Vortrag - Medizin-Bedarf-Strahl e.Kfr.

Dr. med. Herbert Hofmann
Mittwoch, 26. September 2012

Siddhartha Mukherjee
Der König aller Krankheiten
Krebs – eine Biografie
DuMont Buchverlag, Köln
2012 S. 174, Zeile 34
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Variabler Durchfluss
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Historie
� „Intravenöse Katheter mit peripherem extrakorporalem Ende”
� 1945 Meyers – perkutaner, intravenöser Katheter
�� 1952 Aubaniac – venöse Katheter in französischer Militärmedizin
� 1956 Kerri-Szantu – zentralvenöse Katheter bei Risikopatienten
� 1973 Broviac – Silikonkatheter für parenterale Ernährung
� 1979 Hickman – modifizierter Katheter bei Knochenmarkstransplantierten
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Historie
“Das freiliegende Katheterende erhöht das Infektions- und
Thromboserisiko, bedarf pflegerischen Aufwandes , wird
vom Träger wegen des aus der Haut ragenden
Katheterendes kosmetisch als Störfaktor empfunden und
schränkt seine individuelle Beweglichkeit ein.”
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Historie
“Postulat nach einem subkutan-epifaszial platzierten Reservoir am
peripheren Katheterende”
�� 1970 Blackshear – Konzept einer implantierbaren Pumpe
� 1977 Rhode – klinische Pumpenimplantation zur Heparingabe
� ....... Elton Tucker – Idee des eigenständigen Ports ohne Pumpe
� 1982 Niederhuber – Bericht über 30 Portsysteme für Chemotherapie
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Einsatzmöglichkeiten intravenöser Portsysteme in der
Onkologie:
Chemotherapeutika adjuvant/palliativ, Nutritiva,
Interleukin,Supportiva, Analgetika, Langzeitbehandlung,
Dauertherapie, Applikation epithelschädigender
Präparatezubereitungen, Erreichen rapider Anflutung mit
Umgehen des zentralvenösen Verdünnungseffektes, schnelle
systemische Verteilung, zügiger Wirkungseintritt,
Bluttransfusionen, Knochenmarkstransplantation
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Einsatz intravenöser Portsysteme in der Notfall- und
Intensivmedizin:
Schnell wirksame Arzneimittel, Katecholamine,
Prednisonpräparate, Bronchiolytika, Antiasthmatika,
Kardiaka, Antiallergika, Insulin, Blutprodukte (u.a.
Gerinnungsfaktoren), Infusionen zur Volumensubstitution
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WHO-Institut für Krebsforschung
� Krebs ab 2010 weltweit häufigste Todesursache
�� 2010: 12 Mio. Neuerkrankungen und
7 Mio. Todesfälle
� 2030: 20 – 26 Mio. Neuerkrankungen und
13 – 17 Mio. Todesfälle
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Robert-Koch-Institut
für Deutschland aktuell:
440.000 Krebsneuerkrankungen und
210.000 Todesfälle / a.
In Deutschland werden aktuell
ca. 120.000 Portsysteme / a. implantiert;
Global
ca. 1.000.000 Portsysteme / a. implantiert
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Der Port unterscheidet sich von allen anderen
Implantaten - er ist eine res publica.
Viele, dem Operateur häufig unbekannte Akteure
punktieren und nutzen dieses Implantat.
Was wissen wir über deren Eignung?
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Implanteur
Patient
Pflege
Onkologe
Der Patient steht im Zentrum und ist von Akteuren völlig umgeben und umsorgt.
Einen Sinn ergibt diese Zuordnung erst bei ungestörtem Informationsfluss zwischen
ALLEN Beteiligten.
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Quelle: OP-Anleitung imPort® (REF S.24.01.P03) Abb.2
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� Dabei ist darauf zu achten, dass der Port von caudal
punktiert wird, d. h. die Membran zeigt nach caudal. Durch
die Punktion von caudal ist gewährleistet, dass
Infusionsschläuche
beeinträchtigen.
den Patienten am wenigsten
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Implanteur Onkologe
Patient
Pflege
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Über ein unbekanntes System muss das Umfeld informiert werden.
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Im Mittelpunkt steht bei einem Krebsleiden der Mensch in
ganz besonderer Form
� Im Krankheitsverlauf ist die Ausstattung mit einem
permanenten zentralvenösen Zugang häufig der letzte
operative Eingriff.
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„Mein Schwiegervater hat im April 2006 in Bayreuth einen
Port gelegt bekommen. ... Nun ist dort aber keiner in der
Lage, diesen Port zu spülen.
Der Mann wird von einem Arzt zum anderen gereicht und die
Ausreden wie „Überlastung“ oder „darf ich nicht“ reißen nicht
ab.
Sogar in Praxen mit onkologischem Profil wird er
abgewiesen. Ist es tatsächlich so, dass der Port wieder
entfernt werden muss??“
Versagen der Nachnutzer
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„Die Krebskrankenpflege ist ein unverzichtbarer
Bestandteil der Tumortherapie. Sie trägt dazu
bei, dass Patient und Familie ihre Energien
nutzen und aufrechterhalten, um die Probleme
von Diagnose und Behandlung von Krebs zu
bewältigen.“
R. Bodenmüller-Kroll: Aufgaben der Krankenpflegekräfte in der Tumortherapie in H. J.
Schmoll, K. Höffken, K. Possinger: Kompendium Internistische Onkologie, Springer Medizin
Verlag, Heidelberg, 2006, S. 2415 - 2423
Ohne Mitarbeiter geht gar nichts.
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- Wer darf was über den Port bewerkstelligen?
Injektionen
Infusionen
Transfusionen
Blutentnahmen
Spülungen
- Welche rechtlichen Grundlagen bestehen dazu?
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Persönliche Leistungserbringung. Möglichkeiten und
Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen:
„Die Zulässigkeit einer Delegation der Applikation von
Medikamenten oder Infusionen über einen Port ist
abhängig von der applizierten Substanz und der
Qualifikation und Erfahrung des damit betrauten
nichtärztlichen Mitarbeiters.“
www.baek.de oder www.kbv.de
Grundlagen des Delegierens sind essentiell.
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Bei steigender Zahl von Portimplantationen müssen wir immer
häufiger Patienten operieren, die keine nativen Gefäßverhältnisse
oder ursprüngliche anatomische Strukturen aufweisen.
Das Erheben einer gründlichen Anamnese und die präoperative
klinische Untersuchung der möglichen Implantationsorte hilft,
Fehlversuche bzw. komplette Misserfolge zu vermeiden.
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Aufklärungsgespräch (20-30 Min):
24 Stunden vor der OP, Rö - Thorax, Gerinnungsstatus
Operationstag (Aufenthalt im Ärztehaus 1,5 Stunden)
Dopplersonografie beider Vv. subclaviae
Lokal-/ Tumeszenzanästhesie 30/ 20 ml)
Punktion der V. subclavia und Portimplantation
Druckverband im Sinne von DESAULT
Rö –Thorax (2 Ebenen)
Abschlussgespräch (10 Min):
Operationsbericht, Portpass, Visitenkarte mit Handy-Nummer
10. postoperativer Tag:
Klinische Kontrolle, Hautnähte,
Rö – Thorax (1 Ebene), Abschlussbrief
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Krebskranker zum Chirurgen:
„Ich habe Angst vor der Portimplantation und
mache mir Sorgen um die Chemotherapie.“
„Der Port soll heraus, da er mich an die
Krankheit erinnert.“
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War die Beratung verständlich?
Ja - 21 Patienten
Nein - 47 Patienten
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„Wie sollten wir es nicht machen?“
Zwischen neun Ärzten erstickt
16.00 Uhr 2 Internisten
- Jugularispunktion in Carotis
- Katheterentfernung, Hämatom, Beatmung
- Laryngoskopieversuch,
- Tracheostomie – Atemwege komprimiert
- Reanimation
- Hautemphysem
- Bülau-Drainage in das Abdomen
17.15 Uhr
Hypoxischer Herz-Kreislauf-Stillstand Lit. Rechtsmedizin 2008, 18:445
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Qualitätsanspruch an den Operateur:
Im Herzzentrum Leipzig implantieren ausschließlich
7 Operateure Pacemaker.
Nur nach wiederholten Eingriffen unter Anleitung und
permanenter Präsenz eines Mitgliedes aus dem
Kompetenzteam darf ein Neueinsteiger nachrücken.
Lit. Doll, N.: Schrittmacherimplantation - Vortrag, Berlin:
21. Chirurgentag vom 19. – 20.10.2007.
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Patn. H., M., geb. 07.05.1946
D: Mammakarzinom links
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Portimplantation
rechts pektoral
am 02.06.2004
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Verdacht auf
beginnende
Portokklusion.
Spülung schwer,
kein retrograder
Fluss mehr
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Portimplantation
links pektoral
simultan am
04.02.2005
Portexplantation
rechts pektoral
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Röntgenkontrolle
nach 11 Tagen
am 15.02.2005
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Röntgenkontrolle
vom 30.10.2007:
Katheterspitze
stößt an
Gegenwand an
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Bakteriologie:
Kein Keimwachstum
in der Spülflüssigkeit
Port- Im- und
Ex-Plantation
links pektoral
am 30.10.2007
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Der Weg zum Paravasat durch Katheterleckage
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Zahl der Eingriffe von 6/1992 – 6/2011:
5.672 Portimplantationen
16 BROVIAC-Katheter
768 Portexplantationen
(davon in 209 Fällen Portneuimplantation
in gleicher Sitzung.)
Operative Leistungen und Komplikationen
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Komplikationsrate bei
5.688 Port- und Katheter- Implantationen:
71 Infektionen (klinisch manifest) 1.26 %
6 Frühinfektionen (bis 10 Tage postoperativ) 0.11 %
65 Spätinfektionen 1.14 %
(ab dem 11. postoperativen Tag in der Nutzungszeit)
149 Fälle von Keimnachweis ohne klinische Manifestation
post explantationem im Portlager und / oder in
Spülflüssigkeit bzw. an der Katheterspitze 2,62 %
- bezogen auf 768 Portexplantationen 18,49 %
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Infektionsverhütung durch:
� Händehygiene des medizinischen Personals
� Hautdesinfektion beim Patienten
� Wechselfrequenz von Überleitungssystemen
� Zubereitung der Infusionen
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Weitere Komplikationen bei 5.688 Implantationen:
19 Lokale Blutungen 0,33 %
1 intraoperativ 0,02 %
18 postoperativ 0,32 %
2 Luftembolien 0,04 %
146 Katheterfehllagen 2,57 %
1 Katheterplatzierung in die Arteria subclavia 0,02 %
0 Katheterdiskonnektionen,
Hämo- oder Hydrothoraces 0,00 %
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Weitere Komplikationen bei
5.688 Implantationen:
79 Pneumothoraces 1.39 %
70 Thrombosen Vena subclavia
(klinisch manifest)
1.23 %
22 Katheterbrüche (pinch off damage) 0.39 %
(davon zwei Katheterrestdislokationen
in Herz oder Lunge)
3 Porttorsionen 0.05%
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Steigende Zahl oraler Chemotherapeutika:
Auch hier gibt es Nebenwirkungen.
Zweifel der Onkologen am Einhalten
des Therapieregimes durch den Krebskranken.
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S. 45 – Apothekerin: „Orale Krebstherapie – alles ganz einfach“
S. 49 – Chirurg: „Venöser Port“
S. 52 – Pflege: „Portpflege“
W. Zuckerschwerdt Verlag, München
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Nähere Informationen unter
www.portimplantation.de
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