Antrag auf Einbürgerung nach dem Staatsagehörigkeitsgesetz

10/07
Landratsamt Schwarzwald-Baar-Kreis EB-Nr.:
Einbürgerungsbehörde
Am Hoptbühl 2
78048 Villingen-Schwenningen Eingang:
Antrag auf Einbürgerung nach dem Staatsagehörigkeitsgesetz
aus eigenem Recht (§§ 8,10 StAG)
als Ehegatte eines/einer Deutschen (§ 9 StAG)
Hinweise zum Ausfüllen des Antragsformulars:
Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen, Nichtzutreffendes bitte streichen. Sollte
der Platz bei einer Frage nicht ausreichen, so verwenden Sie bitte ein Beiblatt für
weitere Ausführungen.
Ehepartner und Kinder ab dem 16. Lebensjahr stellen einen eigenen Antrag. Ehepartner,
welche keinen eigenen Antrag stellen und minderjährige Kinder unter 16 Jahren sind im
Ergänzungsblatt einzutragen.
Einbürgerungsbewerber
Familienname Vorname
Geburtsname, früherer Familienname
Geburtsdatum Geburtsort, Geburtsland (Bitte Kopie der Geburtsurkunde beifügen)
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort)
Familienstand: (Falls nicht ledig, bitte unbedingt Ergänzungsblatt ausfüllen!)
ledig verheiratet seit ____________ geschieden seit _____________
verwitwet seit _____________ getrennt lebend seit __________
Anzahl der minderjährigen Kinder: Anzahl der weiteren im Haushalt lebenden Personen:
(Falls Kinder oder weitere Personen vorhanden, bitte unbedingt Ergänzungsblatt ausfüllen!)
Derzeitige Staatsanghörigkeit(en)
frühere Staatsangehörigkeit(en), Grund des Verlustes (Bitte Nachweise über den Verlust beifügen)
Telefon (Angabe freiwillig) Email (Angabe freiwillig)
Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland
In Deutschland seit: Letzter Wohnsitz vor Eintreffen im Bundesgebiet:
Ausweispapiere, Art, Ausstellungsbehörde (Bitte eine Kopie des Ausweispapiere beifügen)
ausgestellt am:
asylberechtigt ausländischer Flüchtling
(Falls aus Paß nicht ersichtlich bitte Nachweis beifügen)
Derzeitiger Aufenthaltsstatus: (Bitte eine Kopie beifügen)
Niederlassungserlaubnis Aufenthaltserlaubnis nach § _____________ AufenthG
Freizügigkeitsbescheinigung
gültig bis:
gültig bis _________________
Sonstiger Aufenthaltstitel _____________________
Bitte Lichtbild
aus neuerer
Zeit einkleben
Amtliche
Vermerke

Inlandsaufenthalte des Einbürgerungsbewerbers
Von bis Ort, Kreis Bundesland
Auslandsaufenthalte des Einbürgerungsbewerbers
Von bis Ort Land
Eltern des Einbürgerungsbewerbers
Vater
Familienname:
Geburtsname, früherer Familienname
Vorname(n):
Geburtsdatum
Geburtsort, Geburtsland Verstorben ja nein
Derzeitige Staatsangehörigkeit(en) Frühere Staatsangehörigkeit(en)
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort
Mutter
Familienname:
Geburtsname, früherer Familienname
Vorname(n):
Geburtsdatum
Geburtsort, Geburtsland Verstorben ja nein
Derzeitige Staatsangehörigkeit(en) Frühere Staatsangehörigkeit(en)
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Wohnort
Datum und Ort der Eheschließung:
Deutsche Sprachkenntnissse des Einbürgerungsbewerbers
Ich habe die deutsche Sprache erlernt durch:
(Integrations-)Sprachkurs Schulbesuch Elternhaus
Aufenthalt im deutschsprachigen Raum Selbststudium
_____________________
Bitte gegebenenfalls Nachweis (z.B. Abschlusszeugniss, Sprachdiplom, Zertifikat Deutsch) beifügen
Amtliche
Vermerke

Schulbesuche, Ausbildungen, Fortbildung, Studium (Auch im Ausland !!!)
(Zeiten, Ort, Land, Schulform und Schul-/Ausbildungsabschluss)
Arbeitsverhältnisse und selbständige Tätigkeit
(Bitte Kopie des bestehenden Arbeitsvertrages oder eine Bestätigung des derzeitigen Arbeitgebers
beifügen. Bei Selbständigkeit bitte letzten Einkommenssteuerbescheid, den letzten
Rechnungsabschluss (Bilanz) sowie die Gewerbeanmeldung beifügen.)
Von bis Art der Tätigkeit Arbeitgeber
Wirtschaftliche Verhältnisse des Einbürgerungsbewerbers
Ausgeübter Beruf
Arbeitgeber, Selbständige Tätigkeit oder Schule
(bei Schulbesuch aktuelle Schulbescheinigung beifügen):
Brutto-Einkünfte EUR monatlich jährlich
(Bitte eine Kopie des Verdienstbescheinigung der letzten 3 Monate beifügen)
Grundbesitz Schulden sonstige Verbindlichkeiten
Vermögen Hypotheken
Steuerrückstände
nein ja, und zwar in folgender Höhe
Eintragungen im Schuldnerverzeichnis?
nein ja
Unterhaltsverpflichtungen (Bitte eine Kopie des Nachweises beifügen)
nein ja, und zwar in folgender Höhe: € Rückstände vorhanden?
SGB II/ SGB IIX/Sozialhilfebezug:
niemals jetzt früher: von bis
Höhe der Sozialhilfe:
€ monatlich
Arbeitslosengeldbezug
niemals jetzt früher bis
Krankenversicherung bei
Rentenversicherung/Lebensversicherung bei
(Bitte eine Kopie des Nachweises beifügen)
Brutto-Einkünfte der übrigen Familienangehörigen und im Haushalt lebenden Personen
(Bitte eine Kopie des Nachweises beifügen)
nein ja, und zwar in folgender Höhe:
Name der Person Art der Einkünfte Höhe
Amtliche
Vermerke

Straftaten und Ordnungswidrigkeiten des Einbürgerungsbewerbers
Nicht getilgte Vorstrafen
nein ja
Angaben über Datum, Tatbestand und Strafmaß:
Ordnungswidrigkeiten
nein ja
Angaben über Datum, Tatbestand und Geldbuße:
Anhängige Ermittlungsverfahren
nein ja
nähere Angaben:
Vermeidung von Mehrstaatigkeit
Ich bin bereit, meine bisherige(n) Staatsangehörigkeit(en) aufzugeben und verpflichte mich, nach
schriftlicher Zusicherung der Einbürgerung alle erforderlichen Schritte zu unternehmen.
ja
nein, da ich EU-Staatsangehöriger bin (§ 12 Abs. 2 StAG)
nein, da ich asylberechtigt bin. Mit einer Überprüfung meines Asylstatus bin ich
einverstanden.
nein, da ____________________________________________________________
Sonstiges
____________________________________________________________
Ich habe bei einer deutschen Behörde bereits früher die Einbürgerung beantragt
nein ja Antrag wurde abgelehnt
Antrag zurückgezogen
der Antrag läuft noch
Der Antrag wurde gestellt bei (Behörde, Anschrift, Aktenzeichen)
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben - und die auf dem Ergänzungsblatt gemachten Angaben -
vollständig sind und in allen Teilen der Wahrheit entsprechen. Mir ist bekannt, dass falsche oder
unvollständige Angaben zur Ablehnung oder Rücknahme der Einbürgerung führen können.
Ich bin damit einverstanden, dass die für die Bearbeitung dieses Antrages erforderlichen Behörden
(Ausländer-, Sozial-, und Finanzbehörden, Arbeitsverwaltung, Polizeidienststellen, Landesamt für
Verfassungsschutz, Bundeszentralregister) die erforderlichen Auskünfte erteilen und ggf. Akteneinsicht
gewähren. Können die notwendigen Auskünfte bzw. Akten wegen Verweigerung der Einwilligung nicht
beigezogen werden, muss der Einbürgerungsantrag abgelehnt werden. Die Unterrichtung gem. § 3 Abs. 4
Landesverfassungsschutzgesetz ist hiermit erfolgt.
Mir ist bekannt, dass die Gebühr für die Einbürgerung 255,00 € beträgt. Für das minderjährige Kind, das
miteingebürgert wird und keine eigenen Einkünfte im Sinne des Einkommenssteuergesetzes hat, beträgt die
Gebühr 51,00 €. Mir ist auch bekannt, dass für die Ablehnung oder Rücknahme des Antrages ebenfalls eine
Verwaltungsgebühr zu bezahlen ist.
Ich verpflichte mich, Änderungen meiner persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse bis zur
endgültigen Entscheidung meines Antrages unverzüglich mitzuteilen.
Hinweis nach § 11 Abs. 2 des Landesdatenschutzes:
Die gesamten Angaben benötigen wir zur Bearbeitung Ihres Antrages. Sie sind nicht verpflichtet, Angaben
zu machen. Eine sachgerechte Bearbeitung ist jedoch nur möglich, wenn Sie die erforderlichen Angaben
machen.
Ort, Datum Unterschrift des Antragsstellers
Amtliche
Vermerke
Die Voraussetzungen der Einbürgerungen und das weitere Verfahren, insbesondere die mir zustehenden
Rechte und die mir obliegenden Mitwirkungspflichten, sind mir bekannt. Ein Merkblatt über das
Einbürgerungsverfahren habe ich erhalten.