Die EBM-Bewertungssystematik
Die EBM-Bewertungssystematik
Die EBM-Bewertungssystematik
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… aber um gleich am Anfang<br />
Klarheit zu schaffen ….<br />
- der neue <strong>EBM</strong> bringt (noch) nicht mehr Geld ins System<br />
- es geht um eine Mittelumverteilung<br />
© Dr. med. Dominik Franz, Hollandtstr. 42, 48161 Münster, Quellen: www.ebm2000plus.de, www.kbv.de<br />
Folie 1
Warum gibt es einen neuen <strong>EBM</strong>?<br />
- Gesetzliche Grundlagen<br />
§ 87 Abs. 2 SGB V:<br />
"... <strong>Die</strong> Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen<br />
auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen<br />
und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen<br />
Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der<br />
Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung<br />
entsprechen."<br />
- Einige Leistungsbewertungen des alten <strong>EBM</strong> stammen noch aus<br />
den 70iger Jahren<br />
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Folie 2
Unterschiedlichen Interessen im System<br />
Politische Vorgaben (Bundesregierung)<br />
Forderungen<br />
der Krankenkassen<br />
Werthaltungen innerhalb<br />
der KBV und er KVen<br />
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Folie 3
Unterschiedlichen Interessen im System<br />
Politische Vorgaben (Bundesregierung)<br />
- weiterhin keine Ausweisung von festen Preisen, sondern<br />
von Punktwerten<br />
- Trennung in einen haus- und einen fachärztlichen Abrechnungsbereich<br />
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Folie 4
Unterschiedlichen Interessen im System<br />
Forderungen der Krankenkassen<br />
• Einflussnahme auf die Betriebsdauer von Geräten<br />
• Auswirkungen auf die Geräteauslastung und den Arztlohn<br />
Werthaltungen der KBV<br />
• Förderung von Gemeinschaftspraxen und medizinischen<br />
Versorgungszentren<br />
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Folie 5
Was sind die Ziele des neuen <strong>EBM</strong>?<br />
- angemessene Vergütung ärztlicher Leistungen<br />
- kein Hamsterradeffekt mehr, d. h. immer mehr Leistungen<br />
für immer weniger Honorar zu erbringen<br />
- Transparenz in Kosten- und Leistungsgeschehen in Arztpraxen<br />
zu bringen<br />
- Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit bei<br />
der Versorgung mit ärztlichen Leistungen<br />
- Argumentationsgrundlage künftiger finanzieller Forderungen<br />
der Vertragsärzte<br />
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Folie 6
Wodurch werden diese Ziele erreicht?<br />
- betriebswirtschaftliche Leistungsbewertung<br />
Bewertung der Leistungen getrennt nach Arztleistung (AL)<br />
und Technikleistung (TL):<br />
- Bewertung AL über kalk. Arztlohn<br />
- Bewertung TL über Kostenumlageverfahren<br />
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Folie 7
Wodurch werden diese Ziele erreicht?<br />
- Transparenz der Versorgungsstruktur<br />
- Arztgruppenspezifische <strong>EBM</strong>s<br />
- genehmigungs- und/oder zusatzbezeichnungspflichtige<br />
Leistungen<br />
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Folie 8
Wodurch werden diese Ziele erreicht?<br />
- Kontrolle der Mengendynamik durch<br />
Komplexierung<br />
- Komplexierungs- bzw. Pauschalierungsgrad innerhalb des<br />
neuen <strong>EBM</strong> beträgt ca. 60%<br />
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Folie 9
Wodurch werden diese Ziele erreicht?<br />
- Abbildung von Morbidität und Innovation<br />
Morbiditätsdifferenzierung von Leistungen:<br />
- über Ordinationskomplexe nach Alter<br />
- z. T. direkt über diagnose- bzw. symptombezogene Komplexe<br />
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Folie 10
Was sind die Ziele der KBV?<br />
• morbiditätsgewichtete Vergütung nach festen Preisen<br />
• <strong>EBM</strong> soll Vergütungsgrundlage für die Abschaffung der<br />
Budgetierung im Jahre 2007 sein<br />
• <strong>Die</strong> Morbidität der Versicherten soll wieder die Bemessungsgrundlage<br />
der ärztlichen Honorierung werden.<br />
• Das Morbiditätsrisiko soll an die Krankenkassen zurückgegeben<br />
werden.<br />
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Folie 11
Rückgabe des Morbiditätsrisikos?<br />
• Schaffung morbiditätsorientierter Regelleistungsvolumen<br />
ab 2006<br />
• KBV hofft auf eine dem demographischen Wandel angepasste<br />
Vergütung<br />
• Aktuell: je kränker die Patienten, je mehr ärztliche Leistungen,<br />
je geringer der Punktwert<br />
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Folie 12
Warum ist grundsätzlich neu am <strong>EBM</strong>2000+?<br />
- Struktur<br />
- <strong>Bewertungssystematik</strong><br />
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Folie 13
<strong>Die</strong> <strong>EBM</strong>-Struktur: Grundprinzipien<br />
• Trennung in einen haus- und einen fachärztlichen Bereich<br />
(23 Arztgruppen-Kapitel)<br />
• Einführung von Komplexen und Pauschalen<br />
• Trennung zwischen ärztlichem und technischem Leistungsanteil<br />
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Folie 14
<strong>Die</strong> <strong>EBM</strong>-Struktur: Gliederung<br />
I Allgemeine Bestimmungen<br />
- rechtliche Rahmenbedingungen<br />
- grundsätzliche Definitionen<br />
II arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen<br />
- allgemeine Leistungen, die jeder Vertragsarzt<br />
abrechnen kann<br />
z. B. kleine chirurgische Eingriffe, Infusionen etc.<br />
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Folie 15
<strong>Die</strong> <strong>EBM</strong>-Struktur: Gliederung<br />
III arztgruppenspezifischen Leistungen<br />
- Kernleistungen der einzelnen Arztgruppen<br />
- Unterscheidung zwischen haus- u. fachärztlichem<br />
Versorgungsbereich: „Orthopäden-<strong>EBM</strong>“<br />
- diese Leistungen dürfen nur von Ärzten<br />
mit entsprechender Qualifikation abgerechnet werden<br />
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Folie 16
<strong>Die</strong> <strong>EBM</strong>-Struktur: Gliederung<br />
IV arztgruppenübergreifenden speziellen Leistungen<br />
- Ultraschall, Labor, Röntgen<br />
- Allergologie, Chirotherapie<br />
- Zusatzbezeichnung erforderlich<br />
- Teilnahme an QS-Maßnahmen notwendig<br />
V Pauschalerstattungen<br />
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Folie 17
<strong>Die</strong> <strong>EBM</strong>-Struktur: Gliederung<br />
VI Anhänge<br />
- alle nicht gesondert abrechnungsfähigen Leistungen<br />
und alle in Komplexen enthaltenen Leistungen<br />
- ordnet operativen Prozeduren gem. OPS-Katalog<br />
den Leistungspositionen aus Kapitel 31 zu<br />
- enthält Zeitangaben zu einzelnen Leistungen<br />
(wenige Ausnahmen)<br />
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Folie 18
Warum ist grundsätzlich neu am <strong>EBM</strong>2000+?<br />
- Struktur<br />
- <strong>Bewertungssystematik</strong><br />
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Folie 19
<strong>Die</strong> <strong>EBM</strong>-<strong>Bewertungssystematik</strong><br />
Konstruktionsfehler des bisherigen <strong>EBM</strong><br />
• die Bewertungen der ärztlichen und medizintechnischen<br />
Leistungen basieren nicht auf einer durchgängigen und<br />
nachprüfbaren betriebswirtschaftlichen Kalkulation<br />
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Folie 20
<strong>Die</strong> <strong>EBM</strong>-<strong>Bewertungssystematik</strong><br />
- dem neuen <strong>EBM</strong> liegt ein „Stabs“ zugrunde das von<br />
externen Gutachtern als betriebswirtschaftlich solide<br />
bewertet wurde.<br />
- Der Gesamtvergütung können Preise für die ärztliche<br />
Leistung gegenüber gestellt werden.<br />
- Hierdurch wird deutlich, was die Krankenkassen für die<br />
ambulante Versorgung gezahlt haben und was sie hätten<br />
zahlen müssen.<br />
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Folie 21
<strong>Die</strong> <strong>EBM</strong>-<strong>Bewertungssystematik</strong><br />
Das Grundprinzip<br />
Konsequente Trennung zwischen Arztleistung (persönlicher<br />
Arzteinsatz) und technischer Leistungskomponente<br />
(Räume, Geräte etc.)<br />
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Folie 22
<strong>Die</strong> <strong>EBM</strong>-<strong>Bewertungssystematik</strong><br />
1. Schritt:<br />
Ableitung des Stabs aus dem schweizer TarMed-Konzept.<br />
Hauptmerkmal:<br />
Bewertung aller Leistungen aller Arztgruppen nach den selben<br />
Kriterien<br />
2. Schritt:<br />
Analyse und Bewertung empirischer Kostenstudien<br />
Quellen:<br />
z. B. statistisches Bundesamt<br />
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Folie 23
<strong>Die</strong> <strong>EBM</strong>-<strong>Bewertungssystematik</strong><br />
3. Schritt:<br />
Hinzuziehung von Experten aus Fachgesellschaften<br />
und Berufsverbänden<br />
Wichtig für fachliche Details und qualitative Aspekte<br />
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Folie 24
<strong>Die</strong> <strong>EBM</strong>-<strong>Bewertungssystematik</strong><br />
Das Stabs legt für jede Leistung des <strong>EBM</strong><br />
Parameter der Kalkulation fest:<br />
• Zeitbedarf der Leistungserbringung durch Arzt und Kostenstelle<br />
• Notwendige Assistenz der Leistungserbringung<br />
• Ort der Leistungserbringung (Kostenstelle) und<br />
(Investitions-)Kosten am Ort der Leistungserbringung<br />
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Folie 25
<strong>Die</strong> <strong>EBM</strong>-<strong>Bewertungssystematik</strong><br />
Was kostet die eigentliche ärztliche Leistung?<br />
- Patientenbezogene Arbeit<br />
- Kompromiss durch Erweiterten Bewertungsausschuss:<br />
Kalkulatorischer Arztlohn = 95.000 Euro / Jahr<br />
- Wochenarbeitszeit = 51 Stunden<br />
- kalkulatorische Arztminute = 77,9 Cent<br />
- Parallel dazu wurde festgelegt, wie lange ein Arzt für die<br />
einzelne Leistung braucht. (Kapitel Zeitprofile)<br />
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Folie 26
<strong>Die</strong> <strong>EBM</strong>-<strong>Bewertungssystematik</strong><br />
- Zeitprofile:<br />
- Alle Zeiten sind Durchschnittszeiten<br />
- <strong>Die</strong>se sollten normalerweise dann ausreichend sein, wenn<br />
- das Patientenproblem überschaubar ist<br />
- der Arzt eine gewisse Erfahrung hat und<br />
- ein Teil der Arbeit delegiert werden kann<br />
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Folie 27
<strong>Die</strong> <strong>EBM</strong>-<strong>Bewertungssystematik</strong><br />
… der kalkulatorische Arztlohn lässt sich in der vorgegebenen<br />
Wochenarbeitszeit nur realisieren, wenn nicht durchweg mehr<br />
Zeit gebraucht wird als mit dem kalkulatorischen Zeitansatz<br />
angenommen.<br />
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Folie 28
<strong>Die</strong> <strong>EBM</strong>-<strong>Bewertungssystematik</strong><br />
Technischer Leistungsanteil<br />
Einfluss der Gerätebetriebsdauer:<br />
- Hohe Auslastungszeit – relativ geringe Vergütung jeder Leistung<br />
Folge: möglicherweise Konsumverzicht des Arztes<br />
- z. T. erwünschtes Verhalten zur Förderung von Kooperationen<br />
- sinnvoll, damit eine gewisse Leistungsfrequenz die Übung<br />
des Arztes erhält.<br />
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Folie 29
<strong>Die</strong> <strong>EBM</strong>-<strong>Bewertungssystematik</strong><br />
Technischer Leistungsanteil: berücksichtigte Kostenarten<br />
• Materialkosten<br />
• Personalkosten<br />
• Miete Praxisräume<br />
• Miete Geräte/Leasing<br />
• Energiekosten<br />
• Versicherungsprämien<br />
• Fremdkapitalzinsen<br />
• Fortbildungskosten<br />
• (Kosten für) Geringwertige Wirtschaftsgüter (GWG)<br />
• Abschreibungen<br />
• Sonstige Kosten<br />
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Folie 30
<strong>Die</strong> <strong>EBM</strong>-<strong>Bewertungssystematik</strong><br />
Technischer Leistungsanteil<br />
- Niedrigere Betriebsdauer<br />
Folge: flächendeckende Gerätevorhaltung<br />
- Es soll vermieden werden, Maßnahmen nur durchzuführen,<br />
um Geräte auszulasten<br />
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Folie 31
<strong>Die</strong> <strong>EBM</strong>-<strong>Bewertungssystematik</strong><br />
Technischer Leistungsanteil<br />
Folgen:<br />
Das gelegentliche Erbringen einer Leistung wird u. U.<br />
geringer vergütet.<br />
Unterschiedliche technische Leistungsanteile je<br />
Arztgruppe möglich.<br />
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Folie 32
Plausibilitätsprüfungen<br />
… Zeitprofile spielen eine wichtige Rolle bei der<br />
Überprüfung ärztlicher Abrechnungen. Wer an mindestens<br />
3 Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden oder im Quartal<br />
Mehr als 780 Stunden abrechnet, gilt als auffällig…<br />
Bei Auffälligkeiten kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung<br />
die Folge sein.<br />
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Folie 33
Plausibilitätsprüfungen<br />
<strong>Die</strong> Zeit, die ein Arzt für die Erbringung einer Leistung<br />
benötigt ist wichtig für die Kalkulation der Leistungsbewertungen<br />
und für die Überprüfung der Abrechnung<br />
durch KV und Krankenkassen<br />
Prüfzeiten liegen durchschnittlich 20% unter den kalkulatorischen<br />
Zeiten<br />
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Folie 34
Plausibilitätsprüfungen<br />
Regelungen für Praxisgemeinschaften:<br />
- Cave: Unplausibilität wenn zu viele identische Patienten<br />
behandelt werden.<br />
- Abrechnungsauffälligleiten werden vermutet bei:<br />
- 20% identische Patienten bei versorgungsbereich-identischen<br />
Praxen und<br />
- 30% bei versorgungsbereich-fremden Praxen<br />
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Folie 35
Plausibilitätsprüfungen<br />
Was prüfen die KK?<br />
- sind die abgerechneten Leistungen auch leistungspflichtig?<br />
- sind Art und Umfang der Leistung im Hinblick auf die Diagnose<br />
plausibel?<br />
- bestehen unplausible wechselseitige Zuweisungen durch<br />
mehrere Vertragsärzte<br />
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Folie 36
Zusammenfassung allgemeiner Teil<br />
<strong>EBM</strong> 2000 plus ist nach Auffassung der KBV:<br />
• gerecht<br />
•einfach<br />
• transparent<br />
• flexibel<br />
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Folie 37
Warum ist der <strong>EBM</strong>2000+ gerecht?<br />
• gleiche Kalkulationsgrundlage für alle Leistungen<br />
• einheitliche Bewertung der „Arztminute“<br />
• beides führt zu einer leistungsgerechten Vergütung<br />
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Folie 38
Warum ist der <strong>EBM</strong>2000+ einfach?<br />
• jede Arztgruppe findet für ihr Leistungsspektrum<br />
einen eigenen <strong>EBM</strong><br />
• Logik aus AL und TL einfach nachvollziehbar<br />
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Folie 39
Warum ist der <strong>EBM</strong>2000+ transparent?<br />
• Bewertungslogik unterscheidet ärztlichen und technischen<br />
Leistungsanteil<br />
• Für fast alle Leistungen sind Kalkulationszeiten in Minuten<br />
vorgegeben<br />
- Bewertungssystem mit Kostenstellen nachvollziehbar<br />
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Folie 40
Warum ist der <strong>EBM</strong>2000+ flexibel?<br />
• Systematik des Stabs für die Kalkulation der ärztlichen<br />
Leistungen kann auf neue Leistungen und veränderte<br />
Rahmenbedingungen angewendet werden.<br />
- <strong>EBM</strong>-Logik jederzeit erweiterbar (Morbi-Differenzierung, DMP)<br />
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Folie 41
Leistungskomplexe<br />
- Eine Leistung enthält mehrere gleichzeitig oder wahlweise<br />
zu erbringende obligate Teilleistungen<br />
- zum obligaten Leistungsinhalt sind fakultative Teilleistungen<br />
aufgeführt.<br />
- Leistungen, die Teil eines Komplexes sind, dürfen nicht<br />
als Einzelleistungen abgerechnet werden.<br />
(gesetzliches Komplexierungsgebot)<br />
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Folie 42
Leistungskomplexe<br />
- die obligaten Teilinhalte müssen erbracht werden, damit der<br />
Komplex abgerechnet werden darf<br />
- die fakultativen Leistungen müssen nicht erbracht werden,<br />
sind aber in jedem Fall vorzuhalten<br />
Mehrschichtige Arbeit läßt sich einfacher abrechnen<br />
Weniger Anreiz noch ein paar Leistungen „dazuzupacken“<br />
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Folie 43
Informations- und Berichtspflicht<br />
- stärkere Kooperation zwischen Haus- und Facharzt<br />
- bestimmte Leistungen dürfen nur dann abgerechnet werden,<br />
wenn gleichzeitig ein Bericht an den Hausarzt geschickt wird<br />
- <strong>Die</strong>s gilt nicht nur für Überweisung<br />
- Hausarzt → Facharzt<br />
- Patient → Facharzt (direkt)<br />
- Facharzt → Facharzt<br />
Ziel:<br />
- Effektivere Patientensteuerung<br />
- Vermeidung von Doppeluntersuchungen<br />
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Folie 44
Spezieller Teil<br />
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Folie 45
Wie werden Shaver etc. abgerechnet?<br />
Abrechnung über Sachkostenpauschalen<br />
bei endoskopischen Gelenkeingriffen<br />
- Nr. 40750, pauschal 122 Euro<br />
- Nr. 40752, pauschal 200 Euro<br />
- Nr. 40754, pauschal 333 Euro<br />
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Folie 46
Wie werden Shaver etc. abgerechnet?<br />
Bundeseinheitliche Vergütung von<br />
• Monopolare Einmal Elektroresektoren<br />
• Einmalshaver<br />
• Shaver-Einmalset<br />
• Mehrfachshaver<br />
• Führungsdrähte bei Kreuzband-OP<br />
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Folie 47
Wie werden Shaver etc. abgerechnet?<br />
Noch Unklarheit bzgl. Vergütung von<br />
• Arbeitskanal bei arthroskopischen Eingriffen<br />
• Bipolare Ablations- und Koagulationssysteme<br />
Regionale KV-Lösungen denkbar<br />
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Folie 48
Endoskopische Gelenkeingriffe der Kategorie E1<br />
Sachkostenpauschale 40750, 122 Euro<br />
5-811.0h<br />
5-811.1h<br />
5-819.0h<br />
Arthroskopische Operation an der Synovialis:<br />
Resektion einer Plica synovialis: Kniegelenk<br />
Arthroskopische Operation an der Synovialis:<br />
Resektion an einem Fettkörper (z. B. Hoffa-<br />
Fettkörper): Kniegelenk<br />
Andere arthroskopische Operationen:<br />
Durchtrennung eines Bandes: Kniegelenk<br />
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E1<br />
E1<br />
E1<br />
Folie 49
Wie werden Implantate abgerechnet?<br />
§115b SGB V Ambulantes Operieren<br />
Vertrag soll einheitliche Rahmenbedingungen für ambulante<br />
Operationen und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus<br />
schaffen und die Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und<br />
Krankenhäusern fördern.<br />
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Folie 50
Wie werden Implantate abgerechnet?<br />
§115b SGB V Ambulantes Operieren<br />
§9: Vergütung von Sachkosten<br />
- Abs 1: <strong>Die</strong> Kosten des Praxisbedarfs sind mit den ärztlichen<br />
Leistungen des <strong>EBM</strong> vergütet.<br />
- Abs 3: Nachfolgende Sachkosten werden zusätzlich zu der<br />
Vereinbarung in Abs 2 nach Einzelaufwand erstattet, soweit<br />
Sie den Betrag von 15,00 Euro im Einzelfall überschreiten:<br />
Im Körper verbleibende Implantate<br />
Kein Unterschied des Implantatmaterials<br />
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Folie 51
Wie werden Implantate abgerechnet?<br />
§115b SGB V Ambulantes Operieren<br />
-§9: Vergütung von Sachkosten<br />
- Abs. 2: Sachkosten, die im Krankenhaus im Zusammenhang<br />
mit ärztlichen Leistungen dieses Vertrages entstehen und die<br />
- kein Praxisbedarf<br />
- keine Vergütung über Sachkostenpauschale (Kap. 40 <strong>EBM</strong>)<br />
- keine Vereinbarung gem. Abs. 3 und 4.<br />
sind, werden durch einen pauschalen Zuschlag auf die<br />
gesamte Honorarsumme in Höhe von 7% vergütet.<br />
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Folie 52
Wie werden Implantate abgerechnet?<br />
§115b SGB V Ambulantes Operieren<br />
- <strong>Die</strong> Leistungen werden mit einem Punktwert vergütet<br />
- Es gilt der kassenärztliche Punktwert des entsprechenden<br />
Leistungsbereiches<br />
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Folie 53
Wie werden Implantate zukünftig abgerechnet?<br />
§115b SGB V Ambulantes Operieren<br />
<strong>Die</strong> Vertragsparteien vereinbaren für die Vergütung von Sachkosten<br />
zum 1.1.2006 entsprechende Sachkostenpauschalen.<br />
Hierzu nehmen sie unverzüglich Verhandlungen auf.<br />
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Folie 54
Wie werden Implantate zukünftig abgerechnet?<br />
§115b SGB V Ambulantes Operieren<br />
<strong>Die</strong> Vertragspartner beabsichtigen die Umstellung der Abrechnungspositionen<br />
gem §115b auf ein vollständig pauschaliertes<br />
Entgeltsystem vorzunehmen.<br />
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Folie 55
www.ebm2000plus.de<br />
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Folie 56