Betreuungsrecht - Gemeinde Liederbach am Taunus

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Daten der Vorsorgevollmacht
Vollmachtsdatum*
Vollmacht zur
Erledigung von
Vollmacht enthält
Anordnungen
oder Wünsche
Weitere Angaben (z. B. Aufbewahrungsort der Vollmacht)
Daten des Vollmachtgebers (für jeden Vollmachtgeber bitte ein eigenes Formular verwenden)
Anrede*
Familienname*
Vornamen*
Geburtsname
Geburtsort*
Straße, Hausnummer*
Postleitzahl, Ort*
Herr Frau
Zahlungsweise (für Eintragungsgebühr)
Überweisung Lastschrift
Bankleitzahl 16 Kreditinstitut
Kontonummer
18 Kontoinhaber (falls abweichend vom Vollmachtgeber)
Datenformular für Privatpersonen
Antrag auf Eintragung einer Vorsorgevollmacht
Pflichtangaben sind mit * gekennzeichnet.
Vermögensangelegenheiten
Angelegenheiten der Gesundheitssorge
Maßnahmen nach § 1904 Abs. 1 Satz 1 BGB ausdrücklich umfasst
Angelegenheiten der Aufenthaltsbestimmung
Maßnahmen nach § 1906 Abs. 1 und 4 BGB ausdrücklich umfasst
sonstige persönliche Angelegenheiten
für den Fall, dass das Gericht einen Betreuer bestellt (Betreuungsverfügung)
hinsichtlich Art und Umfang medizinischer Versorgung (Patientenverfügung)
Akademischer Grad
(Ort, Datum) (Unterschrift des Kontoinhabers)
(Ort, Datum) (Unterschrift des Vollmachtgebers)
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P
Geburtsdatum*
Hiermit ermächtige ich die Bundesnotarkammer - Zentrales Vorsorgeregister - widerruflich, die von mir zu entrichtenden Gebühren von
meinem o.g. Girokonto durch Lastschrift einzuziehen (bei Zahlung durch Überweisung entbehrlich).
Ich beantrage die Eintragung der vorstehenden Daten.
Anzahl Zusatzblätter Bevollmächtiger/Betreuer:
IV 3.d)
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