INFORMATIONSMEMORANDUM INFORMATIONAL MEMORANDUM
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FORMBLATT F5 Erklärung des Bewerbers bzw. der Bewerbergemeinschaft zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen Das Formblatt ist von jedem Bewerber und bei Bewerbergemeinschaften von jedem Mitglied auszufüllen. Das Formblatt ist zudem auch von Drittunternehmen auszufüllen, auf deren Leistungsfähigkeit sich der Bewerber beruft. Das Formblatt ist erforderlichenfalls zu vervielfältigen. Name des Bewerbers bzw. der Bewerbergemeinschaft Ich/wir erkläre(n), dass • • • • eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, nicht rechtskräftig wegen Verstoßes gegen eine in § 8 a Nr. 1 Abs. 1 Satz 1 a) bis g) VOB/A genannten Bestimmungen verurteilt worden ist und mein/unser Unternehmen darüber hinaus keine schwere Verfehlung im Sinne von § 8 Nr. 5 Abs. 1 c) VOB/A begangen hat, durch die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage gestellt ist; über mein/unser Unternehmen kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt wurde und das Unternehmen sich nicht in Liquidation befindet; ich meine/wir unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt habe(n); ich/wir Mitglied bei der Berufsgenossenschaft bin/sind. Ich/wir nehme(n) zur Kenntnis, akzeptiere(n) und bestätige(n), dass ein Bewerber vom Verfahren ausgeschlossen werden kann, wenn sich im Rahmen der Überprüfungen anlässlich der Bewerberauswahl oder der Angebotsprüfung Angaben als unrichtig erweisen. Ort, Datum Unterschrift, ggf. Firmenstempel 18
FORM F5 Declaration of applicant or applicant community that there is no impediment to participation Each applicant must fill out this form. In the case of applicant communities, each member must fill out this form. If an applicant refers to the capabilities of a third-party company, that company must also fill out this form. Please copy this form if necessary. Name of applicant or member of applicant community I/we declare that: • • • • A person whose behaviour can be attributed to the company has not been convicted of violating one of the provisions in § 8 a No. 1 Par. 1 Clause 1 a) to g) of VOB/A and furthermore that my/our company has not been guilty of serious misconduct in the sense of § 8 No. 5 Par. 1 c) of VOB/A, which would provide reason to question my/our reliability as an applicant Neither insolvency proceedings nor any comparable, legally regulated proceedings have been initiated against me/our company; that no request has been made to initiate such proceedings and no application has been rejected for lack of assets; and that the company is not in liquidation I/we have fulfilled my/our legal obligation to pay taxes and make contributions to my/our country’s social insurance fund I am/we are a member of a professional organisation I/we acknowledge, accept and confirm that an applicant can be excluded from the procedure if a check conducted as part of the applicant selection stage or the bid evaluation stage reveals that information I/we have provided proves to be false. Location, date Signature and company stamp 18
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FORMBLATT F5<br />
Erklärung des Bewerbers bzw. der Bewerbergemeinschaft<br />
zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen<br />
Das Formblatt ist von jedem Bewerber und bei Bewerbergemeinschaften von jedem Mitglied auszufüllen. Das Formblatt ist<br />
zudem auch von Drittunternehmen auszufüllen, auf deren Leistungsfähigkeit sich der Bewerber beruft. Das Formblatt ist<br />
erforderlichenfalls zu vervielfältigen.<br />
Name des Bewerbers bzw. der Bewerbergemeinschaft<br />
Ich/wir erkläre(n), dass<br />
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eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, nicht rechtskräftig wegen Verstoßes gegen eine in § 8 a<br />
Nr. 1 Abs. 1 Satz 1 a) bis g) VOB/A genannten Bestimmungen verurteilt worden ist und mein/unser Unternehmen darüber<br />
hinaus keine schwere Verfehlung im Sinne von § 8 Nr. 5 Abs. 1 c) VOB/A begangen hat, durch die meine/unsere<br />
Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage gestellt ist;<br />
über mein/unser Unternehmen kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet<br />
oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt wurde und das Unternehmen sich nicht<br />
in Liquidation befindet;<br />
ich meine/wir unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen<br />
Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt habe(n);<br />
ich/wir Mitglied bei der Berufsgenossenschaft bin/sind.<br />
Ich/wir nehme(n) zur Kenntnis, akzeptiere(n) und bestätige(n), dass ein Bewerber vom Verfahren ausgeschlossen werden kann,<br />
wenn sich im Rahmen der Überprüfungen anlässlich der Bewerberauswahl oder der Angebotsprüfung Angaben als unrichtig<br />
erweisen.<br />
Ort, Datum Unterschrift, ggf. Firmenstempel<br />
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