Die EBM-Bewertungssystematik

… aber um gleich am Anfang 

Klarheit zu schaffen …. 

- der neue EBM bringt (noch) nicht mehr Geld ins System 

- es geht um eine Mittelumverteilung 

© Dr. med. Dominik Franz, Hollandtstr. 42, 48161 Münster, Quellen: www.ebm2000plus.de, www.kbv.de 

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Warum gibt es einen neuen EBM? 

- Gesetzliche Grundlagen 

§ 87 Abs. 2 SGB V: 

"... Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen 

auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen 

und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen 

Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der 

Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung 

entsprechen." 

- Einige Leistungsbewertungen des alten EBM stammen noch aus 

den 70iger Jahren 


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Unterschiedlichen Interessen im System 

Politische Vorgaben (Bundesregierung) 

Forderungen 

der Krankenkassen 

Werthaltungen innerhalb 

der KBV und er KVen 


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Politische Vorgaben (Bundesregierung) 

- weiterhin keine Ausweisung von festen Preisen, sondern 

von Punktwerten 

- Trennung in einen haus- und einen fachärztlichen Abrechnungsbereich 


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Forderungen der Krankenkassen 

• Einflussnahme auf die Betriebsdauer von Geräten 

• Auswirkungen auf die Geräteauslastung und den Arztlohn 

Werthaltungen der KBV 

• Förderung von Gemeinschaftspraxen und medizinischen 

Versorgungszentren 


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Was sind die Ziele des neuen EBM? 

- angemessene Vergütung ärztlicher Leistungen 

- kein Hamsterradeffekt mehr, d. h. immer mehr Leistungen 

für immer weniger Honorar zu erbringen 

- Transparenz in Kosten- und Leistungsgeschehen in Arztpraxen 

zu bringen 

- Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit bei 

der Versorgung mit ärztlichen Leistungen 

- Argumentationsgrundlage künftiger finanzieller Forderungen 

der Vertragsärzte 


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Wodurch werden diese Ziele erreicht? 

- betriebswirtschaftliche Leistungsbewertung 

Bewertung der Leistungen getrennt nach Arztleistung (AL) 

und Technikleistung (TL): 

- Bewertung AL über kalk. Arztlohn 

- Bewertung TL über Kostenumlageverfahren 


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- Transparenz der Versorgungsstruktur 

- Arztgruppenspezifische EBMs 

- genehmigungs- und/oder zusatzbezeichnungspflichtige 

Leistungen 


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- Kontrolle der Mengendynamik durch 

Komplexierung 

- Komplexierungs- bzw. Pauschalierungsgrad innerhalb des 

neuen EBM beträgt ca. 60% 


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- Abbildung von Morbidität und Innovation 

Morbiditätsdifferenzierung von Leistungen: 

- über Ordinationskomplexe nach Alter 

- z. T. direkt über diagnose- bzw. symptombezogene Komplexe 


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Was sind die Ziele der KBV? 

• morbiditätsgewichtete Vergütung nach festen Preisen 

• EBM soll Vergütungsgrundlage für die Abschaffung der 

Budgetierung im Jahre 2007 sein 

• Die Morbidität der Versicherten soll wieder die Bemessungsgrundlage 

der ärztlichen Honorierung werden. 

• Das Morbiditätsrisiko soll an die Krankenkassen zurückgegeben 

werden. 


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Rückgabe des Morbiditätsrisikos? 

• Schaffung morbiditätsorientierter Regelleistungsvolumen 

ab 2006 

• KBV hofft auf eine dem demographischen Wandel angepasste 

Vergütung 

• Aktuell: je kränker die Patienten, je mehr ärztliche Leistungen, 

je geringer der Punktwert 


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Warum ist grundsätzlich neu am EBM2000+? 

- Struktur 

- Bewertungssystematik 


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Die EBM-Struktur: Grundprinzipien 

• Trennung in einen haus- und einen fachärztlichen Bereich 

(23 Arztgruppen-Kapitel) 

• Einführung von Komplexen und Pauschalen 

• Trennung zwischen ärztlichem und technischem Leistungsanteil 


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Die EBM-Struktur: Gliederung 

I Allgemeine Bestimmungen 

- rechtliche Rahmenbedingungen 

- grundsätzliche Definitionen 

II arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen 

- allgemeine Leistungen, die jeder Vertragsarzt 

abrechnen kann 

z. B. kleine chirurgische Eingriffe, Infusionen etc. 


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III arztgruppenspezifischen Leistungen 

- Kernleistungen der einzelnen Arztgruppen 

- Unterscheidung zwischen haus- u. fachärztlichem 

Versorgungsbereich: „Orthopäden-EBM“ 

- diese Leistungen dürfen nur von Ärzten 

mit entsprechender Qualifikation abgerechnet werden 


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IV arztgruppenübergreifenden speziellen Leistungen 

- Ultraschall, Labor, Röntgen 

- Allergologie, Chirotherapie 

- Zusatzbezeichnung erforderlich 

- Teilnahme an QS-Maßnahmen notwendig 

V Pauschalerstattungen 


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VI Anhänge 

- alle nicht gesondert abrechnungsfähigen Leistungen 

und alle in Komplexen enthaltenen Leistungen 

- ordnet operativen Prozeduren gem. OPS-Katalog 

den Leistungspositionen aus Kapitel 31 zu 

- enthält Zeitangaben zu einzelnen Leistungen 

(wenige Ausnahmen) 


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Warum ist grundsätzlich neu am EBM2000+? 

- Struktur 

- Bewertungssystematik 


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Die EBM-Bewertungssystematik 

Konstruktionsfehler des bisherigen EBM 

• die Bewertungen der ärztlichen und medizintechnischen 

Leistungen basieren nicht auf einer durchgängigen und 

nachprüfbaren betriebswirtschaftlichen Kalkulation 


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- dem neuen EBM liegt ein „Stabs“ zugrunde das von 

externen Gutachtern als betriebswirtschaftlich solide 

bewertet wurde. 

- Der Gesamtvergütung können Preise für die ärztliche 

Leistung gegenüber gestellt werden. 

- Hierdurch wird deutlich, was die Krankenkassen für die 

ambulante Versorgung gezahlt haben und was sie hätten 

zahlen müssen. 


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Das Grundprinzip 

Konsequente Trennung zwischen Arztleistung (persönlicher 

Arzteinsatz) und technischer Leistungskomponente 

(Räume, Geräte etc.) 


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1. Schritt: 

Ableitung des Stabs aus dem schweizer TarMed-Konzept. 

Hauptmerkmal: 

Bewertung aller Leistungen aller Arztgruppen nach den selben 

Kriterien 

2. Schritt: 

Analyse und Bewertung empirischer Kostenstudien 

Quellen: 

z. B. statistisches Bundesamt 


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3. Schritt: 

Hinzuziehung von Experten aus Fachgesellschaften 

und Berufsverbänden 

Wichtig für fachliche Details und qualitative Aspekte 


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Das Stabs legt für jede Leistung des EBM 

Parameter der Kalkulation fest: 

• Zeitbedarf der Leistungserbringung durch Arzt und Kostenstelle 

• Notwendige Assistenz der Leistungserbringung 

• Ort der Leistungserbringung (Kostenstelle) und 

(Investitions-)Kosten am Ort der Leistungserbringung 


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Was kostet die eigentliche ärztliche Leistung? 

- Patientenbezogene Arbeit 

- Kompromiss durch Erweiterten Bewertungsausschuss: 

Kalkulatorischer Arztlohn = 95.000 Euro / Jahr 

- Wochenarbeitszeit = 51 Stunden 

- kalkulatorische Arztminute = 77,9 Cent 

- Parallel dazu wurde festgelegt, wie lange ein Arzt für die 

einzelne Leistung braucht. (Kapitel Zeitprofile) 


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- Zeitprofile: 

- Alle Zeiten sind Durchschnittszeiten 

- Diese sollten normalerweise dann ausreichend sein, wenn 

- das Patientenproblem überschaubar ist 

- der Arzt eine gewisse Erfahrung hat und 

- ein Teil der Arbeit delegiert werden kann 


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… der kalkulatorische Arztlohn lässt sich in der vorgegebenen 

Wochenarbeitszeit nur realisieren, wenn nicht durchweg mehr 

Zeit gebraucht wird als mit dem kalkulatorischen Zeitansatz 

angenommen. 


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Technischer Leistungsanteil 

Einfluss der Gerätebetriebsdauer: 

- Hohe Auslastungszeit – relativ geringe Vergütung jeder Leistung 

Folge: möglicherweise Konsumverzicht des Arztes 

- z. T. erwünschtes Verhalten zur Förderung von Kooperationen 

- sinnvoll, damit eine gewisse Leistungsfrequenz die Übung 

des Arztes erhält. 


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Technischer Leistungsanteil: berücksichtigte Kostenarten 

• Materialkosten 

• Personalkosten 

• Miete Praxisräume 

• Miete Geräte/Leasing 

• Energiekosten 

• Versicherungsprämien 

• Fremdkapitalzinsen 

• Fortbildungskosten 

• (Kosten für) Geringwertige Wirtschaftsgüter (GWG) 

• Abschreibungen 

• Sonstige Kosten 


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- Niedrigere Betriebsdauer 

Folge: flächendeckende Gerätevorhaltung 

- Es soll vermieden werden, Maßnahmen nur durchzuführen, 

um Geräte auszulasten 


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Folgen: 

Das gelegentliche Erbringen einer Leistung wird u. U. 

geringer vergütet. 

Unterschiedliche technische Leistungsanteile je 

Arztgruppe möglich. 


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Plausibilitätsprüfungen 

… Zeitprofile spielen eine wichtige Rolle bei der 

Überprüfung ärztlicher Abrechnungen. Wer an mindestens 

3 Tagen im Quartal mehr als 12 Stunden oder im Quartal 

Mehr als 780 Stunden abrechnet, gilt als auffällig… 

Bei Auffälligkeiten kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung 

die Folge sein. 


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Die Zeit, die ein Arzt für die Erbringung einer Leistung 

benötigt ist wichtig für die Kalkulation der Leistungsbewertungen 

und für die Überprüfung der Abrechnung 

durch KV und Krankenkassen 

Prüfzeiten liegen durchschnittlich 20% unter den kalkulatorischen 

Zeiten 


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Regelungen für Praxisgemeinschaften: 

- Cave: Unplausibilität wenn zu viele identische Patienten 

behandelt werden. 

- Abrechnungsauffälligleiten werden vermutet bei: 

- 20% identische Patienten bei versorgungsbereich-identischen 

Praxen und 

- 30% bei versorgungsbereich-fremden Praxen 


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Was prüfen die KK? 

- sind die abgerechneten Leistungen auch leistungspflichtig? 

- sind Art und Umfang der Leistung im Hinblick auf die Diagnose 

plausibel? 

- bestehen unplausible wechselseitige Zuweisungen durch 

mehrere Vertragsärzte 


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Zusammenfassung allgemeiner Teil 

EBM 2000 plus ist nach Auffassung der KBV: 

• gerecht 

•einfach 

• transparent 

• flexibel 


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Warum ist der EBM2000+ gerecht? 

• gleiche Kalkulationsgrundlage für alle Leistungen 

• einheitliche Bewertung der „Arztminute“ 

• beides führt zu einer leistungsgerechten Vergütung 


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Warum ist der EBM2000+ einfach? 

• jede Arztgruppe findet für ihr Leistungsspektrum 

einen eigenen EBM 

• Logik aus AL und TL einfach nachvollziehbar 


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Warum ist der EBM2000+ transparent? 

• Bewertungslogik unterscheidet ärztlichen und technischen 

Leistungsanteil 

• Für fast alle Leistungen sind Kalkulationszeiten in Minuten 

vorgegeben 

- Bewertungssystem mit Kostenstellen nachvollziehbar 


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Warum ist der EBM2000+ flexibel? 

• Systematik des Stabs für die Kalkulation der ärztlichen 

Leistungen kann auf neue Leistungen und veränderte 

Rahmenbedingungen angewendet werden. 

- EBM-Logik jederzeit erweiterbar (Morbi-Differenzierung, DMP) 


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Leistungskomplexe 

- Eine Leistung enthält mehrere gleichzeitig oder wahlweise 

zu erbringende obligate Teilleistungen 

- zum obligaten Leistungsinhalt sind fakultative Teilleistungen 

aufgeführt. 

- Leistungen, die Teil eines Komplexes sind, dürfen nicht 

als Einzelleistungen abgerechnet werden. 

(gesetzliches Komplexierungsgebot) 


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Leistungskomplexe 

- die obligaten Teilinhalte müssen erbracht werden, damit der 

Komplex abgerechnet werden darf 

- die fakultativen Leistungen müssen nicht erbracht werden, 

sind aber in jedem Fall vorzuhalten 

Mehrschichtige Arbeit läßt sich einfacher abrechnen 

Weniger Anreiz noch ein paar Leistungen „dazuzupacken“ 


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Informations- und Berichtspflicht 

- stärkere Kooperation zwischen Haus- und Facharzt 

- bestimmte Leistungen dürfen nur dann abgerechnet werden, 

wenn gleichzeitig ein Bericht an den Hausarzt geschickt wird 

- Dies gilt nicht nur für Überweisung 

- Hausarzt → Facharzt 

- Patient → Facharzt (direkt) 

- Facharzt → Facharzt 

Ziel: 

- Effektivere Patientensteuerung 

- Vermeidung von Doppeluntersuchungen 


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Spezieller Teil 


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Wie werden Shaver etc. abgerechnet? 

Abrechnung über Sachkostenpauschalen 

bei endoskopischen Gelenkeingriffen 

- Nr. 40750, pauschal 122 Euro 




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Bundeseinheitliche Vergütung von 

• Monopolare Einmal Elektroresektoren 

• Einmalshaver 

• Shaver-Einmalset 

• Mehrfachshaver 

• Führungsdrähte bei Kreuzband-OP 


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Noch Unklarheit bzgl. Vergütung von 

• Arbeitskanal bei arthroskopischen Eingriffen 

• Bipolare Ablations- und Koagulationssysteme 

Regionale KV-Lösungen denkbar 


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Endoskopische Gelenkeingriffe der Kategorie E1 

Sachkostenpauschale 40750, 122 Euro 

5-811.0h 

5-811.1h 

5-819.0h 

Arthroskopische Operation an der Synovialis: 

Resektion einer Plica synovialis: Kniegelenk 

Arthroskopische Operation an der Synovialis: 

Resektion an einem Fettkörper (z. B. Hoffa- 

Fettkörper): Kniegelenk 

Andere arthroskopische Operationen: 

Durchtrennung eines Bandes: Kniegelenk 


E1 

E1 

E1 

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Wie werden Implantate abgerechnet? 

§115b SGB V Ambulantes Operieren 

Vertrag soll einheitliche Rahmenbedingungen für ambulante 

Operationen und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus 

schaffen und die Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und 

Krankenhäusern fördern. 


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§9: Vergütung von Sachkosten 

- Abs 1: Die Kosten des Praxisbedarfs sind mit den ärztlichen 

Leistungen des EBM vergütet. 

- Abs 3: Nachfolgende Sachkosten werden zusätzlich zu der 

Vereinbarung in Abs 2 nach Einzelaufwand erstattet, soweit 

Sie den Betrag von 15,00 Euro im Einzelfall überschreiten: 

Im Körper verbleibende Implantate 

Kein Unterschied des Implantatmaterials 


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-§9: Vergütung von Sachkosten 

- Abs. 2: Sachkosten, die im Krankenhaus im Zusammenhang 

mit ärztlichen Leistungen dieses Vertrages entstehen und die 

- kein Praxisbedarf 

- keine Vergütung über Sachkostenpauschale (Kap. 40 EBM) 

- keine Vereinbarung gem. Abs. 3 und 4. 

sind, werden durch einen pauschalen Zuschlag auf die 

gesamte Honorarsumme in Höhe von 7% vergütet. 


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- Die Leistungen werden mit einem Punktwert vergütet 

- Es gilt der kassenärztliche Punktwert des entsprechenden 

Leistungsbereiches 


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Wie werden Implantate zukünftig abgerechnet? 


Die Vertragsparteien vereinbaren für die Vergütung von Sachkosten 

zum 1.1.2006 entsprechende Sachkostenpauschalen. 

Hierzu nehmen sie unverzüglich Verhandlungen auf. 


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Wie werden Implantate zukünftig abgerechnet? 


Die Vertragspartner beabsichtigen die Umstellung der Abrechnungspositionen 

gem §115b auf ein vollständig pauschaliertes 

Entgeltsystem vorzunehmen. 


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www.ebm2000plus.de 


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Die EBM-Bewertungssystematik

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