Funktionelle MRT des

Funktionelle MRT des
Becken(-bodens)
Bewegend?
Cäcilia Reiner
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie
Department of Radiology, Duke University School of Medicine, North Carolina

Funktionelle MRT
n Bewegt Radiologen
n Abbildung von Morphologie und Funktion
n „Funktionelle MRT“
l Zelluläre Funktion:
• DWI
• Zellspezifische Kontrastmittel
l Gehirnfunktion: fMRI
l Bewegung als Funktion:
• Blutfluss
• Bewegungsabläufe

Funktionelle MRT des Beckenbodens
n Anatomie des Beckenbodens
n Klinischer Hintergrund
n MR-Technik
l Patientenlagerung
l Patientenvorbereitung
l MR-Protokoll
n MR-Bildanalyse
l Klassifikationssysteme
n MR-Befundspektrum

Funktionelle MRT des Beckenbodens
n Beckenboden ist komplexe funktionelle Einheit
n Beckenbodendysfunktion bei ca. 25% d.
Bevölkerung
n Vielfältige einhergehende Veränderungen
n Klinische Untersuchung inakkurat
n Bildgebung zur Abbildung d. Beckenbodenfunktion

Funktionelle MRT des Beckenbodens
n Anatomie des Beckenbodens
n Klinischer Hintergrund
n MR-Technik
l Patientenlagerung
l Patientenvorbereitung
l MR-Protokoll
n MR-Bildanalyse
l Klassifikationssysteme
n MR-Befundspektrum

Anatomie des Beckenbodens
Komplexer Stützapparat für Beckenorgane:
n Endopelvine Faszien und Ligamente
n Diaphragma pelvis
n Diaphragma urogenitale

Anatomie des Beckenbodens
n Endopelvine Faszien and Ligamente:
l Kaum abgrenzbar in MRT
l Keine eigentliche Faszie, besser “endopelvines
Bindegewebe”
l “endopelvines Bindegewebe” bedeckt M. levator ani und
Beckenorgane
l Ligamente fixieren Urethra und
Blasenhals (periurethrale,
paraurethrale, pubourethrale
Ligamente)

Anatomie des Beckenbodens
n Diaphragma pelvis:
l M. levator ani:
M. puborectalis,
M. pubococcygeus,
M. iliococcygeus
l M. ischiococcygeus

Anatomie des Beckenbodens
n Diaphragma pelvis:
Puborectalis
Pubococcygeus Ischiococcygeus
Ilioccoccygeus

Anatomie des Beckenbodens
n Diaphragma pelvis:
Levator ani
Puborectalis
Internal Sphincter
External Sphincter

Anatomie des Beckenbodens
n Diaphragma urogenitale:
Diaphragma urogenitale

Anatomie des Beckenbodens
Vorderes
Kompartiment
Mittleres
Kompartiment
Hinteres
Kompartiment
Anorektaler Übergang

Funktionelle MRT des Beckenbodens
n Anatomie des Beckenbodens
n Klinischer Hintergrund
n MR-Technik
l Patientenlagerung
l Patientenvorbereitung
l MR-Protokoll
n MR-Bildanalyse
l Klassifikationssysteme
n MR-Befundspektrum

Beckenbodendysfunktion
n Strukturelle Defekte im Beckenboden
n Organprolaps, Beckenbodendeszensus
n Stuhl- und Urinretention, -inkontinenz
n Verlauf:
l Stuhlretention, ...
l vermehrtes Pressen, ...
l Verschlechterung d. Deszensus, Rektozele,
Intussuszeption

Beckenbodendysfunktion
n Risikofaktoren:
l Weibliches Geschlecht
l Allgemeiner Alterungsprozess
l Multipara
l Operationen d. Beckenbodens (z.B.: Hysterektomie)
l Chronische Obstipation

Funktionelle MRT des Beckenbodens
n Globale Beurteilung des Beckens mit Darstellung aller 3
Kompartimente
n Beurteilung der Verhältnisse zwischen Beckenorganen
und Beckenboden in statischer und dynamischer Phase
n Exzellenter Weichteilkontrast erlaubt detaillierte
Darstellung des Beckenbodens
n Keine Strahlenbelastung

Funktionelle MRT des Beckenbodens
n Anatomie des Beckenbodens
n Klinischer Hintergrund
n MR-Technik
l Patientenlagerung
l Patientenvorbereitung
l MR-Protokoll
n MR-Bildanalyse
l Klassifikationssysteme
n MR-Befundspektrum

MR-Technik - Patientenlagerung
n Offenes MRT-Gerät:
l Physiologische sitzende
Position
l Geringe Verfügbarkeit
n Geschlossenes MRT-Gerät:
l Liegende Position
l Leicht verfügbar

MR-Technik - Patientenlagerung
n Werden relevante Befunde bei MRT in
unphysiologischer, liegender Position übersehen?
l MRT sitzend vs. liegend: gleichwertig in Detektion klinisch
relevanter Befunde (1)
l MRT liegend vs. konventionelle Defäkographie sitzend:
keine Unterschiede in Position des Anorektalen Übergangs
und des Anorektalen Winkels (2)
l Unterschiede im Defäkationsvorgang bei Ballon-
Expulsionstest in verschiedenen Positionen (3)
(1) Bertschinger KM et al. Radiology 2002;223:501-508
(2) Kruyt RH et al. Radiology 1991;179:159–163
(3) Rao SS et al. Am J Gastroenterol 2006;101:2790–2796

MR-Technik - Patientenvorbereitung
n Rektale Füllung (+Gd)
n Keine Darmvorbereitung
n Mäßig gefüllte Harnblase
n Kein KM in Harnblase od. Vagina
n Rückenlage, Knie/Unterschenkel hoch lagern
n Instruktion d. Patienten
Lienemann A et al, Eur Radiol 1997
Kelvin FM et al, AJR 2000
Fletcher JG, Am J Gastroenterol 2003

MR-Technik - Patientenvorbereitung
n Rektale Füllung:
l Stuhlähnliche Viskosität
l 120-300 ml
l Ultraschall-Gel:
• Einfach verfügbar
• Keine spezielle
Vorbereitung
• Einfach zu applizieren
• Weniger viskös
l Kartoffelstärke oder
Methylzellulose:
• Visköser als US-Gel
• Spezielle Vorbereitung
nötig
• Mischung mit Gd nötig

MR-Technik - Patientenvorbereitung
n Rektale Füllung: “Comparison of Two Rectal Enema
Compositions“: US-Gel vs. Kartoffelstärke
l Abgrenzbarkeit von Beckenbodenpathologien ist abhängig von
Art d. rektalen Füllung
l Größe d. Pathologie (anteriore Rektozele, Intussuszeption) und
Grad d. Entleerung werden mit weniger viskösem US-Gel oft
unterschätzt
Kartoffelstärke US-Gel
Solopova A et al. AJR 2008;190:118-124

MR-Technik - Protokoll
n Beckenspule
n Statische Bilder:
l T2 FSE: axial, coronar
n Dynamische Bilder:
l SSFSE od. bSSFP (HASTE, trueFISP): midsagittal (ev.
coronar):
Ruhe Kontraktion Pressen

MR-Technik - Protokoll
n Echtzeitaufnahme d. Evakuation: midsagittal
l Multiphase FSPGR (1 Bild/Sekunde)
l Oder bSSFP (trueFISP)
FSPGR; TR/TE, 7.4/1.7;FOV, 30x30;
Thick, 1 cm; Matrix, 256x192;
trueFISP; TR/TE, 4.5/2.2; FOV, 26x26;
Thick, 1 cm; Matrix, 440x512

MR-Technik - Protokoll
n Ist die Aufzeichnung d. Evakuationsphase notwendig?
67% 87%
100%
Flusberg M et al. AJR 2011;196:W394-399

MR-Technik - Protokoll
n 1.5 T MR scanner (Signa HDx, GE Healthcare)
Sequence Imaging
Plane
T2 FSE axial
bSSFP
(FIESTA)*
Multiphase
FSPGR/
bSSFP**
coronal
midsagittal
(coronal)
TR/TE
(msec)
2260/92
ST /Gap
(mm)
FOV
(cm)
Matrix
3/1 23x23 256x160
3.6/1.6 10/0 31x31 224x160
midsagittal 7.3/1.7 10/0 31x31 256x160
* Acquired at rest, at sphincter contraction, and at straining
** Acquired during evacuation

Funktionelle MRT des Beckenbodens
n Anatomie des Beckenbodens
n Klinischer Hintergrund
n MR-Technik
l Patientenlagerung
l Patientenvorbereitung
l MR-Protokoll
n MR-Bildanalyse
l Klassifikationssysteme
n MR-Befundspektrum

MR-Bildanalyse – Statische Bilder
n Beckenbodenmuskulatur:
l Symmetrie, Defekte
n Ligamente
Colaiacomo MC et al. Radiographics 2009;29, e35

MR-Bildanalyse – 3-Kompartiment-Modell
Pubococcygeallinie = PCL
Vorderes Kompartiment
Mittleres Kompartiment
Hinteres Kompartiment

MR-Bildanalyse – 3-Kompartiment-Modell
Beckenorgandeszenus:
Gering < 3 cm caudal PCL
Mäßig 3-6 cm caudal PCL
Schwer > 6 cm caudal PCL
Roos JE et al, Radiographics 2002;22:817-832

MR-Bildanalyse – 3-Kompartiment-Modell
Midpubische Linie= MPL
Vorderes Kompartiment
Mittleres Kompartiment
Hinteres Kompartiment

MR-Bildanalyse – 3-Kompartiment-Modell
Beckenorgandeszensus:
Stage 0 > 3 cm cranial MPL
Stage 1 1-3 cm cranial MPL
Stage 2 1 cm cranial/caudal MPL
Stage 3 > 1 cm caudal MPL
Stage 4 Komplette Organeversion
Bump RC et al, Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-17

MR-Bildanalyse - HMO-System
n Beckenbodenrelaxation:
l H-Linie: Weitung d. Hiatus
l M-Linie: Senkung d. Hiatus
H
Comiter CV et al, Urology 1999;54:454-457
M

MR-Bildanalyse - HMO-System
n Beckenbodenrelaxation:
l H-Linie: Weitung d. Hiatus
l M-Linie: Senkung d. Hiatus
n Organprolaps:
l O-Komponente: Organ-
deszensus kaudal der
H-line
Comiter CV et al, Urology 1999;54:454-457

MR-Bildanalyse - HMO-System
n HMO-system:
Grade H-Linie (hiatal widening) M-Linie (hiatal descent)
1 (mild) 6-8 cm 2-4 cm
2 (moderate) 8-10 cm 4-6 cm
3 (severe) > 10 cm > 6 cm
Grade Beckenorganprolaps
1 (small) 0-2 cm caudal H-line
2 (moderate) 2-4 cm caudal
3 (large) > 4 cm caudal
Comiter CV et al, Urology 1999;54:454-457

MR-Bildanalyse
n Welches Auswertungssystem ist sinnvoll?
l Pubococcygeal Linie: am häufigsten verwendet
• Repräsentiert die Ebene des M. levator ani
• Hauptsächlich gebräuchlich bei Chirurgen u. Gastroenterologen
l Midpubic line und HMO-System:
• MPL korrespondiert mit der Ebene von Resten d. Hymen (POP-Q)
• Hauptsächlich gebräuchlich bei Gynäkologen u. Urologen
l Keine der Referenzlinien zeigt klare Überlegenheit
l PCL am häufigsten verwendet
l PCL zeigt hohe Übereinstimmung mit klinischer Beurteilung des
vorderen und mittleren Kompartiments
Broekhuis SR et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20:141-8
Lienemann A et al. Neurourol Urodyn 2004;23:33-37
Woodfield CA et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20:695-701

MR-Bildanalyse - Anorektaler Winkel
n Ändert sich mit Position des
Beckenbodens
n Ist ein Maß für die
Beweglichkeit des hinteren
Beckenbodenkompartiments
n Winkel zw. Zentralachse
durch Analkanal und Linie
entlang der Hinterwand des
distalen Rektums

MR-Bildanalyse - Anorektaler Winkel
Ruhe Kontraktion Pressen Evakuation
ARA Ruhe ARA Kontraktion ARA Pressen
Shorvon et al (1987) 95°±16° 71°±12° 103°±15°
Goei et al. (1990) 107°±24° 83°±22° 125°±19°
Kruyt (1991) 109°±8° 99°±8° 138°±21°
Goh et al (2000) 106°±12° - 107°±16°

MR-Bildanalyse
n Evakuationszeit und Ausmaß d. Entleerung:
l Abhängig v. Menge des Kontrastmittels
l 2/3 d. Kontrastmittels sollten innerhalb von 30 s
ausgeschieden werden (120-200 ml) (1)
l 2/3 d. Kontrastmittels sollten innerhalb von 60 s
ausgeschieden werden (400 ml) (2)
Ø Hilfreich bei Patienten mit Defäkationsobstruktion
(1) Halligan et al. AJR 2001;177:633-636
(2) Minguez M et al. Gastroenterol 2004;126:57-62

Funktionelle MRT des Beckenbodens
n Anatomie des Beckenbodens
n Klinischer Hintergrund
n MR-Technik
l Patientenlagerung
l Patientenvorbereitung
l MR-Protokoll
n MR-Bildanalyse
l Klassifikationssysteme
n MR-Befundspektrum

Funktionelle MRT - Befunde
bSSFP
FSPGR

Funktionelle MRT - Befunde

Funktionelle MRT - Befunde
Vorderes
Kompartiment
Harnblasen-
deszensus
Mittleres Kompartiment
Deszensus
Uteruprolaps
Hinteres
Kompartiment
Rektozele
Intussuszeption
Rektumprolaps
Deszensus
Enterozele
Dyssynergische
Defäkation

Funktionelle MRT - Befunde
n Rektozele
l Lokalisation: meist anterior
(ev. posterior, lateral)
l Größe:
• Klein: < 2 cm
• Mittel: 2-4 cm
• Groß: > 4 cm
l Entleerung
l Zusätzliche Pathologien in
bis zu 80%
Roos JE et al, Radiographics 2002;22:817-832

Funktionelle MRT - Befunde
n Rektozele
l Nicht retinierend
l retinierend
Roos JE et al, Radiographics 2002;22:817-832

Funktionelle MRT - Befunde
n Rektozele
Klinisch signifikante Rektozele:
l > 2 cm
l retinierend
l symptomatisch
Roos JE et al, Radiographics 2002;22:817-832

Funktionelle MRT - Befunde
n Intussuszeption (od. interner Rektumprolaps):
l Einfaltung d. Rektumwand/-mukosa
l Mukosal od. transmural
l Anterior/posterior od.
zirkumferentiell
l Klinik: asymptomatisch bis
Obstruktion od. Inkontinenz
l In 30% zusätzliche Pathologien
Pescatori M et al. Int J Colorectal Dis 1999; 14:245-249

Funktionelle MRT - Befunde
n Intussuszeption (od. interner Rektumprolaps):
l Intrarektal (proximal d. Linea
dentata, Grad I)
l Intraanal (distal d. Linea
dentata, Grad II)
Pescatori M et al. Int J Colorectal Dis 1999; 14:245-249

Funktionelle MRT - Befunde
n Externer Rektumprolaps („außerhalb d. Analkanals“, Grad III)
Pescatori M et al. Int J Colorectal Dis 1999; 14:245-249

Funktionelle MRT - Befunde
n Beckenbodendeszensus (Syn.: Beckenbodenrelaxation,
Descensus perinei):
l Pathologische Senkung des Beckenbodens kaudal der PCL
l Am häufigsten Frauen > 50 J. betroffen
l Häufig > 1 Beckenkompartiment betroffen
l Klinik: perineale Schmerzen,
Obstipation > verstärktes Pressen
> zunehmender Deszensus,
Inkontinenz
Roos JE et al, Radiographics 2002;22:817-832

Funktionelle MRT - Befunde
n Beckenbodendeszensus
Ruhe Defäkation
Roos JE et al, Radiographics 2002;22:817-832

Funktionelle MRT - Befunde
n Enterozele:
l Herniation v. Dünndarm in
rektovesikalen Raum
l Sigmoidozele,
Peritoneozele
l Größe:
• Klein: 6 cm
l Treten meist erst auf,
wenn Rektum entleert
l Zusatzbefund in bis zu
37% d. Pat. mit
Beckenbodenpathologien
Roos JE et al, Radiographics 2002;22:817-832

Funktionelle MRT - Befunde
n Beckenbodendyssynergie (Anismus)
l Koordinationsstörung d. Beckenbodenmuskulatur (paradoxe
Kontraktion, fehlende Relaxation)
l Diagnose basiert auf:
Klinik, Manometrie, EMG,
Ballonexpulsionstest und
Defäkographie

Funktionelle MRT - Befunde
n Beckenbodendyssynergie (Anismus)
l Inkomplette/fehlende Evakuation (

Funktionelle MRT - Indikationen
n Abklärung der Defäkationsobstruktion
l Ergänzend zu klinischen Tests
n Selektion v. Patienten für proktologische Eingriffe
n Operationsplanung:
l Stuhlinkontinenz: Änderung d. chirurg. Vorgehens in 68% (1)
l Symptomatische Rektozele: in 86% zusätzliche Enterozele,
die chirurgisch saniert wurde (2)
(1) Hetzer FH et al, Radiol 2006;240:449-457
(2) Hübner M et al, Colorectal Dis 2006;8:605-611

Take Home Message
n Globale Beurteilung d. Beckenbodens
n Patientenvorbereitung!
n Zeitlich hochauflösende Sequenz
n Abbildung der Evakuationsphase!
n Hilfslinien zur Quantifizierung
n Limitierte Korrelation mit Symptomen

Quiz - Fall 1
n 56-jährige Patientin
n Senkungsgefühl
n Rektozele
n Prolaps von Rektumanteilen
n Fragestellung: Intussuszeption? Größe, Lage und
Entleerung der Rektozele?

Quiz - Fall 1
Ruhe Kontraktion

Quiz - Fall 1

Quiz - Fall 1
Ende d. Defäkation
Ihre Beurteilung?
n Intussuszeption:
A. Ja
B. Nein
n Lage d. Rektozele:
A. Anterior
B. Posterior
n Entleerung d. Rektozele:
A. Vollständig
B. Unvollständig

Quiz - Fall 1
Ende d. Defäkation
Ihre Beurteilung?
n Intussuszeption:
A. Ja
B. Nein
n Lage d. Rektozele:
A. Anterior
B. Posterior
n Entleerung d. Rektozele:
A. Vollständig
B. Unvollständig

Quiz - Fall 2
n 77-jährige Patientin
n Gefühl d. unvollständigen Entleerung
n Manuelle Ausräumung
n St.n. Hysterektomie
n Fragestellung: Rektozele?

Quiz - Fall 2
Ruhe Defäkation
Klinisch signifikante Rektozele?

Quiz - Fall 2
n Signifikante Rektozele:
l Symptomatisch
l > 2 cm
l KM-Retention

Quiz - Fall 3
Was stimmt hier nicht?
Ruhe Defäkation
Cave: Wahl d. FOV