PDF: Amtsärztliches Gutachten - Landesamt für Finanzen

Absender: ________ Ort ________ Datum ________
Aktenzeichen: ________ Anschrift ________
- VERTRAULICHE DIENSTUNFALLSACHE -
Landesamt für Finanzen
Dienststelle Regensburg
Bezügestelle Dienstunfall
Postfach 10 02 07
93041 Regensburg
Anlagen:
Dienstunfallakte
Freie Anlage (Anzahl/Text)
Tel.: ________
A m t s ä r z t l i c h e s G u t a c h t e n
- Rückantwort -
Zum Schreiben vom ________
Gz: ________ - ___ / ________ / ___
über die nicht nur vorübergehende Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) zur Zahlung eines Unfallausgleiches
nach § 35 BeamtVG für
Name ________ geb. am ________
Amtsbezeichnung ________
Dienstunfall vom ________
Anschrift ________
Dienststelle ________
Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)
1. Dienstunfallbedingte MdE
Dienstunfall vom: ________
verbliebene Unfallfolgen:
________ ________ v.H.
2. Dienstunfallbedingte Gesamt-MdE (soweit am Unfalltag auf Grund eines früheren Dienst-
unfalles eine MdE bestand) ________ v.H.
3. Vorstehende Feststellung gilt:
ab Unfalltag
ab ________ (für die dienstunfallbedingte MdE, wenn sie später eingetreten ist)