Betreuungsrecht - Gemeinde Liederbach am Taunus

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DIE PATIENTENVERFÜGUNG 20 – die Unterlassung von Versuchen zur Wiederbelebung, – dass der Notarzt nicht verständigt wird bzw. dass ein ggf. hinzugezogener Notarzt unverzüglich über meine Ablehnung von Wiederbelebungsmaßnahmen informiert wird. bb) Nicht nur in den oben beschriebenen Situationen, sondern in allen Fällen eines Kreislaufstillstands oder Atemversagens – lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab. oder – lehne ich Wiederbelebungsmaßnahmen ab, sofern diese Situationen nicht im Rahmen medizinischer Maßnahmen unerwartet eintreten. Künstliche Beatmung: In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich, – eine künstliche Beatmung, falls dies mein Leben verlängern kann. oder – dass keine künstliche Beatmung durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Beatmung eingestellt wird, unter der Voraussetzung, dass ich Medikamente zur Linderung der Luftnot erhalte. Die Möglichkeit einer Bewusstseinsdämpfung oder einer ungewollten Verkürzung meiner Lebenszeit durch diese Medikamente nehme ich in Kauf. Dialyse: In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich, – eine künstliche Blutwäsche (Dialyse), falls dies mein Leben verlängern kann. oder – dass keine Dialyse durchgeführt bzw. eine schon eingeleitete Dialyse eingestellt wird. Antibiotika: In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich, – Antibiotika, falls dies mein Leben verlängern kann. oder – Antibiotika nur zur Linderung meiner Beschwerden. 8 Vgl. § 3 Abs. 2 des Transplantationsgesetzes Blut/Blutbestandteile: In den oben beschriebenen Situationen wünsche ich, – die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen, falls dies mein Leben verlängern kann. oder – die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen nur zur Linderung meiner Beschwerden. d) Organspende: Ich stimme einer Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken zu 8 (ggf.: Ich habe einen Organspendeausweis ausgefüllt). Komme ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organspender in Betracht und müssen dafür ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden, die ich in meiner Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann Alternativen – geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor. – gehen die Bestimmungen in meiner Patientenverfügung vor. oder – Ich lehne eine Entnahme meiner Organe nach meinem Tod zu Transplantationszwecken ab. e) Ort der Behandlung, Beistand: Ich möchte – zum Sterben ins Krankenhaus verlegt werden. oder – wenn irgend möglich zu Hause bzw. in vertrauter Umgebung sterben. oder – wenn möglich in einem Hospiz sterben. Ich möchte – Beistand durch folgende Personen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Beistand durch eine Vertreterin oder einen Vertreter folgender Kirche oder Weltanschauungsgemeinschaft: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – hospizlichen Beistand.

f) Hinweise auf weitere Vorsorgeverfügungen: – Ich habe zusätzlich zur Patientenverfügung eine Vorsorgevollmacht für Gesundheitsangelegenheiten erteilt und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit der von mir bevollmächtigten Person besprochen: Bevollmächtigte(r) Name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anschrift: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefon: . . . . . . . . . . . . . Telefax: . . . . . . . . . . . . . . – Ich habe eine Betreuungsverfügung zur Auswahl des Betreuers erstellt (ggf.: und den Inhalt dieser Patientenverfügung mit dem von mir gewünschten Betreuer besprochen). gewünschter Betreuer Name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anschrift: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefon: . . . . . . . . . . . . . Telefax: . . . . . . . . . . . . . . g) Hinweis auf beigefügte Erläuterungen zur Patientenverfügung Als Interpretationshilfe zu meiner Patientenverfügung habe ich beigelegt: – Darstellung meiner allgemeinen Wertvorstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h) Schlussformel – Soweit ich bestimmte Behandlungen wünsche oder ablehne, verzichte ich ausdrücklich auf eine (weitere) ärztliche Aufklärung. i) Schlussbemerkungen – Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs einer Patientenverfügung bekannt. – Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner darin getroffenen Entscheidungen bewusst. – Ich habe die Patientenverfügung in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck erstellt. – Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte. k) Information/Beratung – Ich habe mich vor der Erstellung dieser Patientenverfügung informiert bei bzw. durch und beraten lassen durch l) Ärztliche Aufklärung/ Bestätigung der Einwilligungsfähigkeit Herr/Frau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . wurde von mir am . . . . . . . bzgl. der möglichen Folgen dieser Patientenverfügung aufgeklärt. Er/sie war in vollem Umfang einwilligungsfähig. Datum . . . . . . . . . . . . . Unterschrift, Stempel des Arztes Die Einwilligungsfähigkeit kann auch durch einen Notar bestätigt werden. n) Aktualisierung: – Diese Patientenverfügung gilt solange, bis ich sie widerrufe. oder – Diese Patientenverfügung soll nach Ablauf von (Zeitangabe) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ihre Gültigkeit verlieren, es sei denn, dass ich sie durch meine Unterschrift erneut bekräftige. – Um meinen in der Patientenverfügung niedergelegten Willen zu bekräftigen, bestätige ich diesen nachstehend – in vollem Umfang. oder – mit folgenden Änderungen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum . . . . . . . . . . . Unterschrift . . . . . . . . . . . . . . 21 DIE PATIENTENVERFÜGUNG

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