3162-7.<br />
• Zu welchem Zeitpunkt soll am besten e<strong>in</strong>e Choledocholithiasis<br />
(CDL) behandelt werden?<br />
– Vorkommen <strong>in</strong> 3 – 10% der Cholezystektomie-Patienten,<br />
<strong>in</strong>klusive der asymptomatischen Patienten (15% später sympt.)<br />
– Risiko für CDL immer präoperativ abschätzen<br />
– Bei hohem präoperativem Risiko für CDL (Cotton-Kriterien):<br />
präoperative Abklärung mittels (MRCP oder ERCP)<br />
– Intraoperative Abklärung mittels Cholangiographie, wenn<br />
CDL <strong>in</strong>traoperativ entdeckt, gegebenenfalls auch<br />
postoperative ERCP
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Therapie (4)<br />
Fölsch U et al, NEJM 1997;336:237-42.<br />
• Indikationen für notfallmässige ERCP (Papillotomie<br />
und Ste<strong>in</strong>extraktion, ev. Stent):<br />
– Schwere biliäre Pankreatitis (<strong>in</strong>nerhalb der ersten<br />
24 - 72h nach Schmerzbeg<strong>in</strong>n)<br />
– Cholangitis (1. Antibiotika, 2. ERCP)
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Therapie (5)<br />
Lau JYW et al, Gastroenterology 2006;130:96-103.<br />
• Was tun nach ERCP mit Sph<strong>in</strong>kterotomie bei Choledocholithiasis?<br />
– n = 178<br />
– Durchschnittsalter 70 Jahre<br />
– LCT: n = 89<br />
ke<strong>in</strong>e Op: n = 89<br />
– Follow-up: 36 Monate:<br />
– Komplikationen:<br />
• LCT <strong>in</strong> 4.9%<br />
• Ke<strong>in</strong>e Op <strong>in</strong> 20%<br />
• ARR von 15.1%<br />
p < 0.004
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Prophylaxe<br />
Lau JYW et al, Gastroenterology 2006;130:96-103.<br />
• kalorienarme, faserreiche Kost<br />
• Cholester<strong>in</strong>arme Diät (?)<br />
• UDCA (oder Aspir<strong>in</strong>)<br />
– während Gewichtsabnahme (?)<br />
– Gallenste<strong>in</strong>rezidive nach medikamentöser Litholyse<br />
• 1 Glas Milch vor dem Schlafengehen
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Postcholezystektomie-Syndrom<br />
• Übersehene Ste<strong>in</strong>e<br />
• Strikturen, Gallengangsnarben<br />
• Sph<strong>in</strong>kter Oddi Dysfunktion<br />
• Extrabiliäre Erkrankung<br />
• Defekte bei den Gallengangs-Transporter-Genen<br />
[Oude Elfer<strong>in</strong>k RPJ et al, Gastroenterology 2006;130:908-925]<br />
– PFIC Typ 1-3* (progr. familiale <strong>in</strong>trahepatic cholestasis)<br />
– BRIC Typ 1-2 (benig. recurr. <strong>in</strong>trahepatic cholestasis)<br />
– ICP<br />
– u.a.m.<br />
(<strong>in</strong>trahepatic cholestasis of pregnancy)<br />
*z.B. ABCB4-(MDR3)-Gen-Defekt<br />
[Rosmorduc O et al, Gastroenterology 2001;120:1459-67]
<strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong><br />
Take Home Message<br />
• <strong>Gallenste<strong>in</strong>e</strong> s<strong>in</strong>d häufig<br />
• Kl<strong>in</strong>ik mit Dauerschmerz, der > 30 M<strong>in</strong>uten andauert<br />
• In 5 – 15% der symptomatischen Cholezystolithiasis<br />
besteht auch e<strong>in</strong>e Choledocholithiasis<br />
• Weitere gefährliche Komplikationen s<strong>in</strong>d akute<br />
Pankreatitis und Cholangitis<br />
• Diagnostik mittels US, gegebenenfalls MRCP/ERCP<br />
bei Hochrisikopatienten für Choledocholithiasis<br />
• Therapie: i.d.R. chirurgisch