Kinder-Rheumatologie - Rheuma Schweiz

www.rheuma-schweiz.ch
Inhalt
Editorial
Impressum
Gastkolumne
Kinder-Rheumatologie –
das junge Spezialgebiet leidet
besonders unter dem Spardruck
Kasuistik
Eine dicke Wade mit
seltener Ursache
State of the Art
10
Polymyositis und Dermatomyositis –
Manifestationsformen und
aktuelle Behandlungsmöglichkeiten
Spezial
Physikalische Medizin und
muskulo-skelettale
Rehabilitation – Neuigkeiten
im Jahr 2009
Kongress
ACR 2009
Persönlich
Publikationen
Fort- und Weiterbildung
Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin
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UniversitätsSpital Zürich
rheuma
NACHRICHTEN
Gastkolumne –
Kinder-Rheumatologie
Seite 3
41–2006

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editorial
STEFFEN GAY
Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen
Die Anzahl und Geschwindigkeit von neuen Informationen, die
uns zur Verfügung stehen, werden immer grösser und schneller.
So war der Kongress des American College of Rheumatology
(ACR), in Philadelphia, PA, wieder angefüllt mit neuen Fakten aus
der Forschung. Es ist so auch umso erfreulicher, dass die Research
Fellows der Rheumaklinik neue Ergebnisse vor einem breiten
Publikum vorstellen konnten, wie in diesem Heft nachzulesen ist.
Es ist uns auch eine grosse Freude, dass wir PD Dr.Traudel
Saurenmann für die Gastkolumne zum Thema «Kinder-
Rheumatologie» gewinnen konnten und die Dres. med. Matthias
Kirrstetter und Oliver Distler in einem «State of the Art» uns einen
Update zur Polymyositis und Dermatomyositis geben. PD Dr.
Daniel Uebelhart berichtet uns weiter über die wichtigsten
Neuigkeiten im vergangenen Jahr in der Physikalischen Medizin
und Rehabilitation.
So finden Sie auch in dieser Auflage wieder eine breite Palette
interessanter Neuigkeiten aus der Forschung, Klinik und
Rehabilitation, die Ihnen von Nutzen sein können.
Mit herzlichen Grüssen und guten Wünschen zum Neuen Jahr
Steffen Gay
Impressum
Rheuma-Nachrichten
❙ 17. Jahrgang – Ausgabe Nr. 51
❙ Auflage: 1000
❙ Erscheint dreimal pro Jahr
❙ Erscheinungsdatum: Dezember 2009
Redaktion
❙ Beat A. Michel (Klinikdirektor)
❙ Pius Brühlmann (Klinik)
❙ Steffen Gay (Basisforschung)
❙ Daniel Uebelhart (Physik. Medizin)
Autoren dieser Ausgabe
❙ Oliver Distler
PD Dr. med., Leitender Arzt
❙ Steffen Gay
Prof. Dr. med., Leitender Arzt
Experimentelle Rheumatologie
❙ Matthias Kirrstetter
Dr. med., Assistenzarzt
❙ Traudel Saurenmann
PD Dr. med., Leitende Ärztin
Rheumatologie, Kinderspital Zürich
❙ Andrea Stärkle-Bär
Dr. med., Oberärztin
❙ Daniel Uebelhart
PD Dr. med., Leitender Arzt
Gestaltung und Druck
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Telefon 044 496 10 10
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für Physikalische Medizin
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Nächste Ausgabe: April 2010

TRAUDEL SAURENMANN
Kinder-Rheumatologie – das junge Spezialgebiet
leidet besonders unter dem Spardruck
Dank der Biologika hat sich auch die Prognose von Kindern und Jugendlichen mit rheumatischen Krankheiten grundlegend
verändert. Das Behandlungsziel heisst komplette Remission der Erkrankung, und die Rate früher, schwerwiegender Folgeschäden
fällt in sich zusammen. Die intensive und komplexe Behandlung muss zunehmend durch spezialisierte Ärzte erfolgen.
Seit diesem Jahr gibt es den neuen Weiterbildungstitel «Pädiatrische Rheumatologie». Der Anspruch zwischen hochstehender
Behandlungsqualität und dem Sparen wird zur Zerreissprobe.
Seit 2009 ist die «Pädiatrische Rheumatologie» als Spezialgebiet
der Pädiatrie mit einem eigenen Weiterbildungsprogramm offiziell
von der FMH anerkannt. Noch vor gut zehn Jahren, bei der
Gründung der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für
«Pädiatrische Rheumatologie», hätten wir alle uns nicht träumen
lassen, dass diese Entwicklung so rasant verlaufen würde.
Dem Tarmed und der Spezialitätenliste sei (für einmal) Dank,
denn in diesen Regelwerken sind die Pädiater als Grundversorger
eingestuft und damit von bestimmten spezialärztlichen Leistungen
und Indikationsstellungen ausgeschlossen. Die Schaffung
des Titels erhielt dadurch besondere Dringlichkeit, weil
andernfalls Kinderärzte, die erst nach Einführung von Tarmed
im Jahre 2004 eine rheumatologische Ausbildung begonnen
haben bezüglich Abrechnung von erbrachten Leistungen aber
auch bezüglich Verschreibung bestimmter Medikamente (Biologika),
benachteiligt worden wären. Für den Titel «Pädiatrische
Rheumatologie» muss an die Weiterbildung in Pädiatrie noch
drei Jahre rheumatologische Spezialausbildung folgen, wovon
höchstens ein Jahr bereits während der Pädiatrie-Ausbildung
absolviert werden kann.
In diesem Zusammenhang ist es mir wichtig, etwas klar
zu stellen: Wie die meisten pädiatrischen Spezialgebiete (Ausnahme
Neonatologie, Entwicklungspädiatrie) hat sich auch die
Kinder-Rheumatologie aus dem «Erwachsenen»-Spezialgebiet
heraus entwickelt, das heisst, die Pioniere auf diesem Gebiet
hatten meistens keine pädiatrische Grundausbildung. Mit der
neuen Weiterbildungsregelung sollen aber keinesfalls die Leistungen
dieser Pioniere und Vorbilder geschmälert werden, noch
sollen «Erwachsenen»-Rheumatologen, die aus Freude und
Interesse auch Kinder behandeln und damit oftmals auch eine
regionale Versorgungslücke schliessen, davon abgehalten werden,
dies auch in Zukunft zu tun. Das Weiterbildungsprogramm
definiert einzig, wie in Zukunft die Weiterbildung für jemanden
sein soll, der sich als Spezialist hauptsächlich oder ausschliesslich
der pädiatrischen Rheumatologie widmen will.
Die Kinder-Reumatologie hat sich – nicht nur in der
Schweiz, sondern in allen westlichen Ländern – seit den 90er-
Jahren enorm entwickelt. Ein wesentlicher Grund sind die grossen
Fortschritte bezüglich Verständnis pathophysiologischer
Mechanismen der Entzündung und die daraus resultierenden
Therapiemöglichkeiten. Anders als früher, als der Entzündungsprozess
bestenfalls verlangsamt werden konnte und eine möglichst
lange Erhaltung der Funktion im Alltag im Vordergrund
des therapeutischen Bemühens stand, gilt heute als Therapieziel
das Erreichen einer frühzeitigen, vollständigen Remission. Die
Dieses siebenjährige Kind hatte während mehrerer Jahre eine
unkontrollierte Arthritis im linken Handgelenk. Man kann
den Grössenunterschied der beiden Hände sofort erkennen.
Im Röntgenbild wird zudem die beschleunigte Knochenreifung
links, verglichen mit der normalen rechten Seite,
deutlich.
dafür notwendigen medikamentösen Therapien erfordern fundierte
Kenntnisse und regelmässige spezialärztliche Kontrollen
zur Steuerung und Überwachung der Behandlung. Der Erfolg,
insbesondere seit die TNFα-Blocker auch für Kinder verfügbar
sind, rechtfertigt die intensivierte Behandlung. Trotz stark steigender
Patientenzahlen sehen wir in unserer Sprechstunde nur
wenige Kinder, bei denen noch aktiv entzündete Gelenke
gefunden werden können. Die Verbesserung der Langzeit-Prognose
ist eklatant. Noch bis vor kurzem mussten wir regelmässig
Jugendliche wegen schwerer sekundärer Arthrose für
Gelenkersatzoperationen in orthopädische Kliniken zuweisen.
Bei der neuen Generation der von Anfang an intensiv behandelten
Kinder sind solche frühe, schwere Gelenkschäden eine
Rarität. Auch andere Folgeerscheinungen wie Kleinwuchs oder
Erblindung nach assoziierten Augenentzündungen, kennen wir
bald nur noch aus den Lehrbüchern.
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GASTKOLUMNE

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GASTKOLUMNE
Trotz allem Erfolg ist die Situation der Kinder-Rheumatologie
aber bei weitem nicht so rosig, wie es nach Lesen dieser ersten
Abschnitte vielleicht scheinen mag. Als junges Fachgebiet mit
explodierenden Patientenzahlen hatten wir schon vor der Wirtschaftskrise
ständig damit zu kämpfen, dass uns die Ressourcen
für die rasch wachsenden Sprechstunden immer erst nachträglich
bewilligt werden konnten, weil das tatsächliche Wachstum
die gemachten Prognosen regelmässig übertraf.
Hätten wir Patienten abweisen sollen, wie uns das die Verwaltung
regelmässig vorschlägt? Aber wohin sollen wir sie verweisen?
Die nächsten ausgebildeten Kinder-Rheumatologen
finden sich in Aarau, Luzern oder St.Gallen, und deren Sprechstunden
sind ebenso voll wie unsere.
Können wir aus den Zuweisungszeugnissen erkennen, wie
hoch die Wahrscheinlichkeit ist, dass das Kind tatsächlich an
einer rheumatischen Krankheit leidet? Die Erfahrung zeigt: Leider
nein! Und wir stehen mit dieser Erfahrung nicht alleine da.
Tatsächlich zeigen verschiedene Studien, dass aus den Zuweisungsschreiben
nur sehr schlecht auf die spätere, bei der Konsultation
gestellte Diagnose geschlossen werden kann. Ein möglicher
Grund dafür ist die mangelnde Ausbildung und Erfahrung
der zuweisenden Ärzte mit der Untersuchung des kindlichen
Bewegungsapparates im Allgemeinen und mit rheumatischen
Erkrankungen im Kindesalter im Speziellen.
Trifft das auch für Zürich zu? Leider ja! Die bis Ende der
90er-Jahre am Kinderspital Zürich ausgebildeten Pädiater hatten
keine Gelegenheit, eine rheumatologische Untersuchung, zum
Beispiel im Rahmen einer Rotationsstelle, zu üben. Sie wurden
bestenfalls anlässlich von Notfallkonsultationen oder im (seltenen)
Fall einer Hospitalisation mit rheumatologischen Patienten
konfrontiert. Entsprechend ist das Wissen über die rheumatologischen
Krankheiten bei niedergelassenen Pädiatern sehr unterschiedlich,
abhängig von persönlichen Interessen und besuchten
Fortbildungen, und darf fairerweise nicht generell vorausgesetzt
werden. Die seit der Jahrtausendwende am Kinderspital Zürich
ausgebildeten Pädiater profitieren von regelmässigen internen
Fortbildungen und der Tatsache, dass es eine Spezialabteilung für
Rheumatologie gibt, auch wenn natürlich aus organisatorischen
Gründen weiterhin nur ein kleiner Teil der hier ausgebildeten
Pädiater eine Rotation in der Rheumatologie absolvieren kann.
Hingegen gibt es seit der Reform des Medizinstudiums 2005, mit
der die allgemeinen Pädiatrie-Vorlesungen abgeschafft wurden,
in Zürich keine Vorlesungen mehr über rheumatische Erkrankungen
im Kindesalter. Mit anderen Worten: Ein Grossteil der
zuweisenden Pädiater oder Hausärzte haben während ihrer Ausund
Weiterbildung wenig bis gar nichts über rheumatische
Erkrankungen im Kindesalter erfahren! Und das, obwohl die
rheumatischen Krankheiten im Kindesalter gar nicht selten sind.
Immerhin ein bis zwei pro 1000 Kinder sind davon betroffen, also
2000 bis 3000 Kinder in der Schweiz. Rheuma ist bei Kindern
häufiger als zum Beispiel Krebs oder Diabetes. Und es gibt viele
seltene Erkrankungen, denen im Medizinstudium ein höherer
Stellenwert eingeräumt wird.
Die Konsultationszahlen der Rheumatologie am Kinderspital
Zürich haben sich seit Ende 2005 verdoppelt. In der gleichen
Zeit konnte das Stellenkontingent aber nur um zehn Pro-
Dieses sechsjährige Kind hat aufgrund seiner Arthritis in
Füssen und Kniegelenken bereits erhebliche Kontrakturen
entwickelt. Diese wirken sich auf die gesamte Körperhaltung
aus und verursachen zusätzliche Fehlstellungen auch in nicht
entzündeten Gelenken. Man kann sich unschwer vorstellen,
dass sich eine solche Gelenkstellung beim weiteren Wachstum
fatal auswirkt.
zent erhöht werden. Aufgrund des langwierigen Bewilligungsprozesses
für neue Stellen (der Budget-Antrag für 2010 erfolgte
im Sommer 2009 auf Basis der Zahlen von 2008) ist es bei einer
so rasch wachsenden Sprechstunde praktisch unmöglich, die
tatsächlich benötigten Stellen rechtzeitig zu beantragen,
geschweige denn, sie auch noch bewilligt zu bekommen. Im
Gegenteil müssen wir uns jetzt sogar wehren, damit unsere
bestehenden Stellen nicht noch gekürzt werden. Natürlich treffen
die Sparmassnahmen alle. Die Diskrepanz zwischen den
Ansprüchen der Patienten nach unverzüglicher und qualitativ
hochstehender Behandlung und der Forderung der Gesundheitspolitiker
nach Kostenreduktion ist für alle, ob Spital oder
Praxis, zunehmend belastend. Aber das rasche Wachstum –
früher hätte die Spitalverwaltung ob einer so erfolg- und ertragreichen
Lancierung einer Marktnische jubiliert, aber neuerdings
sollen ja jetzt die ambulanten Spezialsprechstunden für die
Kostenexplosion verantwortlich sein – ohne entsprechende
Ressourcenanpassung führt dazu, dass die Sparmassnahmen die
Rheumatologie, wie auch andere im Aufbau begriffene Spezialitäten,
in einer anderen Ausgangslage treffen als schon länger
etablierte Spezialgebiete.
Trotz der vielen Erfolge, der deutlich verbessserten Behandlung
und Betreuung der Patienten, der besseren Ausbildung
zukünftiger Pädiater und dem neuen Weiterbildungstitel ist also
das neue Spezialgebiet «Pädiatrische Rheumatologie» durch die
Wirtschaftskrise und die Sparmassnahmen besonders empfindlich
betroffen. Hoffen wir deshalb, dass die Verantwortlichen
diese spezielle Gefährdung rechtzeitig erkennen und verhindern
können, dass es zu Einbrüchen in der Patientenversorgung
kommt, die unweigerlich zu einer erneuten nicht verantwortbaren
Zunahme der krankheitsbedingten Folgeschäden bei
rheumakranken Kindern führen würden.

Eine dicke Wade mit seltener Ursache
Ein 31-jähriger Patient stellt sich mit einer dicken Wade vor. Eine Venenthrombose ist es nicht.
Eine rupturierte Bakerzyste auch nicht. Was aber ist es dann?
Anamnese
Bei dem 31-jährigen Patienten trat im Frühjahr 2007, nach
einem Tag Skifahren, eine ausgeprägte, schmerzlose Schwellung
des rechten Unterschenkels auf. Eine Krafteinbusse
bestand nicht. Ein Trauma war nicht zu eruieren. Rückblickend
waren dem Patienten bereits zwei Jahre zuvor eine langsam
progrediente Umfangszunahme des rechten Unterschenkels
sowie vereinzelt Muskelfaszikulationen und eine Neigung zu
Muskelkrämpfen aufgefallen. Weitere Beschwerden wie Lähmungen
oder eine Steifigkeit der Beine wurden verneint. Der
Allgemeinzustand war gut.
Aus der persönlichen Anamnese sind eine Operation wegen
eines Osteidosteoms an der linken Fibula im Alter von zehn
Jahren sowie die operative Versorgung einer Kreuzbandruptur
am linken Knie im Jahre 2000 zu erwähnen. Ausserdem bestanden
bei dem Patienten seit vier bis fünf Jahren intermittierende,
leichte bis mässige Beschwerden von Seiten eines lumboradikulären
Schmerzsyndroms der Wurzel S1 rechts mit persistierendem
Taubheitsgefühl am lateralen Fussrand, jedoch ohne
Kraftverminderung. Im Jahr 2005 war mittels MRI eine Nervenwurzel-kompressive
Diskushernie L5/S1 rechts nachgewiesen
worden. Es erfolgte eine konservative Behandlung. Weiter war
seit zehn Jahren eine ätiologisch unklare Polyglobulie bekannt.
Operative Eingriffe am rechten Bein konnten nicht eruiert werden,
die Infekt- und Reise-Anamnese waren negativ, und ein
Zeckenstich war dem Patienten nicht erinnerlich. Die Einnahme
oder Injektion von Medikamenten oder Anabolika wurde
verneint. Der Patient war Raucher.
Klinik
Es imponierte eine ausgeprägte Verdickung der rechten Wade
(Umfangsdifferenz von fünf Zentimeter zugunsten von rechts)
mit gut eindrückbarem Ödem am gesamten rechten Unterschenkel
(Abb. 1). Fussspitzen- und Fersenstand waren auch im
Einbeinstand normal. Es fand sich eine Hyposensibilität im
Dermatom S1 rechts, vorwiegend an der lateralen Fusskante.
Der Achillessehnenreflex war rechts auch mit Bahnung nicht
auslösbar, links normal. Der Patellarsehnenreflex war beidseits
normal, der Tibialis posterior-Reflex beidseits nicht auslösbar.
Der Lasègue und das Babinski-Zeichen waren beidseits negativ.
Im Bereich der verdickten, rechten Wade konnten mehrere
Muskelfaszikulationen beobachtet werden. Der übrige Status
war unauffällig.
ANDREA STÄRKLE-BÄR
Laboruntersuchungen
Es fielen erhöhte Werte für CK total (823 U/l, Norm < 190),
CK-MB (39 U/l, Norm < 24), Myoglobin (117 U/l, Norm 28 -
72), GOT (51 U/l, Norm 10 - 50), GPT (88U/l, Norm < 50) und
LDH (520 U/l, Norm 240 - 420) auf. Blutsenkung und CRP
waren normal. Im Blutbild war die bekannte Polyglobulie mit
einem Hb-Wert von 17.4g/dl (Norm 13.4-17.0) mit normalen
Indices zu erkennen. Leukozyten und Thrombozyten waren
normal. Die immunologischen Untersuchungen ergaben ANA
von 1:80. Anti-native DNA, anti-PL7, anti-Ku, anti-PL12, anti-
Mi2, anti-Jo und anti-PM Scl-AK waren negativ, die HCV- und
HIV-Serologien waren unauffällig, es lag ein Impfstatus gegen
Hepatitis B vor. Die Borrelien-Serologie war negativ.
Bildgebung
Eine tiefe Venenthrombose des rechten Unterschenkels wurde
duplexsonographisch ausgeschlossen. Die Mikrolymphographie
ergab ein Lymphödem. Mittels Computertomographie konnte
eine intrathorakale oder intraabdominale Raumforderung als
Ursache des Lymphödems ausgeschlossen werden. Es stellten
sich lediglich vereinzelte, unspezifische kleine Lungennoduli
von maximal 3mm Durchmesser sowie ein grenzwertig grosser
Lymphknoten hilär rechts von 10mm Durchmesser dar. Die
Abb. 1: Verdickung der rechten Wade.
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KASUISTIK
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KASUISTIK
MRI-Untersuchung der Wadenmuskulatur zeigte eine diffuse
Auftreibung des M. soleus und des M. gastrocnemius medialis
mit inhomogener STIR-Alteration und inhomogener Kontrastmittelaufnahme
sowie eine partielle Atrophie des M. gastrocnemius
lateralis (Abb. 2, 3). Differenzialdiagnostisch wurden eine
Myositis und eine diffuse Raumforderung diskutiert.
Histologie
Die Muskelbiopsie ergab Zeichen einer inflammatorischen Myopathie
mit Einzelfasernekrosen und Myophagien sowie ein endomysiales
entzündliches Infiltrat. Es fanden sich Kaliberschwankungen
der Muskelfasern mit atrophen und hypertrophen Fasern
als Zeichen der Denervation. Die pathologische Hochregulation
von MHC-Klasse-I-Molekülen auf den Muskelfasern, die unauffällige
Dichte der Kapillaren und die geringe CD8-positive Entzündungskomponente
sprachen für eine inflammatorische Myopathie
vom Typ einer Polymyositis (Abb. 4, 5).
Auch eine nochmalige klinische Untersuchung ergab keine
Anhaltspunkte für weitere, entzündlich befallene Muskelgruppen.
Auch die ergänzend durchgeführte PET-Untersuchung
zeigte keinen weiteren Myositisbefall, es kam lediglich der
bekannte entzündliche Befall des M. soleus und eines kleinen
Anteiles des M. gastrocnemius medialis rechts zur Darstellung.
Therapie
Mit der Verdachtsdiagnose einer sich unilokulär manifestierenden
Polymyositis mit begleitendem Lymphödem wurde eine
Therapie mit Prednison (1mg/kgKG) eingeleitet, was im Verlauf
zu einer leichten Abnahme des Spannungsgefühls in der Wade,
nicht aber zu einem relevanten Rückgang der Schwellung
führte. Die CK-, Myoglobin- und Transaminasenwerte blieben
Abb. 2: MRI Unterschenkel coronar STIR-Sequenz.
Abb. 3: MRI Unterschenkel rechts axial T1-gewichtet nach
Kontrastmittelgabe.
praktisch unverändert erhöht. Die Therapie wurde deshalb
intensiviert. Es erfolgten einerseits Solumedrolstösse (ein Tag
1000mg i.v., danach zwei Tage 500mg i.v.), und es wurde eine
Methotrexat-Medikation in aufsteigender Dosierung bis zu
einer Dosis von 25mg subkutan pro Woche eingeleitet. Die peroralen
Steroide wurden im Verlauf langsam reduziert. Ein
Rückgang der Wadenschwellung oder ein Rückgang der Laborparameter
waren darunter jedoch weiterhin nicht zu verzeichnen.
Der Patient nahm unter den Steroiden lediglich an
Gewicht zu und musste sich einmalig wegen eines Mundsoors
behandeln lassen.
Verlauf
CT von Thorax und Abdomen wurden nach drei Monaten
wiederholt, die Lungennoduli und der vergrösserte Lymphknoten
hilär rechts waren grössenstationär. Wegen der ätiologisch
unklaren Polyglobulie wurde eine Knochenmarkspunktion
durchgeführt, welche keine wegweisenden Befunde ergab.
Wegen Unwirksamkeit wurde Methotrexat schliesslich wieder
sistiert, dann Prednison nach insgesamt sechs Monaten
Behandlung ausgeschlichen. Klinik und Befunde blieben
unverändert. Eine Verlaufs-MRI-Untersuchung der rechten
Wade, ein Jahr nach dem ersten MRI, zeigte einen unverändert
aufgetriebenen M. soleus und eine partielle Auftreibung des
M. gastrocnemius medialis mit inhomogener STIR-Alteration
und diffuser Kontrastmittelaufnahme bei unverändert partiell
atrophiertem M. gastrocnemius lateralis.
Diskussion
Wir präsentieren einen Fall mit einer isolierten, hypertrophen
Myositis der Soleus- und Gastrocnemius-Muskulatur rechts,
welche histologisch zu einer Polymyositis passte. Erstaunlicher-

Abb. 4: Biopsie der Skelettmuskulatur des M. soleus:
HE-Färbung mit Muskelfaseratrophien (Pfeile).
weise konnte durch die Gabe von Steroiden und Methotrexat
kein Rückgang der CK-Werte beobachtet werden, wie das üblicherweise
bei entzündlichen Myopathien der Fall ist. Inwiefern
die histologisch nachgewiesene Entzündungskomponente auf
die Steroid- und Methotrexat-Medikation reagiert hat, kann
mangels erneuter Muskelbiopsie nicht beurteilt werden.
Die fokale Myositis ist eine seltene Erkrankung. Es handelt
sich um eine umschriebene, mit einer Volumenzunahme einhergehende
Entzündung in einem einzelnen oder in wenigen
Skelettmuskeln. Es sind bevorzugt Muskelgruppen der unteren
Extremitäten betroffen. Die unterschiedlichen klinischen Verläufe
mit gelegentlichem Übergang in eine Polymyositis, mit
chronisch fokalem Verlauf oder rascher spontaner Remission
sprechen dafür, dass die fokale Myositis ätiologisch und pathogenetisch
eine heterogene Krankheitsgruppe darstellt. Die Differenzialdiagnosen
einer fokalen hypertrophen Myositis sind in
Tab. 1 zusammengestellt.
Bei unserem Patienten lag anamnestisch ein lumboradikuläres
Schmerz- und sensorisches Ausfallssyndrom der Wurzel S1
rechts vor. 2005 war mittels MRI eine Nervenwurzel-kompressive
Diskushernie L5/S1 rechts nachgewiesen worden. Die Bilder
lagen uns nicht vor. Eine erneute MRI-Untersuchung der
LWS zeigte eine erstaunlich grosse, partiell sequestrierte Diskushernie
rechts im Segment L5/S1 mit rezessaler und foraminaler
Einengung sowie Kompression der Wurzel S1 (Abb. 6, 7).
Die elektrophysiologische Untersuchung mit Zeichen einer
chronisch-neurogenen Schädigung des M. gastrocnemius rechts
sowie pathologischen Spontanaktivitäten, vor allem in Form
von pseudomyotonen Entladungen und Faszikulationen im
S1-Myotom, passten sehr gut zur klinischen Verdachtsdiagnose
einer chronischen, diskogen-kompressiven S1-Radikulopathie
rechts mit neurogener Hypertrophie der Wadenmuskulatur.
Abb. 5: Biopsie der Skelettmuskulatur des M. soleus:
ATPase bei pH 4.2 mit dunkel angefärbten atrophen
Typ-I-Fasern und hellen hypertrophen Typ-II-Fasern.
Fokale hypertrophe Myositis – Differenzialdiagnosen
Neoplasie
Noduläre fokale Myositis
❙ Umschriebene, pseudotumoröse Veränderung der Skelettmuskulatur
❙ In der Regel normale BSG und CK
❙ Histologisch oft starke Entzündungszeichen, gelegentlich
Denervationszeichen
❙ Häufig gutartiger Verlauf mit spontaner Remission
Proliferative Myositis
❙ Entwicklung rasch im Verlauf von Tagen
❙ Bevorzugter Befall von Muskeln des Kopfes, Halses und
Schultergürtels
❙ Gut abgrenzbare Tumoren von wenigen Zentimetern Grösse
❙ Histologisch starke Proliferation an Fibroblasten, keine Muskelnekrosen,
kein entzündliches Infiltrat
Myositis ossificans
❙ Schnell wachsende, schmerzhafte intramuskuläre
Weichteilschwellungen
❙ Vorwiegend an den Extremitäten
❙ Histologisch Ossifikationen, ausgehend von Bindegewegssepten
Hypertrophe Myositis bei Borreliose
Neurogene Muskelhypertrophien (bei Denervation)
❙ bei lumboradikulären Reizsyndromen
Tab. 1
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KASUISTIK
Dass es im Rahmen eines Denervationsprozesses zu einer
Muskelhypertrophie kommt, ist erstaunlich. Neurogene Störungen
wie eine periphere Neuropathie oder eine Radikulopathie
sind in der Regel mit einer Muskelatrophie assoziiert. Der
Pathomechanismus, welcher zu einer neurogenen Muskelhypertrophie
führt, ist unklar.
Mögliche, zur Hypertrophie führende Mechanismen
in partiell denervierter Muskulatur
❙ Geringe Traumen an der denervierten Muskulatur führen zu
pathologischen Reparaturmechanismen in der Muskulatur,
welche in eine Muskelhypertrophie münden
❙ Im unvollständig denervierten Muskel kommt es zu einem
chronischen, falschen Innervationsmuster (chaotisch), was zu
Mikrotraumen an den Muskelfasern und zu einer sekundären
Entzündung führen kann
Tab. 2
In partiell denervierten, hypertrophen Muskeln kann häufig
eine vermehrte spontane Muskelaktivität beobachtet werden.
Da dieses Phänomen allerdings nur in der Hälfte der Fälle von
neurogenen Muskelhypertrophien auftritt, müssen noch andere,
zur Muskelhypertrophie führende Mechanismen zu Grunde
liegen (Gutmann et al., 1993)
Abb. 6: MRI LWS sagittal T2-gewichtet.
Abb. 7: MRI LWS axial Höhe L5/S1 T2-gewichtet.
Erstaunlich ist, dass wir es bei unserem Patienten nicht nur mit
einer neurogenen Muskelhypertrophie, sondern auch mit einer
Entzündungsreaktion im Sinne einer auto-immunen Myositis
zu tun hatten. Der Mechanismus, welcher in einem denervierten
Muskel zu einer entzündlichen Reaktion führen kann, ist
unklar. Experimentell konnte gezeigt werden, dass denervierte
Mäusemuskeln mit einer mononukleären, entzündlichen Reaktion
mit CD8+-Lymphozyten und einer verstärkten Expression
von MHC-Klasse-I-Molekülen reagieren. Die massive Apoptose
der denervierten Muskelzellen und die daraus resultierende
Antigenpräsentation werden als Trigger für die entzündliche
Reaktion angesehen (Kampman et al.). Auch in der Muskelbiopsie
unseres Patienten fanden sich eine mononukleäre entzündliche
Reaktion mit leichter Dominanz von CD8+-Lymphozyten
und eine Überexpression von MHC-Klasse-I-Molekülen.
Der klinische Verlauf einer neurogenen Muskelhypertrophie
ist in der Regel langsam fortschreitend und scheint sich im Verlauf
zu stabilisieren oder über mehrere Monate zurückzubilden.
Ein Übergang in eine diffuse Myositis (Polymyositis oder
Dermatomyositis) kommt nicht vor. Aus therapeutischer Sicht
scheint eine Behandlung mit Kortikosteroiden insgesamt wenig
Effekt zu haben.
Aufgrund dieser Erkenntnisse haben wir bei unserem Patienten
von einer weiteren immunsuppressiven Therapie abgesehen.
Wegen der nur geringen lumboradikulären Schmerzen
bestand bis anhin keine Indikation für eine operative Sanierung
der Diskushernie. Ob mit der operativen Entlastung der
Nervenwurzel ein Benefit bezüglich störender Wadenhypertrophie
erzielt werden könnte, ist unklar. In der Literatur konnten
wir keine Hinweise dafür finden. Vielmehr gibt es mehrere
Fallberichte, wo es erst nach operativer und erfolgreicher
Sanierung einer neurokompressiv wirksamen Diskushernie zu

einer Wadenhypertrophie gekommen ist (J. Costa et al.). Einige
Daten weisen auf eine gute Wirksamkeit von fraktionierten
Botulinus-Toxin-Injektionen in die hypertrophe Wadenmuskulatur
hin. In einem partiell denervierten Muskel soll damit die
neuromuskuläre Impulsübertragung an den noch innervierten
Muskelfasern unterbrochen werden mit dem Ziel, eine Muskelatrophie
zu begünstigen (Chemodenervation) (J. Costa et al.).
Unser Patient weist bis heute einen stabilen Verlauf bezüglich
der Muskelhypertrophie auf. Von Seiten des lumboradikulären
Reizsyndroms der Wurzel S1 ist er weitgehend beschwerdefrei.
Wir werden nun bald ein Verlaufs-MRI der Wade und allenfalls
eine erneute Muskelbiopsie durchführen. Danach werden wir
mit dem Patienten entscheiden, ob Botox-Injektionen durchgeführt
werden sollen. Auf den weiteren Verlauf sind wir
gespannt.
Literatur
1 Charlot-Lamprecht I, Brochot P, Noblet H, Vaorquier
C, Eschard J-P: Neurogentic muscle hypertrophy. Joint,
Bone, Spine 76:401-403, 2009.
2 Costa J, Graça P, Evangelista T, de Carvalho M: Pain
and calf hypertrophy associated with spontanous
repetitive discharges treated with botulinum toxin.
Clin Neurophys 116:2847-2852, 2005.
3 Finger DR, Dennis GJ: Focal myositis. J Rheumatol
22:188-189, 1995.
4 Flaisler F, Blin D, Asecio G; Focal myositis: a localized
form of polymyositis? J Rheumatol 32:1101-1104, 1993.
5 Gaeta M, Mazziotti S, Minutoli F, Genitori A, Toscano
A, Rodolico C, Blandino A: MRI imaging findings of
focal myositis: a pseudotumor that may mimic muscle
neoplasm. Skeletal Radiology 38:571-578, 2009.
6 Gross R, Degive C, Dermis E, Plat M Dubourg O,
Puéchal X: Semin Arthritis Rheum 38:20-27, 2008.
7 Gutmann E, Schiaffino S, Hanzlikova V: Mechanism of
compensatory hypertrophy in skeletal muscle of the
rat. Experimental Neurol 31:451-464 1971.
8 Gutmann L: AAEM Minimonograph 46: Neurogenic
muscle hypertrophy. Muscle Nerve 19:811-818, 1996.
9 Gutmann LA, Gutmann L, Schochett SS: Spontaneous
repetitive discharge and muscle hypertrophy. Muscle
Nerve 16:1093, 1993.
10 Heffner RR Jr, Barron SA: Denervating changes in
focal myositis, a benign inflammatory pseudotumor.
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12 Kampman M, Lafond Benestad S, Fladby T, Maehlen
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myositis. A new aspect in Lyme borreliosis. Klin
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hyperinnervation of muscle fibers and multiple endplate
formation. Experimental Neurology 171:342-350,
2001.
51–2009
9

10
STATE OF THE ART
Polymyositis und Dermatomyositis –
Manifestationsformen und aktuelle Behandlungsmöglichkeiten
Klinische Manifestationsformen
Konstitutionelle Symptome
Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit, Fieber und
Gewichtsverlust sind insbesondere bei der Erstmanifestation
häufig. Bei anhaltender schwerer Allgemeinsymptomatik ist
auch an das Vorliegen einer assoziierten malignen Erkrankung
zu denken.
Muskuläre Manifestationen
Muskelschwäche ist das wichtigste Symptom der entzündlichen
Myopathien. Zumeist ist die proximale Muskulatur in symmetrischer
Weise betroffen. Der Beginn ist oft schleichend über
mehrere Monate (Tab. 1). Typischerweise haben Myositispatienten
Probleme beim Aufstehen aus dem Sitzen und beim Aufwärtsgehen
oder Treppensteigen. In schwereren Fällen kann
auch die Pharynxmuskulatur betroffen sein, was zu Schluckstörungen,
Aspirationsgefahr und auch zu Artikulationsproblemen
führen kann. Ein Befall der Atemmuskulatur kann zur respiratorischen
Globalinsuffizienz führen. Myalgien und muskuläre
Druckdolenzen sind ebenfalls Teil der klinischen Präsentation,
kommen aber nur in weniger als der Hälfte der Fälle vor. Die
Schmerzen sind meist eher gering ausgeprägt und treten vor
allem bei Belastung auf. Muskelatrophien sind meist bei längerem
und schwerem Verlauf als Spätschäden zu beobachten 1,2 .
Ein Befall der Herzmuskulatur kommt nicht selten vor, ist
jedoch häufig subklinisch und meist prognostisch nicht relevant
3 .
Hautmanifestationen
Verschiedene, meist erythematös bis violett gefärbte Hautbefunde
sind charakteristisch für die Dermatomyositis. Pathognomonisch
sind Gottron-Papeln erythematöse bis violette, oft
schuppende Papeln an den Streckseiten der Fingergelenke, seltener
auch an anderen Gelenken (Abbildung). Sind diese
Befunde nicht erhaben, sondern makulös, spricht man vom
Gottron-Zeichen. An den Händen findet man als Gefässmanifestation
häufig ein Raynaud-Syndrom. Die Dermatomyositis
MATTHIAS KIRRSTETTER, OLIVER DISTLER
Polymyositis und Dermatomyositis gehören zur Gruppe der entzündlichen Bindegewebserkrankungen (Kollagenosen).
Gemeinsames klinisches Leitsymptom ist eine oft schleichend auftretende symmetrische Schwäche der proximalen Muskulatur.
Bei der Dermatomyositis liegen zusätzlich charakteristische Hautmanifestationen vor. Bei beiden Erkrankungen können
weitere Organe, insbesondere die Lungen, von entzündlichen Manifestationen betroffen sein. Einige Antikörperbefunde sind
hierbei mit spezifischen klinischen Manifestationen assoziiert. Ein Muskelbefall kann auch bei anderen entzündlichen
Bindegewebserkrankungen wie dem systemischen Lupus erythematodes, der anti-U1-RNP-positiven Mischkollagenose (MCTD,
ehemals Sharp-Syndrom) und der systemischen Sklerose auftreten und ist dann im Regelfall als Teil der jeweiligen Kollagenose
zu interpretieren. Der folgende Artikel konzentriert sich auf die primäre Poly- und Dermatomyositis.
weist zudem typische Kapillarmikroskopie-Veränderungen mit
Riesenkapillaren, Mikroblutungen und Umbauten der Kapillararchitektur
auf. Des Weiteren können periunguale Rötungen
auftreten. Das heliotrope Exanthem (benannt nach Heliotropium
arborescens, der violett blühenden Vanilleblume) ist ein
violettes bis erythematöses, häufig mit einem Ödem vergesellschaftetes
Exanthem der Augenlider. Erytheme treten auch an
anderen, häufig an den UV-exponierten Hautpartien auf.
Gottron-Papeln bei einem Patienten mit Dermatomyositis.
Charakteristika des Muskelbefalls bei Myositiden
❙ Leitsymptom: Muskelschwäche
❙ Seltener Muskelschmerzen
❙ Symmetrisch, bilateral
❙ Proximale Muskeln
❙ Beginn: Tage bis Monate
❙ Langjähriger, schwerer Verlauf: Muskelatrophie
Tab. 1

Je nach Lokalisation spricht man dann beispielsweise vom
V-Zeichen (Ausschnitt) oder Schal-Zeichen. Ein häufiger
Befund bei der juvenilen Dermatomyositis ist eine oft ausgeprägte
Calcinosis cutis, vor allem an mechanisch belasteten
Hautpartien. Möglich ist bei der Dermatomyositis auch ein isolierter
Hautbefall ohne muskuläre Manifestation, die sogenannte
amyopathische Dermatomyositis oder Dermatomyositis
sine Myositis. «Mechanikerhände», radial betonte Hyperkeratosen
mit Schuppung und Fissuren, sind häufig mit dem
Vorkommen von Jo-1-Antikörpern assoziiert 1,2 .
Lungenmanifestationen
Interstitielle Lungenerkrankungen sind die häufigste extramuskuläre
Manifestation der Polymyositis und Dermatomyositis
(Tab. 2) und für die Prognose bestimmend. Es kommen
dabei verschiedene histopathologische Formen vor. Die klinischen
Verläufe sind extrem variabel. Zur Diagnostik werden
vor allem die Dünnschicht-Computertomographie und die
Lungenfunktionsuntersuchung, einschliesslich Messung der
CO-Diffusionskapazität, eingesetzt. Ziel ist die frühzeitige
Identifizierung von klinisch rasch progredienten Verläufen, die
dann einer immunsuppressiven Therapie, meist mit Cyclophosphamid,
zugeführt oder in entsprechende Therapiestudien eingeschlossen
werden sollten. Neben den eigentlichen pulmonalen
Pathologien können auch die Myositis der Atemmuskulatur
und Aspirationspneumonien den pulmonalen Gasaustausch
behindern 4 .
Extramuskuläre Manifestationen der Polymyositis
❙ Haut (Dermatomyositis)
❙ Allgemeinsymptome (Abgeschlagenheit, Fieber, Gewichtsverlust)
❙ Raynaud-Symptomatik
❙ Interstitielle Lungenerkrankung
❙ Arthralgien /Arthritiden
Tab. 2
Gelenkmanifestationen
Arthralgien und Arthritiden sind häufig, jedoch meist eher
gering ausgeprägt. Sie ähneln in ihrem Verteilungsmuster der
rheumatoiden Arthritis, sind aber meist nicht erosiv. Eine Ausnahme
stellt die anti-Jo-1-Antikörper-assoziierte Myositis dar,
bei der die Gelenkmanifestationen prominent sein können und
dann mit einer zum Teil deformierenden, anerosiven Arthropathie
im Sinne einer Jaccoud-Arthritis verbunden sind.
Assoziierte maligne Erkrankungen
Vor allem die Dermatomyositis kann mit malignen Erkrankungen
assoziiert sein. Häufiger tritt die Dermatomyositis in diesen
Fällen parallel zum Tumor auf, oder der Tumor wurde bereits
im Vorfeld diagnostiziert. Die maligne Erkrankung kann sich
jedoch auch nach der Dermatomyositis manifestieren. Das
Krankheitskonstellationen der Dermatomyositis
mit erhöhtem Risiko für assoziierte maligne
Erkrankungen (nach 3 )
❙ Alter bei Diagnose > 52 Jahre
❙ Hautnekrose
❙ Männer
❙ Schnelles klinisches Vollbild
❙ Periunguales Erythem
❙ Niedrige Komplementspiegel
❙ Leukozytoklastische Vaskulitis
❙ Amyopathische Dermatomyositis
Tab. 3
Risiko ist in den ersten drei Jahren nach Diagnosestellung am
grössten, bleibt aber während des gesamten Krankheitsverlaufs
erhöht. Die Dermatomyositis ist mit zahlreichen verschiedenen
Tumoren assoziiert, ohne dass sich eine spezifische Präferenz
identifizieren lässt 5 . Somit stellt sich die Frage nach Art und
Umfang eines Tumor-Screenings bei Diagnosestellung einer
Dermatomyositis. Wir empfehlen ein angepasstes Screening,
entsprechend den jeweiligen individuellen Risikofaktoren,
unter Berücksichtigung von Geschlecht und Alter. Tab. 3 fasst
Krankheitskonstellationen der Dermatomyositis zusammen,
die mit einem höheren Risiko für eine assoziierte maligne
Erkrankung verbunden sind. Bei diesen Patienten kann ein
ausgedehnteres Tumor-Screening lohnend sein.
Diagnostik
Labor
Muskelenzyme werden durch die entzündungsbedingte Schädigung
der Muskelzellen in das Blut freigesetzt. Sie sind ein wichtiger
Parameter für Diagnostik und Verlauf entzündlicher Myopathien.
Bei aktiver Erkrankung ist in den meisten Fällen eine
Erhöhung nachweisbar. Allerdings können, insbesondere im
Spätstadium mit Muskelatrophien, die Muskelenzyme trotz
vorhandener Entzündungsaktivität im Normbereich liegen.
Wichtigste Parameter sind die Kreatinkinase (CK) und das
Myoglobin. Wertvoll sind jedoch ebenfalls LDH, GOT (AST)
und GPT (ALT).
Autoantikörper sind ein wichtiges Hilfsmittel in der Diagnostik
entzündlicher Myopathien. Der häufigste (bis zu 80 Prozent),
jedoch unspezifische Befund ist der Nachweis von antinukleären
Antikörpern (ANA). Wegweisend für die Diagnostik ist
der Nachweis sogenannter Myositis-spezifischer Antikörper
(Tab. 4). Diese sind bei etwa 30 Prozent der Patienten mit Polymyositis
und Dermatomyositis nachweisbar und kommen auch
bei ANA-negativen Patienten vor. Sie zeichnen sich durch eine
hohe Spezifität und eine Assoziation mit spezifischen klinischen
51–2009
11

12
STATE OF THE ART
Myositis-spezifische Autoantikörper. Diese sind
bei zirka 30 Prozent der Patienten mit Polymyositis
oder Dermatomyositis nachweisbar
Acronym Antigen
Anti-Jo-1 Histidyl–tRNA-Synthetase
Anti-PL7 Threonyl-tRNA-Synthetase
Anti-PL12 Alanyl-tRNA-Synthetase
Anti-SRP Signal Recognition Particle
Anti-Mi2 Nukleäre Helikase
Anti-PM-Scl Multiproteinkomplex
Anti-Ku DNA-bindender Komplex
Tab. 4
Verlaufsformen aus. Am häufigsten kommen Antikörper gegen
Aminoacyl-tRNA-Synthetasen (Anti-Synthetase-Antikörper)
vor. Sie verursachen oft ein spezifisches Krankheitsbild, das
Anti-Synthetase-Syndrom, mit interstitieller Lungenerkrankung,
Raynaud-Phänomen, Mechanikerhänden und Arthritiden.
Der häufigste Antikörper aus dieser Kategorie ist der Anti-
Jo-1-Antikörper. Seltenere Anti-Synthetase-Antikörper sind
solche gegen PL-7 und PL-12. Ein weiterer Myositis-spezifischer
Antikörper ist Anti-SRP. Er ist mit schweren therapierefraktären
Verlaufsformen der Polymyositis assoziiert. Anti-Mi-2-
Antikörper hingegen sind mit einer akut einsetzenden Dermatomyositis
und eher gutem Therapieansprechen assoziiert 6 . Anti-
PM-Scl und Anti-Ku sind Myositis-assoziierte Antikörper mit
Bezug zu Overlap-Syndromen mit anderen Kollagenosen.
MRI
In der Magnetresonanztomographie lassen sich vor allem in
den T2-gewichteten und STIR-Sequenzen ödematöse Veränderungen
der Muskeln nachweisen. Diese weisen auf eine Entzündungsaktivität
hin, sind hierfür aber nicht spezifisch. Wertvoll
ist das MRI insbesondere bei geplanter histologischer
Abklärung zur Auswahl einer geeigneten Biopsiestelle.
Elektromyographie
Entzündlich veränderte Muskeln zeigen in der Elektromyographie
ein charakteristisches myopathisches Muster. Dieses ist
jedoch nicht spezifisch für den Befall durch eine Myositis.
Zudem kommen aufgrund des häufig fokalen Myositisbefalls
falsch-negative Befunde vor. Durch die Traumatisierung mit
der Untersuchungsnadel können bei einer folgenden Muskelbiopsie
entzündliche Artefakte entstehen. Aufgrund des meist
symmetrischen Befalls ist es daher sinnvoll, nur einseitig mittels
EMG zu untersuchen und die Biopsie dann an der kontralateralen
Seite durchzuführen.
Histologie
Goldstandard zur Diagnosesicherung bleibt die Muskelbiopsie.
Sinnvoll ist eine Auswahl der geeigneten Lokalisation durch
MRI und/oder EMG (siehe oben). Die histologische Diagnostik
sollte durch ein spezialisiertes Labor mit Erfahrung in der
Muskelpathologie erfolgen. Polymyositis und Dermatomyositis
unterscheiden sich in ihrem typischen histologischen Bild. Bei
der Dermatomyositis zeigen sich entzündliche Infiltrate (vor
allem von CD4-positiven T-Zellen, Makrophagen und B-Zellen)
vorwiegend im Bereich der perimysialen Gefässe. Die
Muskelzellen zeigen vor allem eine perimysiale Atrophie. Zum
Teil kommen auch Thrombosen kleiner Gefässe sowie Muskelinfarkte
vor. Bei der Polymyositis zeigen die Entzündungszellen
(vor allem CD8-positive T-Zellen und Makrophagen) ein
endomysiales Verteilungsmuster.
Einen histologischen und klinischen Sonderfall stellt die
Einschlusskörpermyositis dar. Sie zeigt ein ähnliches histologisches
Bild wie das der Polymyositis, zusätzlich zeigen sich in
den Muskelzellen Vakuolen, die von eosinophilem Material
eingerahmt werden. Es handelt sich hierbei um Amyloidablagerungen.
Klinische Besonderheit der Einschlusskörpermyositis
ist der Befall von distalen Muskelgruppen, ein Ansprechen
auf immunsuppressive Therapie fehlt meist 7 .
Therapie
Aufgrund der niedrigen Inzidenz der Erkrankung sind randomisierte,
kontrollierte Therapiestudien eine Rarität. Dies wird
sich in Zukunft ändern, da derzeit mehrere große Studien, insbesondere
mit den neuen Biologika, durchgeführt werden.
Kortikosteroide sind unverändert die Grundlage der Polymyositis-
und Dermatomyositis-Therapie. Ein festgelegtes
Therapieschema existiert nicht. Man beginnt jedoch üblicherweise
mit einer Dosierung von 0,75–1 mg/kgKG/d Prednison-
Äquivalent (Tab. 5). Diese Dosis wird für mindestens vier
Wochen beibehalten und dann je nach klinischem Ansprechen
reduziert. Bei milderen Verlaufsformen kann auch eine niedrigere
Anfangsdosis gewählt und eine schnellere Dosisreduktion
versucht werden. Eine niedrig-dosierte Erhaltungstherapie ist
üblicherweise für mehr als ein Jahr angezeigt. Aufgrund der
Kortikosteroid-Nebenwirkungen ist immer die niedrigste Dosis
anzustreben, unter der die Krankheit kontrolliert werden kann.
Bei Prednison-Dosen > 20 mg/d sollte eine Pneumocystis-Prophylaxe
rezeptiert werden. Eine DEXA ist empfehlenswert,
eine Vitamin-D-Prophylaxe regelmäßig durchzuführen.
Oft wird parallel zur Prednison-Therapie eine Kortikosteroidsparende
Immunsuppression begonnen. Am häufigsten werden
Methotrexat, Azathioprin und Cyclosporin verwendet. Fallserien
existieren darüber hinaus für Tacrolimus, Mycophenolat-
Mofetil und Chlorambucil, die in der Praxis jedoch selten eingesetzt
werden. Bei einem Versagen der aufgeführten Therapieschemata
muss zunächst die Diagnose überprüft und insbeson-

Richtlinien zur Therapie der Polymyositis
und Dermatomyositis
Kortikosteroide
❙ Beginn mit ca. 0.75 –1mg/kg/KG für ca. 1 Monat
❙ Reduktion je nach Klinik über die nächsten Monate
❙ Erhaltungsdosen oft nötig > 1 Jahr
Andere Immunsuppressiva
❙ Häufig parallel zum Beginn der Steroide
❙ MTX, Azathioprin, Cyclosporin, MMF
Tab. 5
dere Tumor-assoziierte Formen oder eine Einschlusskörpermyositis
ausgeschlossen werden. Anschließend kann eine Kombination
der oben erwähnten Immunsuppressiva versucht werden.
Eine Alternative stellen intravenöse Immunglobuline dar,
die recht regelhaft zu einer Besserung der Muskelenzyme führen,
aber nicht immer mit einer Muskelkraftverbesserung einhergehen.
Zudem sind Rezidive häufig, und die Kosten der
Therapie sind vergleichsweise hoch 8 .
Mehrere der aus der Arthritis-Therapie bekannten neuen Biologika
werden derzeit bei der Polymyositis und Dermatomyositis
getestet. Dies schließt die TNF-α-Inhibitoren sowie Rituximab
ein. Die bisherigen Fallbeschreibungen für diese Substanzen
sind vielversprechend, jedoch teilweise inkonsistent und
lassen keine endgültige Schlussfolgerung zu. Hier sind mit
Spannung die Ergebnisse der randomisierten kontrollierten
Studien abzuwarten. Weitere Therapien, die derzeit untersucht
werden, sind Interferon-β sowie ein anti-Komplement-Antikörper
gegen C5.
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on idiopathic inflammatory myopathies. Autoimmunity
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3 Lundberg IE: The heart in dermatomyositis and
polymyositis. Rheumatology (Oxford) 45 Suppl 4:iv18-
21, 2006.
4 Fathi M, Lundberg IE, Tornling G: Pulmonary complications
of polymyositis and dermatomyositis. Semin
Respir Crit Care Med 28(4):451-8, 2007.
5 Fardet L, Dupuy A, Gain M, Kettaneh A, Chérin P,
Bachelez H, Dubertret L, Lebbe C, Morel P, Rybojad
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retrospective cohort of 121 patients with dermatomyositis.
Medicine (Baltimore) 88(2):91-7, 2009.
6 Gunawardena H, Betteridge ZE, McHugh NJ: Myositisspecific
autoantibodies: their clinical and pathogenic significance
in disease expression. Rheumatology (Oxford)
48(6):607-12, 2009.
7 Greenberg SA: Inflammatory myopathies: evaluation
and management. Semin Neurol. 28(2):241-9, 2008.
8 Hengstman GJ, van den Hoogen FH, van Engelen BG:
Treatment of the inflammatory myopathies: update and
practical recommendations. Expert Opin Pharmacother.
10(7):1183-90, 2009.
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14
STATE OF THE ART
Prometheus-Studie
Methotrexat + Steroide versus Steroid-Monotherapie
bei Poly- / Dermatomyositis
Aktuell nehmen wir an einer internationalen Studie teil, bei
der die Kombination von Methotrexat + Steroiden mit einer
Steroid-Monotherapie bei PatientInnen mit neu diagnostizierter
Poly-/Dermatomyositis verglichen wird. Bei dieser
seltenen Erkrankung sind wir auf Ihre Mitarbeit sehr angewiesen
und bitten Sie deshalb, uns PatientInnen zuzuweisen,
die folgende Kriterien erfüllen:
❙ Neu entdeckte oder sehr wahrscheinliche
Poly-/Dermatomyositis +
❙ bisher keine Behandlung oder seit maximal zwei Monaten
Steroid-Monotherapie
Fragen?
Für Fragen im Zusammenhang mit der Studie oder Patienten-
Anmeldungen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung:
Telefon: 044 255 42 12 diana.frey@usz.ch oder
Telefon: 044 255 30 34 sandra.blumhardt@usz.ch
Klinische Studien, Information
Abteilung Clinical Trials
Rheumaklinik und Institut für
Physikalische Medizin UniversitätsSpital Zürich
Gloriastrasse 25, 8091 Zürich
PD Dr. med. Daniel Uebelhart
Dr. med. Diana Frey
Co-Leitung Clinical Trials
Dr. med. Sandra Blumhardt (Oberärztin)
Annemarie Koch (Studienkoordinatorin)
Principle Investigator für PROMETHEUS:
PD Dr. med. Oliver Distler

und
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täglich 1 Kapsel Tilur ® retard. Anwendungseinschränkungen/Kontraindikationen: Da Acemetacin eine geringe Neigung zur Auslösung von Ulzerationen des Magen-Darm-Traktes besitzt, sollten Patienten mit vorbestehendem akuten
Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür nicht mit Acemetacin behandelt werden. Acemetacin ist kontraindiziert bei Patienten mit Allergie gegen Acemetacin oder gegen einen der Formulierungsbestandteile von Tilur ® .
Vorsichtsmassnahmen: Kopfschmerzen und Schwindel können das Lenken und das Bedienen von Apparaten beeinträchtigen. Vorsicht ist geboten bei der Behandlung von Patienten mit psychischen Störungen und bei Patienten unter
Antikoagulantienbehandlung. Unerwünschte Wirkungen: Gastrointestinale Nebenwirkungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Leberfunktionsstörungen. Schwangerschaft/Stillzeit: Kat C/D, von einer Anwendung in der Schwangerschaft
und Stillzeit ist abzusehen. Interaktionen: Mögliche Verstärkung der Wirkung von Methotrexat und Litium. Tilur ® kann die Serum-Kaliumspiegel erhöhen. Packungen: Tilur ® Kapseln 20* und 50*, *kassenzulässig, Tilur ® retard Kapseln
20* und 50*, *kassenzulässig. Verkaufskategorie B. Weitere Informationen siehe Arzneimittelkompendium der Schweiz. Weitere Informationen Dr. C. Lütolf, Marketing Manager Drossapharm AG, Birsweg 1, 4144 Arlesheim.
1) Sedman E (1994): Recent Research on Acemetacin in the UK. Topics in Arthritis and Rheumatism, Raven Press New York / Arzneimittelkompendium 2005. 2) Pelster B. 1993. Retardierte NSAR bei aktivierter Arthrose. Z. Allg. Med.
69, 1033-1038.
51–2009
15

16
SPEZIAL
DANIEL UEBELHART
Physikalische Medizin und muskulo-skelettale
Rehabilitation – Neuigkeiten im Jahr 2009
Dieser Artikel soll die wichtigsten Neuigkeiten des Jahres 2009 in der Physikalischen Medizin und Rehabilitation (PMR)
und insbesondere in der muskulo-skelettalen Rehabilitation aufzeigen.
Osteoporose
Im Jahr 2009 war die wichtigste Neuigkeit zweifelsohne die
Verfügbarkeit des FRAX für die Schweizer Ärzte. Dieses
Werkzeug ermöglicht die Beurteilung des Frakturrisikos von
Patienten über eine Zeitspanne von zehn Jahren anhand der
wichtigsten klinischen Risikofaktoren mit oder ohne Einbeziehen
der Knochendichte des Schenkelhalses. Im Auftrag des
WHO hat John A. Kanis anhand zahlreicher internationaler
Kohortenstudien 1 dieses Prognosewerkzeug über mehrere
Jahre entwickelt. Eine wichtige Hilfe für unser Land stellt die
kürzliche Publikation von K. Lippuner et al. 2 über die Schweizer
Anwendung des FRAX dar, die dank des Zusammentragens
von epidemiologischen Daten aus der Schweiz es
ermöglicht, ab sofort dieses Instrument in der Schweizer
Bevölkerung anzuwenden. Das Instrument steht vorbehaltlos
auf folgenden Internet-Seiten zur Verfügung: SVGO/ASCO
http://www.svgo.ch/ und IOF http://www.iofbonehealth.org/
mit direktem Link zur Original-Website an der Universität
Sheffield/UK 3 . Beim FRAX kann die Sprache ausgewählt
werden, was die Benützung in Anwesenheit des Patienten
erleichtert.
Allerdings sind zurzeit noch einige Einschränkungen und Mängel
zu verzeichnen. Zum Beispiel werden gewisse Frakturrisiken
wie die Sturzanfälligkeit oder ein vermehrter Knochenaufbau,
Werte aus einer quantitativen Ultrasonographie usw.
nicht integriert. Das Instrument basiert auf dem errechneten
Frakturrisiko aufgrund von epidemiologischen Daten des
Schenkelhalses und ist deshalb nicht direkt anwendbar zur
Risikoevaluation einer Wirbelfraktur. Deshalb kann man zurzeit
nur ein globales, absolutes Frakturrisiko und ein Frakturrisiko
im Bereich des Schenkelhalses auf zehn Jahre in Prozenten
ermitteln. Das FRAX-Instrument wurde so konzipiert,
dass es entwicklungsfähig ist und an neue zur Verfügung stehende
Daten angepasst werden kann. Deshalb kann man ohne
weiteres erwarten, dass die aktuellen beschränkten Faktoren es
in Zukunft nicht mehr sein werden. Das Hauptproblem bleibt
die Schwelle der therapeutischen Intervention, die verschieden
eingeschätzt wird. Diese Bestimmung sollte in der Schweiz so
schnell als möglich definiert werden, indem alle betroffenen
medizinischen Spezialitäten integriert werden. Auf jeden Fall
stellt dieses zur Verfügung stehende Instrument zur Beurteilung
des Frakturrisikos einen unvergleichbaren Fortschritt
gegenüber früher dar als nur die Knochendichte für den Arzt
brauchbar war.
Muskulo-skelettale Beschwerden
Eine interessante Publikation widmet sich der Auswirkung von
Bewegung bei Gonarthrose-Patienten. Insgesamt 32 Studien
lieferten Daten von 3616 Patienten mit Schmerzen im Kniegelenk
und 3719 Patienten, deren physikalische Funktion
gemessen wurde. Die eingeschlossenen Studien wiesen grosse
Unterschiede auf, die Autoren kommen aber zum Schluss, dass
kurz- und mittelfristige physikalische Übungen zweifelsohne
eine günstige Wirkung im Sinne von Schmerzminderung und
-besserung der Gelenkfunktion bei Gonarthrose-Patienten
haben. Die Wirkung dieser therapeutischen Intervention ist
zwar schwach aber vergleichbar mit jener von nicht-steroidalen
Entzündungshemmern 4 .

Ein weiterer interessanter Beitrag ist das Trainieren des
Gleichgewichts und der Propriozeption bei Patienten mit
rheumatoider Arthritis. Diese Studie steht zurzeit zur Verfügung
als Studienprotokoll, wobei die Resultate noch ausstehend
sind. Die berücksichtigten primären Parameter zur Beurteilung
der Wirksamkeit eines Propriozeptionstrainings sind
die folgenden: das HAQ, Lauftest von sechs Minuten, der
Timed up and go-Test (TUG) oder Tinetti-POMA-Test, die
VAS-Skala zur Ermittlung des Schmerzes. Die Resultate dieser
grossangelegten Studie werden mit Ungeduld erwartet 5 .
Dies ist nur eine beschränkte Auswahl von Evidenz-basierten
Schriften, die kostenlos auf folgender Website zur Verfügung
stehen: http://www.thecochranelibrary.com Die angewendete
Vorgehensweise veranschaulicht die von der Physikalischen
Medizin und Rehabilitation gefolgte neue Linie, die sich fortschreitend
der Beweis- und Evidenz-basierten Medizin öffnet.
Literatur
1 Kanis JA, on behalf of the World Health Organization
Scientific Group. Assessment of osteoporosis at the
primary health care level: WHO Collaborating Centre
for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield
(UK) and World Health Organization, 2007.
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Remaining lifetime and absolute 10-year probabilities
of osteoporotic fracture in Swiss men and women.
Osteoporos Int 20(7):1131-1140, 2009.
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du diagnostic ostéodensitométrique à l’évaluation du
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AN, Peccin MS, Fernades Moça Trevisani V. Balance
training (proprioceptive training) for patients with
rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2009, Issue 1. Art. No.:
CD007648.DOI:10.1002/14651858.CD007648.
51–2009
17

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SPEZIAL
C A V E N S A R
Umdenken. Risiken senken.
von Anfang an
Paracetamol 325 mg + Tramadol 37.5 mg I: symptomatische Behandlung mässiger bis starker Schmerzen bzw. ungenügender Wirksamkeit nicht-opioider Analgetika. D: Erw.: 1–2 Tabletten als Einzeldosis (max. 8 Tabl./d).
KI: Überempfindlichkeit auf Tramadol/Paracetamol. Akute Vergiftungen mit Alkohol oder Psychopharmaka; schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen. Die Einnahme von Zaldiar®‚ ist bei gleichzeitiger Einnahme von
MAO-Hemmern untersagt. VM: Vorsicht ist geboten bei Nieren-/ Leberinsuffizienz. Bei gleichzeitiger Anwendung von Substanzen, die ebenfalls auf das Zentralnervensystem wirken, ist mit einer gegenseitigen Verstärkung
zu rechnen. UW: Schwindel, Übelkeit, Müdigkeit, Erbrechen, Ängstlichkeit, Verwirrung. WH: Unter Umständen kann das Reaktionsvermögen und somit die aktive Teilnahme am Strassenverkehr und das Bedienen
von Maschinen beeinträchtigt werden. Patienten mit Epilepsie oder Krampfanfälligkeit dürfen nur bei zwingender Indikation mit Zaldiar® behandelt werden. P: 10, 20 und 60 Tabletten, kassenzulässig.
Liste A. Ausführliche Angaben siehe Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. Grünenthal Pharma AG, 8756 Mitlödi, Tel. 055 647 31 31 www.zaldiar.com

ACR 2009
STEFFEN GAY
Das ACR-Meeting in Philadelphia, PA, war wieder ein voller Erfolg für die Experimentelle Rheumatologie an der Rheumaklinik.
Joanna Stanczyk Feldges beeindruckte in einer Plenary Session mit ihrem Vortrag zur Rolle der microRNA bei Rheumatoider Arthritis
(RA) genauso wie Astrid Jüngel mit ihrer Präsentation zur Identifikation von über zehn neuen Autoantigenen, die sie bei der RA
identifizieren konnten. Britta Maurer konnte durch ihre neuen Ergebnisse zur Aufklärung der Pathogenese der Systemischen Sklerose
(Sklerodermie) ebenfalls mit der Rolle von Fra-2 beeindrucken. Steffen Gay hielt eine State of the Art-Lecture zur Bedeutung der
synovialen Fibroblasten in der Pathogenese der RA.
01
Tyrosine kinase inhibitors (TKI) are promising therapeutic agents for
the proliferative vasculopathy in SSc
Britta Maurer, Nicole Busch, Astrid Jüngel, Renate E. Gay, Georg Schett, Beat A.
Michel, Steffen Gay, Jörg HW Distler and Oliver Distler
Purpose: Proliferative vasculopathy such as pulmonary arterial hypertension
(PAH) and fibrosis are the leading causes of death in SSc patients. Herein, we
analyzed the effects of TKI on the proliferative vasculopathy in the novel vascular
SSc model of Fra-2 tg mice, and examined the activation of TKI targets in
the skin of SSc patients and fibrotic animal models of SSc.
Method: Fra-2 tg mice (n=12; Bl6), wt littermates (n=3) and bleomycin treated
mice (n=3; C3H/HeJ) were analyzed. Subgroups of Fra-2 tg mice (n=6) were
treated with the TKI nilotinib at 2 x 35mg/d p. o. from 8 weeks of age. In addition,
skin sections from SSc patients (n=5) were examined.
Results: Untreated Fra-2 tg mice developed a strong proliferative vasculopathy
in the lungs resembling PAH. Vascular remodelling of small arteries was characterized
by proliferation (PCNA staining) of vascular smooth muscle cells
(SM22α, double staining) and myofibroblasts/pericytes (α-SMA and Thy). The
expression of the phosphorylated and thus activated TKI targets p(phospho)-cabl
and p-PDGFRβ was significantly increased in the pulmonary vessels of
untreated Fra-2 tg mice. Accordingly, nilotinib improved the proliferative vasculopathy
in the lungs of treated (vessel wall diameter, mean ± SEM 30.6 ± 1.3
µm) compared to the untreated Fra-2 tg mice (43.3 ± 1.4 µm, p

20
KONGRESS
strong effect on the expression of EZH2 by reducing the TNF-α-mediated upregulation
by 105±14% (IKK2) and 47±17% (JNK) in RASF and 86±17% and
81±4% in OASF (p

Conclusion: Our results show that VEGF aggravates fibrosis in vitro and in
vivo. Potential mechanisms include direct profibrotic effects via PDGF receptors
and indirect profibrotic effects by the induction of inflammation via VEG-
FR1 signalling on monocytes. Thus, our data suggest VEGF as a novel link
between vascular injury, inflammation and onset of fibrosis in SSc.
07
Specific histone deacetylases (HDACs) modulate fibrosis and angiogenesis
in systemic sclerosis (SSc)
Hossein Hemmatazad, Britta Maurer, Hanna Maciejewska Rodrigues, Renate E.
Gay, Beat A. Michel, Steffen Gay, Oliver Distler and Astrid Jüngel
Purpose: Recently, we have shown that Trichostatin A (TSA) does not only
inhibit the activity of HDACs but also modulates significantly the transcriptional
expression of two isoforms of HDACs, HDAC3 and 7. While the expression
of HDAC7 is almost completely down-regulated by TSA, HDAC3 expression is
up-regulated. Furthermore, we demonstrated that silencing of HDAC7 has antifibrotic
effects in skin fibroblasts from patients with SSc. However, there are
reports indicating that silencing of HDAC7 affects angiogenesis in human
umbilical vein endothelial cells (HUVECs). Since microvascular damage is
characteristic for SSc, we investigate here the role of HDAC3 in fibrosis and in
angiogenesis in human uterine microvascular endothelial cells (HUMECs).
Method: Over-expression of HDAC3 in SSc skin fibroblasts and HUMECs was
achieved by transfecting a HDAC3-expression vector/plasmid into cells using
Amaxa nucleotransfection. An empty vector was used as control. Gene expression
patterns of collagen types I and III, connective tissue growth factor (CTGF)
and intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) were analyzed by Sybr Green
Real-time PCR. To assess the expression on the protein level, antibodies against
collagen types I and III, CTGF and ICAM-1 were used for Western blot.
Endothelial capillary sprouting was assessed using tube formation assay.
Results: After over-expression of HDAC3 in skin fibroblasts from patients with
SSc, the transcription of collagen types I and III was reduced by 38 ± 16 % and
25 ± 20 % (n=6 each, p

22
KONGRESS
The promoter of socs-3 was heavily hypermethylated in SSc fibroblasts. Incubation
with 5-aza reactivated the expression of socs-3 in SSc fibroblasts, but had no
effects in control fibroblasts. The hypermethylation of socs-3 in SSc might be
mediated by TGFβ. TGFβ induced hypermethylation of the promoter of socs-3
in healthy fibroblasts similar to SSc fibroblasts and reduced the expression of
socs-3 by 69 ± 8 % (p < 0.05). The increased DNA methylation was mediated by
TGFβ dependent induction of the DNA methyltransferase 3a. Coincubation
with 5-aza prevented not only the inhibitory effects of TGFβ on the expression
of socs-3, but also reduced the TGFβ induced stimulation of the collagen synthesis
by 68 ± 6 % (p < 0.05). 5-aza also exerted anti-fibrotic effects in vivo. 5aza
reduced dermal thickening upon challenge with bleomycin by 89 ± 9 % (p
< 0.05). In addition, 5-aza induced regression of pre-established fibrosis with a
decrease in dermal thickening of 44 ± 3 % below pre-treatment levels (p < 0.05).
Conclusion: We demonstrate that TGFβ induces silencing of the anti-fibrotic
gene socs-3 via DNA methyltransferase 3a dependent promoter hypermethylation.
Inhibition of the TGFβ induced silencing of socs-3 by 5-aza reduced the
stimulatory effects of TGFβ on the collagen synthesis in vitro and exerted
potent anti-fibrotic effects in vivo. Thus, we identify inhibitors of DNA methyltransferases
as novel anti-fibrotic drugs and provide a novel mechanism for the
pro-fibrotic effects of TGFβ.
11
Systemic sclerosis organ involvement is associated with increased
adipokine expression
Elena Neumann, Klaus Frommer, Massimiliano Vasile, Tim Schmeiser, Oliver
Distler, Steffen Gay, Valeria Riccieri, Andreas Günther, Elke Roeb and Ulf
Müller-Ladner
Purpose: Systemic sclerosis (SSc) is a connective tissue disorder characterized
by progressive fibrosis of the skin and remodeling of the microvasculature.
Increased extracellular matrix deposition also affects most internal organs
including the gastrointestinal (GI) tract and lungs. Lung fibrosis represents the
most common cause of death in SSc. We recently showed that severe fibrosis,
increased expression of profibrotic cytokines and numbers of inflammatory
cells are important hallmarks in the gastric wall (GW) of SSc patients.
Adipokines such as adiponectin, visfatin/PBEF or resistin are immunomodulatory
cytokine-like mediators. The present study analyzed whether adipokines
are present in SSc-associated inflammation.
Method: Gastric biopsy samples obtained during esophagogastroscopy (corpus,
esophagus, antrum) of 5 SSc patients and 2 healthy controls; lung tissues from
patients with IPF, EAA/NSIP, controls as well as skin biopsy samples (2 SSc; 2 controls)
were obtained. In bronchoalveolar lavages (BAL) of healthy controls (9),
patients with SSc (22), IPF (6), and EAA/NSIP (4) adiopokines were measured
(ELISA). Adiponectin, visfatin and resistin immunohistochemistry and double stainings
with CD45 (LCA), CD3 (T cells), CD20 (mature B cells), CD68 (macrophages),
vimentin (fibroblasts), CD31 (endothelial cells) were performed. Affymetrix analysis
was performed using skin fibroblasts stimulated with adiponectin.
Results: Expression of adipokines in fibrotic skin, fibrotic lung tissue and the
GI-tract of SSc was increased as compared to controls. In the GW, adipokines
were localized at sites of inflammation in the mucosal layer without fibrosis in
this area. Strongest expression showed adiponectin and visfatin. Adipokines
were expressed by fibroblasts, inflammatory cells (CD45) and perivascular. In
fibrotic lung tissue increased amounts of adipokines were detectable.
Adipokine levels were increased in the BAL of fibrotic lungs when compared
to controls (2.5fold) and to idopathic pulmonary fibrosis (1.7fold). Affymetrix
array results showed a reduced expression of matrix components and an upregulation
of matrix-degrading enzymes (MMPs).
Conclusion: The data show that in SSc patients adipokines are increased at sites
of fibrosis in skin and lung. In contrast, adipokines are expressed in the GW at
site of inflammation without fibrosis. Further analysis of the role of adipokines
in fibrosis and inflammation may help to understand the pathophysiological
mechanisms in SSc. Especially the role of adipokines with anti-fibrotic potential
are of distinct interest for future investigations.
12
Adiponectin affects gene expression of rheumatoid arthritis effector
cells including synovial fibroblasts, lymphocytes, endothelial cells and
chondrocytes
Klaus W. Frommer, Birgit Zimmermann, Dirk Schröder, Andreas Schäffler,
Christa Büchler, Fabia Brentano, Steffen Gay, Ulf Müller-Ladner and Elena Neumann
Purpose: Rheumatoid arthritis (RA) is associated with increased production of
adipokines. Elevated levels of these cytokine-like mediators are found both in
synovial tissue and synovial fluid of RA patients. RA effector cells may be
affected by these adipokines. We therefore investigated the effect of the
adipokine adiponectin on human synovial fibroblasts (SF), lymphocytes,
endothelial cells and chondrocytes. We focused on the expression of proinflammatory
and matrix-degrading mediators induced by adiponectin. We also
analyzed the signaling pathways of adiponectin in RASF.
Method: Human RASF, lymphocytes, endothelial cells and chondrocytes were
stimulated in vitro with adiponectin. Affymetrix microarrays and protein arrays
were used to screen for changes in gene expression. Real-time PCR and
immunoassays were used to quantify mRNA and protein levels, respectively.
Signaling analysis was performed using intracellular chemical inhibitors.
Results: Adiponectin stimulation of RASF induced the expression and secretion
of chemokines (protein: e.g. ENA-78, 22.5-fold), proinflammatory
cytokines (mRNA: e.g. IL-11, 24.3-fold), other inflammatory molecules
(mRNA: e.g. PGE synthase, 3.4-fold), growth factors (mRNA: e.g. fibroblast
growth factor 10, 5.0 fold), genes involved in bone metabolism (mRNA: e.g.
stanniocalcin-1, 19.8-fold) and matrix remodeling proteins (mRNA: e.g. MMP3
62.5 fold; protein: e.g. pro-MMP1 15.4-fold). Increased chemokine and cytokine
secretion (e.g. IL-8, IL-6) was a common response to adiponectin stimulation
found in all cell types studied, while chondrocytes additionally secreted
increased levels of MMPs. Adiponectin-induced secretion of IL-6, MCP-1 and
MMP10 by RASF was decreased using inhibitors against p38 MAPK and PKC
but not by inhibitors against PKA and NFkB.
Conclusion: Adiponectin promotes the progression of RA primarily by inducing
the secretion of proinflammatory molecules, chemokines and matrixdegrading
enzymes in cell types involved in RA pathophysiology. While proinflammatory
molecules such as IL-6 and PGES promote inflammation directly,
chemokines attract and activate inflammatory cells further increasing inflammation.
Additionally, elevated levels of MMPs lead to degradation of extracellular
matrix and cartilage. According to our results, adiponectin-induced signaling
in RASF is not only mediated by p38 MAPK but also by PKC, whereas
PKA and NFkB appear not to be involved. Our data further elucidate the complex
molecular mechanisms of RA.
13
RNAi-mediated gene therapy of PBEF reduces the severity of collagen-induced
arthritis in mice
Gabriel Courties, Diego Kyburz, Virginie Escriou, Daniel Scherman, Christian
Jorgensen, Steffen Gay and Florence Apparailly
Purpose: PBEF (Pre-B cell colony-enhancing factor/visfatin) is a hormone
released by adipose tissue described as a new marker of inflammation in
rheumatoid arthritis (RA) with pro-inflammatory and matrix-degrading activities.
We previously showed that in vitro PBEF lead to the expression of proinflammatory
mediators (IL-6, TNF) and matrix degrading enzymes (MMPs)
in synovial fibroblasts and/or monocytes. The purpose of this study was to
examine the therapeutic effects of systemic delivery of anti-PBEF siRNA
lipoplexes in mouse arthritis pre-clinical model.
Method: Collagen-induced arthritis (CIA) was induced in male DBA/1 mice,
and 0,5 mg/Kg small interfering (si)RNA against mouse PBEF (siPBEF) or
non targeting siRNA (siCT) sequences formulated with the cationic liposome
RPR209120/DOPE were injected intravenously weekly during arthritis progression.
Clinical and biological features of the disease were investigated.
Results: Systemic siPBEF delivery significantly decreased clinical disease activity
scores of CIA as evidenced by paw swelling measures. Importantly, RNAimediated
PBEF silencing significantly decreased IL-6 secretion in both sera
and spleen, without altering serum anti-collagen (bCII) antibodies levels and
bCII-specific T cell proliferation. Importantly, frequencies of the IFN-γ- and
IL-17A-producing CD4+ cells were decreased within spleen and liver, while
frequency of the IL-10-producing CD4+/CD25+/Foxp3 cells was increased.
Histological scores of inflammation and cartilage damage, bone erosion, and
mRNA levels of pro-inflammatory cytokines and MMPs in the joints will be
investigated, as well as immunohistochemical staining of PBEF in the joints.
Conclusion: These results provide novel evidence that systemic PBEF inhibition
efficiently reduces experimental arthritis and might be proposed as novel
therapeutic target for RA.

ACTEMRA BEWEGT.
Direkt, konsequent, überlegen.
Nach DMARD-Versagen. 1-4
1,2
DIREKT: Schnell mehr Lebensqualität, normalisiertes CRP.
1– 4
KONSEQUENT: Remission für rund jeden 3. Patienten nach 24 Wochen.
ÜBERLEGEN: Reduziert in Monotherapie RA-Symptome stärker als Methotrexat. 4
Actemra ® (Tocilizumab): Monoklonaler humanisierter Antikörper gegen den IL-6-Rezeptor. Indikation: Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven rheumatoiden Arthritis bei erwachsenen Patienten, die
auf eine Behandlung mit DMARDs oder TNF-Hemmer nicht ausreichend angesprochen haben. Gabe als Monotherapie oder in Kombination mit Methotrexat und/oder anderen herkömmlichen DMARDs. Dosierung:
8mg/kg alle 4 Wochen über 1 Stunde i.v. Kontraindikationen:
und bis zu 1 Monat nach Behandlung mit Anti-TNF-Antikörpern. Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen: Bei aktiven Infektionen ist die Anwendung von Actemra nicht zu empfehlen; bei Neigung zu Infektionen
Unerwünschte Wirkungen:
Packungen:
entnehmen Sie bitte dem Arzneimittel-Kompendium der Schweiz ® .
Referenzen: 1
2
3
4
51–2009
Roche Pharma (Schweiz) AG
4153 Reinach 05/2009
23

24
SPEZIAL
Golimumab
Ein neuer TNF-alpha-Hemmer mit einmal monatlicher subkutaner
Verabreichung bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA)
Golimumab
Golimumab ist ein neuer, rein humaner monoklonaler anti-
TNF-alpha-Antikörper, der einmal monatlich in einer Dosis
von 50mg subkutan verabreicht wird. In den USA ist Golimumab
(Simponi ® ) seit April 2009 in Kombination mit
Methotrexat oder als Monotherapie zur Behandlung von
mittelmässig bis stark aktiver RA bei Erwachsenen und von
Psoriasisarthritis sowie zur Behandlung der Spondylitis
ankylosans zugelassen.
Golimumab in der Schweiz
In der Schweiz ist Golimumab noch nicht auf dem Markt.
Studie mit Golimumab
Aktuell nehmen wir an einer multizentrischen internationalen
Studie mit Golimumab teil. Im ersten Teil der Studie
geht es darum, die Wirksamkeit und Sicherheit von einmal
monatlich subkutan verabreichtem Golimumab 50mg bei
RA-Patienten zu beurteilen, die noch nie mit einem Biologikum
behandelt wurden, jedoch ein ungenügendes
Ansprechen auf konventionelle DMARDs aufweisen. Alle
Patienten bekommen die aktive Therapie, es gibt also keine
Placebo-Gruppe.
Im zweiten Teil der Studie werden diejenigen Patienten, die
zwar auf die Therapie angesprochen haben, aber nicht in
Remission sind, im Verhältnis 1:1 in Gruppen randomisiert:
Die eine Gruppe erhält Golimumab nun intravenös, die
zweite Gruppe wird weiterhin subkutan behandelt. Patienten
in Remission behalten ihre subkutane Therapie bei.
Die Studie dauert pro Patient insgesamt ein Jahr.
Patientenzuweisungen für die Studie
Bitte weisen Sie uns Patienten für diese Studie zu
❙ mit aktiver Rheumatoider Arthritis +
❙ mit ungenügendem Ansprechen auf konventionelle
DMARDs +
bei denen der Einsatz eines TNF-alpha-Hemmers geplant ist
Fragen?
Für Fragen im Zusammenhang mit der Studie oder Patienten-
Anmeldungen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
Telefon: 044 255 42 12 diana.frey@usz.ch oder
Telefon: 044 255 30 34 sandra.blumhardt@usz.ch
Telefax: 044 255 45 65
Klinische Studien, Information
Abteilung Clinical Trials
Rheumaklinik und Institut für
Physikalische Medizin UniversitätsSpital Zürich
Gloriastrasse 25, 8091 Zürich
PD Dr. med. Daniel Uebelhart
Dr. med. Diana Frey
Co-Leitung Clinical Trials
Dr. med. Sandra Blumhardt (Oberärztin)
Annemarie Koch (Studienkoordinatorin)
Principle Investigator für GOLIMUMAB:
PD Dr. med. Diego Kyburz

Herzliche Gratulation
Muriel Keller, langjährige Mitarbeiterin
Neurochirurgie Nord1 und Nord2, hat den
Master of Advanced Studies in Applied
Ethics erfolgreich abgeschlossen. Wir gratulieren
ihr zu ihrem erfolgreichen Abschluss
ihrer Weiterbildung und wünschen
ihr weiterhin viel Erfolg!
Dr. med. Patric Gross, Oberarzt, hat die
Ausbildung zum Master of Advanced
Studies in Managed Health Care an der
ZHAW (Zürcher Hochschule für Angewandte
Wissenschaften) erfolgreich abgeschlossen.
Der Titel der Masterarbeit lautet: Osteoporose Disease
Management Programm – eine Machbarkeitsstudie für die
Region Winterthur.
Wir gratulieren herzlich.
Promotion
Wir gratulieren Dr. Jaap Swanenburg, PT, MSc, ganz herzlich
zum PhD-Titel, offiziell verliehen nach der Verteidigung
seiner Thesis «Maintaining balance in elderly fallers», am
Montag, 12.10.2009, vom Rektor der Universität Groningen
(NL).
Übergabe des Diploms.
Für ihre Verdienste mit Bereich der
Vitamin D-Forschung erhält Frau Heike
Bischoff den diesjährigen mit 25 000 Euro
dotierten DSM Nutrition Award. Die internationale
Fachjury begründet ihren
Entscheid damit, dass die am UniversitätsSpital Zürich
tätige Professorin im Rahmen ihrer Forschungstätigkeit
einen wichtigen Beitrag zur Förderung der Volksgesundheit
geleistet hat. Der Preis wird von Royal DMS, einer international
tätigen im Bereich Life Science spezialisierten
Unternehmung verliehen. Frau Bischoff erhielt den Preis am
6. Oktober 2009, anlässlich des in Bangkok stattfindenden
International Congress of Nutrition.
Wir gratulieren herzlich.
Dies war ein krönender Abschluss nach Jahren harter wissenschaftlicher
Arbeit mit signifikanten Publikationen und
Vorträgen an nationalen und internationalen Kongressen.
Bei der Verteidigung seiner Arbeit am 12.10.2009, in
Groningen (NL), waren seine Co-Promotoren PD Dr. Eling
de Bruin, PhD, und PD Dr. med. Daniel Uebelhart,
Leitender Arzt, sowie als Opponent, PD Dr. med. Andreas
Klipstein, Oberarzt, anwesend. Zusätzlich wurde er unterstützt
von MitarbeiterInnen der Rheumaklinik und Institut
für Physikalische Medizin.
Wir wünschen dem jungen,
neuen Doktor alles Gute für
seine Zukunft.
Prof. Theo Mulder (Promotor der Dissertation)
und Dr. Jaap Swanenburg.
51–2009
PERSÖNLICH
25

26
PUBLIKATIONEN
Original- und Übersichtsartikel
September bis Dezember 2009
Originalartikel
1. Maciejewska-Rodrigues H, Al-Shamisi M, Hemmatazad
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2. Reich N, Maurer B, Akhmetshina A, Venalis P, Dees C,
Zerr P, Palumbo K, Zwerina J, Nevskaya T, Gay S, Distler
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regulates the production of extracellular matrix in systemic
sclerosis. Arthritis Rheum 62:280-290, 2009.
3. Lefèvre S, Knedla A, Tennie C, Kampmann A, Wunrau C,
Dinser R, Korb A, Schnäker EM, Tarner IH, Robbins PD,
Evans CH, Stürz H, Steinmeyer J, Gay S, Schölmerich J,
Pap T, Müller-Ladner U, Neumann E: Synovial fibroblasts
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5. Hayer S, Pundt N, Peters MA, Wunrau C, Kuhnel I,
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Penninger J, Joosten LAB, Gay S, Ruckle T, Schett G, Pap
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controlled trial (RCT) of an interdisciplinary
return-to-work program in back pain patients.
Swiss Medical Weekly 139, Suppl 169:3, 2009.
51–2009
27
FORT- UND
WEITERBILDUNG

28
FORT- UND
WEITERBILDUNG
Fort- und Weiterbildung in
Rheumatologie und Physikalischer Medizin (USZ)
9. Februar bis 29. April 2010
Datum Thema Zeit Ort
Dienstag Experimentelle Rheumatologie 13.30 bis Kursraum U Ost 157
9. Februar – Prof. Dr. Christan Wolfrum, Institut für Molekulare Systembiologie, ETH Zürich 14.10 Uhr Gloriastrasse 25
Lipid system receptors
Dienstag Experimentelle Rheumatologie 13.30 bis Kursraum U Ost 157
23. Februar – Dr. Itshak Golan, Institute of Life Sciences, Swansea University, U.K. 14.10 Uhr Gloriastrasse 25
The Role of CD44 and its Ligand Galectin-8 in the Induction of
Apoptosis in the Arthritic Joints; Routes to New Therapies for
Autoimmune and Cancer Diseases
Dienstag Experimentelle Rheumatologie 13.30 bis Kursraum U Ost 157
2. März – Dr. med. Karin J. Metzner, USZ 14.10 Uhr Gloriastrasse 25
Genomic diversity of HIV-1 and its impact on antiretroviral therapy
Donnerstag Jahresversammlung 13.00 bis Kleiner Hörsaal OST B
18. März der Zürcher Fachärztegesellschaft für Rheumatologie 14.45 Uhr
Generalversammlung
Fortbildungsprogramm 15.00 bis
17.30 Uhr
– Prof. Dr. Peter Villiger, Rheumatologie, Inselspital, Bern 15.00 Uhr
ANCA-assoziierte Vaskulitiden – Klinik und Diagnostik
– PD Dr. Oliver Distler, Rheumatologie, USZ 15.30 Uhr
ANCA-assoziierte Vaskulitiden – Therapie
– PD Dr. Urs Schwarz, Neurologie, USZ 16.00 Uhr
Vaskulitis – neurologische Manifestationen und sinnvolle Abklärungen
– PD Dr. Thomas Kündig, Dermatologie, USZ 16.30 Uhr
Vaskulitis – Hautmanifestationen
– Prof. Dr. Beat A. Michel, Rheumatologie, USZ 17.00 Uhr
Grossgefäss-Vaskulitis – Klinik, Diagnostik, Therapie
Stehbuffet 17.30 Uhr
Dienstag Experimentelle Rheumatologie 13.30 bis Kursraum U Ost 157
23. März – Prof. Dr. Christian Frei, Institut für Zellbiologie, ETH Zürich 14.10 Uhr (gross)
Hypoxia and Cdk4
Donnerstag Kolloquium: Osteoporose 14.30 bis Grosser Hörsaal B Ost
25. März – Einführung und Moderation: PD Dr. Daniel Uebelhart 17.30 Uhr Gloriastrasse 29
Programm auf Homepage Ende Januar 2010
Dienstag Experimentelle Rheumatologie 13.30 bis Kursraum U Ost 157
30. März – Prof. Matthias Peter, Komp.zentr. Systemphysiologie, ETH Zürich 14.10 Uhr (gross)
Regulation of cell growth and division by ubiquitin-dependent
mechanisms

Datum Thema Zeit Ort
Dienstag Experimentelle Rheumatologie 13.30 bis Kursraum U Ost 157
13. April – Dr. Jan Krützfeldt, ETH Zürich 14.10 Uhr (gross)
Strategies to silence miRNA
Dienstag Experimentelle Rheumatologie 13.30 bis Kursraum U Ost 157
20. April – Dr. Alessandra Baumer Wolz, Institute of Medical Genetics, Universität Zürich 14.10 Uhr (gross)
X chromosome inactivation or Human androgenetic cells:
cells with no maternal chromosomes
Donnerstag Kolloquium: Arthrose 14.30 bis Grosser Hörsaal B Ost
29. April – Einführung und Moderation: Prof. Dr. Haiko Sprott 17.30 Uhr Gloriastrasse 29
Programm auf Homepage Ende Januar 2010
Aktualisierte Informationen finden Sie auf der Website http://www.rheuma-schweiz.ch/go2/de/33
51–2009
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Sponsoren «Fort- und Weiterbildung»
Folgende Firmen haben unsere Weiterbildungsveranstaltungen unterstützt, wofür wir uns herzlich bedanken!
Essex Chemie AG

Stark wirksam für Ihre Patienten mit Arthrose 1
Referenz: 1. Fachinformation ARCOXIA ®
, Arzneimittel-Kompendium der Schweiz, www.kompendium.ch, Stand Juli 2009.
Gekürzte Fachinformation: Konsultieren Sie bitte vor einer Verschreibung von ARCOXIA ®
die vollständige Fachinformation im Arzneimittel-Kompendium der Schweiz. ARCOXIA ®
Filmtabletten. W: Etoricoxib 30 mg
bzw. 60 mg. IND: Arcoxia ist indiziert zur symptomatischen Behandlung von Entzündungen und Schmerzen bei Patienten mit Arthrosen. D: Arcoxia sollte in der niedrigsten wirksamen Dosis über einen möglichst kurzen Zeitraum
angewendet werden. Bei Arthrose beträgt die empfohlene Dosis 30 mg einmal täglich. Arcoxia wird oral eingenommen. Arcoxia kann unabhängig von der Nahrungsaufnahme eingenommen werden. K: Bei bekannter Überempfindlichkeit
gegenüber Etoricoxib oder einem der Hilfsstoffe des Arzneimittels, Bronchospasmus, Urtikaria oder allergieähnlichen Symptomen nach Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen nicht-steroidalen Antirheumatika,
im dritten Trimenon der Schwangerschaft und in der Stillzeit, bei aktiven Magen- und/oder Duodenalulzera oder aktiven gastrointestinalen Blutungen, bei entzündlichen Darmerkrankungen, bei schwerer Leberfunktionsstörung,
bei schwerer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance

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Condrosulf® hält das Fortschreiten der Arthrose auf. 1,2
1. Kahan A, Vignon E et al. STOPP (STudy on Osteoarthritis Progression Prevention): A new two-year trial with chondroitin 4&6
sul fate. Presented in a Satellite Symposium held at the Annual European Congress of Rheumatology (EULAR), Amsterdam,
21–24 June 2006. 2. Michel BA, Stucki G, Frey D, De Vathaire F, Vignon E, Bruehlmann P, Uebelhart D. Chondroitin 4 and 6
Sul fate in Osteoarthritis of the Knee: A Randomized, Controlled Trial. Arthritis Rheum 2005; 52(3): 779–786.
Z: chondroitini sulfas natricus. I: Degenerative Gelenkerkrankungen. D: 800 mg täglich während einer 3-monatigen Kur. Kl:
Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff. UW: Leichte gastrointestinale Beschwerden, sporadisch allergische Reaktionen. IA:
Keine bekannt. P: Tabletten zu 800 mg: 30*/90*; Granulat in Beuteln zu 800 mg: 30*/90*. Liste B. *Kassenzulässig. Aus führliche
Angaben siehe Arzneimittel-Kompendium der Schweiz.
IBSA Institut Biochimique SA, Headquarters and Marketing Operations, Via del Piano, CH-6915 Pambio-Noranco, www.ibsa.ch
Bewegt Menschen.