Elektronischer Sonderdruck für Akute Myopie K. Stingl

Der
Ophthalmologe
Zeitschrift der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft
Elektronischer Sonderdruck für
K. Stingl
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Ophthalmologe 2011 · 108:859–862 · DOI 10.1007/s00347-011-2385-y
© Springer-Verlag 2011
K. Stingl · A. Bruckmann
Akute Myopie
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Ophthalmologe 2011 · 108:859–862
DOI 10.1007/s00347-011-2385-y
Online publiziert: 19. Juni 2011
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Bild und Fall
K. Stingl · A. Bruckmann
Department und Forschungsinstitut für Augenheilkunde,
Universitätsklinikum Tübingen
Akute Myopie
Vorgeschichte
Ein 34-jähriger Mann wurde konsiliarisch
aus der Medizinischen Klinik in unserer
augenärztlichen Notfallambulanz vorgestellt.
Er war am gleichen Tag aufgrund
eines akuten Nierenversagens unklarer
Genese notfallmäßig dort aufgenommen
worden. Er klagte über eine plötzliche
Verschlechterung der Sehschärfe.
Der Patient hatte eine Woche zuvor im
Rahmen eines Fußballspiels eine Kopfplatzwunde
erlitten, die genäht worden
war. Nun hatte er seit wenigen Tagen Gliederschmerzen
und Übelkeit ohne Erbrechen.
Im Verlauf hatte sich auch Fieber
bis 40°C eingestellt. Bereits seit einigen
Tagen, aber besonders seit dem Vortag
hatte er eine Verschlechterung der Sehschärfe
mit verschwommenem Sehen an
beiden Augen bemerkt. Spontan schilderte
er, dass in der Nähe noch relativ gutes
Sehen bestünde, je weiter weg der Gegenstand
sei, desto unschärfer sei das Bild.
Es war bereits eine geringe Rot-Grün-
Schwäche bekannt, die weitere Augenanamnese
war unauffällig. Eine Brille hatte er
bislang nicht getragen. Allgemein hatte er
außer den aktuellen Beschwerden keine
weiteren Erkrankungen und nahm keine
regelmäßige Medikation zu sich.
Befunde
Der Fernvisus betrug beidseits ohne Korrektur
0,05, mit stenopäischer Lücke jeweils
0,2. Der Nahvisus war etwas besser
mit 0,1 rechts und 0,4 links ohne Korrektur.
Die vorderen Augenabschnitte zeigten
einen altersentsprechenden Befund
ohne Auffälligkeiten. In Miosis konnten
wir eine vitale und randscharfe Papille sehen,
die physiologisch exkaviert war. Die
Makulae wirkten trocken mit schwachem,
aber positivem Zentralreflex.
Die Pupillen waren isokor, zeigten eine
regelrechte Lichtreaktion und keinen relativen
afferenten Pupillendefekt. Ebenso
konnte keine Farbentsättigung festgestellt
werden. Doppelbilder und Motilitätsschmerzen
wurden nicht angegeben,
die Augenbewegung war in alle Richtungen
frei.
Nach Überprüfen der Refraktion fielen
folgende Werte auf: rechts −5,0 sph,
−0,5 zyl Achse 130°, links −4.0 sph, kein
Zylinder. Mit dieser Korrektur erreichte
der Patient einen Fernvisus von R/L
0,9/1,0.
Bei einer Verlaufskontrolle 4 Tage später
hatte der Patient keine Beschwerden
mehr, und sine correctione war eine Sehschärfe
von 0,8/1,0 messbar.
Ihre Diagnose? D
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D Diagnose: Myoper Shift bei akutem
Nierenversagen durch Hantavirus-
Infektion
Bei dem jungen Patienten lag eine Infektion
durch das Hantavirus vor, die für das
akute Nierenversagen verantwortlich war.
Hantaviren verursachen ein hämorrhagi-
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Bild und Fall
sches Fieber mit renalem Syndrom. Die
Erkrankung verläuft typischerweise mit
allgemeinem Krankheitsgefühl, Gliederschmerzen,
febrilen Temperaturen sowie
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u. U. einer zunehmenden und für die Erkrankung
typischen passageren Myopie
[1, 2, 11].
Die Gattung Hantavirus aus der Familie
der Bunyaviridae umfasst u. a. die humanpathogenen
Arten Hantaan-Virus
und Puumala-Virus. Das Puumala-Virus
verursacht die Nephropathia epidemica
und ist v. a. in Nord- und Mitteleuropa
verbreitet, wobei das Hantavirus in den
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2010 Abb. 1 9 Am Robert Koch-
Institut ermittelte Inzidenz
von Hantavirus-Infektionen
für die Jahre 2001–2010 in
a Baden-Württemberg,
b Deutschland. Es kommt
immer in den Sommermonaten
zu einem Anstieg der
Inzidenz, die meisten Fälle
wurden im Jahr 2007 gemeldet.
Ebenfalls kann
man ein erhöhtes Vorkommen
dieser Erkrankung im
Jahr 2010 beobachten. (Mit
freundl. Genehmigung
Robert Koch-Institut [14])
12

Vereinigten Staaten auch durch Syndrome
mit Lungenbeteiligung bekannt wurde
[1, 2]. Das Virus wird v. a. durch asymptomatische
Rötelmäuse übertragen und
ist besonders in ländlichen Gegenden in
Baden-Württemberg, Bayern, Hessen
und Nordrhein-Westfalen verbreitet. Der
Mensch infiziert sich, indem er den erregerhaltigen
Staub der getrockneten Exkremente
einatmet.
Im Jahr 2007 gab es einen Anstieg der
Hantavirus-Infektionen [7], und auch Bewohner
städtischer Regionen waren vermehrt
betroffen. Danach fiel die Infektionsrate
ab, um im Frühjahr 2010 wieder
deutlich anzusteigen. Seit Anfang 2010 hat
die Zahl der Hantavirus-Infektionen insbesondere
in Süddeutschland deutlich zugenommen
([8], . Abb. 1) Ein zugelassener
Impfstoff existiert nicht [3]. In Endemiegebieten
sollte der Kontakt zu Mäusen
und Mäusekot vermieden werden.
Bei dem Patienten aus unserem vorgestellten
Fall war die Puumala-Serologie
(IgG und IgM) positiv, und somit entspricht
das Krankheitsbild einer typischen
Nephropathia epidemica mit Augenbeteiligung.
Die okuläre Beteiligung bei der Hantavirus-Infektion
mit Nephropathia epidemica
kann sich in einer akuten und
transienten Myopisierung mit Visusverschlechterung
auswirken. Man sollte aber
bedenken, dass bei hyperopen Patienten
eine solche Augenbeteiligung paradoxerweise
eine Besserung der Sehschärfe ohne
Brille zur Folge haben kann [4]. Dazu
können auch Schwankungen des Intraokulardruckes
oder konjunktivale Blutungen
und Chemosis auftreten [2, 4, 11].
Ebenfalls wurde eine Pupillotonie im Zusammenhang
mit einer akuten Hantavirus-Infektion
beschrieben [11].
Häufig treten bei der Nephropathia
epidemica Symptome wie Kopfschmerzen
[4, 5], Schwindel, Übelkeit und Erbrechen
[4] auf. Seltener wird eine kognitive
Verlangsamung beschrieben, die durch
eine Schwellung der Myelinfasern hervorgerufen
werden soll [12]. Außerdem treten
neben Schlaflosigkeit auch visuelle Halluzinationen
und eine meningeale Reizung
[2, 5] auf. Detaillierte Erklärungen zum
Pathomechanismus fehlen. Hämorrhagische
Diathese sowie disseminierte intravasale
Gerinnung, ggf. urämisch bedingt,
werden für diese lokalen und passageren
ZNS-Störungen verantwortlich gemacht
[13]. Schwere Formen gehen mit epileptischen
Anfällen oder intrazerebralen Blutungen
einher [13].
Augenbeteiligung und zentralnervöse
Symptome sind in der Regel reversibel
und bilden sich nach einigen Tagen
bis Wochen mit der Besserung der Allgemeinsituation
und der Niereninsuffizienz
zurück [2, 5].
Die Therapie der Nephropathia epidemica
besteht aus der symptomatischen
Behandlung mit Analgetika und Antipyretika
und ggf. der Gabe von Thrombozytenkonzentraten,
in seltenen Fällen ist
auch eine Hämodialyse nötig [5].
Biometrische Untersuchungen der Augen
von Patienten mit diesem Krankheitsbild
decken den Grund für diese Myopisierung
auf. Fluktuationen im osmotischen
Gefälle und im Elektrolythaushalt
spielen eine Rolle bei der Produktion des
Kammerwassers und im Linsenmetabolismus
[6]. Der gestörte Elektrolytenhaushalt
bei akutem Nierenversagen führt zur
Verdickung der Augenlinse und zur Abflachung
der vorderen Augenkammer [2,
4]. Die Linsenverdickung hat eine Veränderung
des refraktiven Index und somit
eine Myopisierung zur Folge, und die
Abflachung der Vorderkammer kann die
Augendruckschwankungen verursachen.
Echographisch konnte keine Veränderung
der axialen Augenlänge beobachtet werden,
obwohl hierzu eine widersprüchliche
Datenlage vorliegt [4, 5].
Sollte der gestörte Elektrolytenhaushalt
eine gänzliche Erklärung für die Myopisierung
beim Nierenversagen durch eine
Hantavirus-Infektion darstellen, müsste
es zu einer solchen Refraktionsänderung
bei jedem akut entstandenen Nierenversagen
kommen, was aber nicht der
Fall ist. Eine bessere Erklärung des Pathomechanismus
dieser Myopie könnte in
der eigentlichen Pathogenese der Hantavirus-Infektion
liegen. Hantaviren führen
zu hämorrhagischem Fieber und Nierenversagen,
indem sie das Endothel verändern
und eine generalisierte Hyperpermeabilität
verursachen [9, 10]. Das Hantavirus
wird in den Gefäßendothelzellen des
ganzen Körpers sowie der Lunge gefunden
und kann damit auch sämtliches Epithel
und Endothel angreifen [10]. Das Vi-
Zusammenfassung · Abstract
Ophthalmologe 2011 · 108:859–862
DOI 10.1007/s00347-011-2385-y
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K. Stingl · A. Bruckmann
Akute Myopie
Zusammenfassung
Der Beitrag stellt einen Fall der Augenbeteiligung
bei Nierenversagen durch Infektion
mit Hantavirus vor. Ein 34-jähriger Mann erlitt
im Rahmen einer akut aufgetretenen Übelkeit
mit Fieber und mit Nierenversagen eine
plötzliche Visusminderung. Die ophthalmologische
Untersuchung ergab eine ausgeprägte
Myopisierung beider Augen, aber keine Zeichen
einer Infektion. Die virologische Untersuchung
erbrachte den Beweis einer Hantavirus-Infektion.
Im Rahmen der Behandlung
des Nierenversagens besserte sich die Myopie
spontan. Die transiente Myopisierung ist
eine typische Augenbeteiligung bei Infektionen
durch Hantaviren, die mit Nierenversagen
einhergehen.
Schlüsselwörter
Hantavirus · Transiente Myopie · Puumala-
Virus · Augenbeteiligung · Nierenversagen
Acute myopia
Abstract
This paper presents a case of ocular involvement
during acute renal failure caused by
hantavirus. A 34-year-old man suffered from
sudden visual loss during acute onset fever
with nausea and renal failure. The ophthalmologic
examination showed myopia in both
eyes and no signs of infection but virological
studies revealed an infection with hantavirus.
During treatment of the renal failure the myopia
improved spontaneously. Transient myopia
is a typical ocular involvement during infections
with hantavirus which leads to renal
failure.
Keywords
Hantavirus · Transient myopia · Puumala
virus · Ocular involvement · Renal failure
Der Ophthalmologe 9 · 2011 |
861

us ist nicht zytotoxisch, führt allerdings
im Kontext einer Immunantwort zu einer
erhöhten Permeabilität dieser Barrieren,
die mehrere Tage anhalten kann [9]. Insofern
ist es durchaus denkbar, dass nicht
nur vaskuläres Endothel, sondern auch
einschichtiges Epi- oder Endothel des
Auges vom Hantavirus angegriffen und
hyperpermeabel gemacht wird. So kann
nicht nur das Hornhautepi- oder -endothel,
sondern auch das Linsenepithel seine
Barrierenfunktion – für einige Tage
lang – verlieren und zur Verdickung dieser
Strukturen führen, die dann refraktiv
eine Kurzsichtigkeit hervorrufen.
Es gab zwar keine Hinweise auf ein
Hornhautödem bei unserem Patienten, jedoch
muss man bedenken, dass das Virus
keinen Zelltod verursacht und die lediglich
gesteigerte Permeabilität möglicherweise
zu keiner optischen Trübung führen
muss.
Konkrete wissenschaftliche Beweise
für eine solche Erklärung am Auge konnten
aber bislang noch nicht vorgelegt werden.
Eine Arbeit, die unter anderem auch
die Pupillotonie nach einer Hantavirus-
Infektion beschreibt [11], stellt eine andere
Erklärung vor: Die Schwellung des Ziliarkörpers
mit Entspannung der Zonulafasern
und Linsenprotrusion verursacht
die myope Refraktionsänderung.
Die etwas selteneren Bindehautaffektionen
bei der Nephropathia epidemica
wie Chemosis und Hämorrhagien werden
auch durch eine erhöhte Permeabilität
der Gefäße in der akuten Phase des
Nierenversagens erklärt. Es gibt auch die
Hypothese, dass diese veränderte Gefäßpermeabilität
durch eine Schwellung des
Ziliarkörpers zu Augendruckschwankungen
führen kann [4].
Fazit für die Praxis
Infektionen durch Hantaviren und besonders
durch das Puumala-Virus können
zu akutem Nierenversagen führen und
durch die Verschiebung des Elektrolythaushaltes
und der Gefäßpermeabilität
mit einer transienten Myopisierung einhergehen.
Die Augenbeteiligung kann
auch durch Augendruckschwankun gen,
Bindehautchemosis oder -hämorrhagien,
aber auch zentrale visuelle Symp-
862 | Der Ophthalmologe 9 · 2011
tome geprägt werden. Trotz des immer
noch relativ seltenen Vorkommens sollte
Augenärzten aufgrund steigender Infektionszahlen
diese Diagnose bekannt
sein.
Korrespondenzadresse
Dr. K. Stingl
Department und Forschungsinstitut für
Augenheilkunde, Universitätsklinikum Tübingen
Schleichstr. 12–16, 72076 Tübingen
katarina.stingl@med.uni-tuebingen.de
Interessenkonflikt. Die korrespondierende Autorin
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
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renal insufficiency, and myositis associated
with infection by Bayou hantavirus. Clin Infect Dis
23:495–500
2. Kontkanen M, Puustjärvi T (1998) Hemorrhagic fever
(Puumala virus infection) with ocular involvement.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 236:713–
716
3. Maes P, Clement J, Van Ranst M (2009) Recent approaches
in hantavirus vaccine development. Expert
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4. Hautala N et al (2011) Prospective study on ocular
findings in acute Puumala hantavirus infection in
hospitalised patients. Br J Ophthalmol 95:559–562
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and progressive acute renal failure in a 28-year old
active horsewoman. Internist (Berl) 47:857–860
6. Bill A (1975) Blood circulation and fluid dynamics
in the eye. Physiol Rev 55:383–417
7. Faber MS, Ulrich RG, Frank C et al (2010) Steep rise
in notified hantavirus infections in Germany. Euro
Surveill 15(20):pii = 19574. http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId
= 19574
8. Robert Koch-Institut (2010) Hantavirus-Erkrankungen:
Hinweise auf eine starke Saison 2010? Epidemiol
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9. Niikura M et al (2004) Modification of endothelial
cell functions by Hantaan virus infection: prolonged
hyper-permeability induced by TNF-alpha of
hantaan virus-infected endothelial cell monolayers.
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10. Ferluga D, Vizjak A (2008) Hantavirus nephropathy.
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11. Pärssinen O, Kuronen (1989) Tonic pupillary reaction
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12. Baek SH et al (2010) Reversible splenium lesion
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13. Alexeyev OA, Morozov VG (1995) Neurological manifestations
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caused by Puumala virus: review of 811 cases.
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14. Robert Koch-Institut: SurvStat. http://www3.rki.
de/SurvStat (Zugegriffen: 27.10.2010)
Fachnachrichten
Genchirurgie mit
Zinkfinger-Nukleasen
Erstmals konnten Forscher vom Nationalen
Centrum für Tumorerkrankungen in Heidelberg
belegen, wie die Aktivität von Zinkfinger-Nukleasen
(ZFN) in lebenden Zellen
verteilt ist.
Bei Zinkfinger-Nukleasen handelt es sich um
künstlich erzeugte molekulare „Genscheren“,
die gezielt Doppelstrangbrüche in die DNA-
Sequenz lebender Zellen einfügen. Dadurch
können Gene systematisch zerstört oder ausgetauscht
werden. Bislang war nur bekannt,
wo die ZFN schneiden sollen. Nun fanden die
Wissenschaftler heraus, wo die Schnittstellen
genau liegen.
Treten in Zellen DNA-Strangbrüche auf, setzen
Reparaturmechanismen ein, bei denen
neben einzelnen Nukleotiden auch frei im
Zellkern vorliegende Oligonukleotide eingebaut
werden. Diese Oligonukleotide haben
die Forscher zunächst gezielt gesucht, um die
zuvor geschlossenen Bruchstellen zu identifizieren.
Um die gesamte Nuklease-Aktivität
im Genom zu bewerten, wurde ein Katalog
mit den tatsächlichen Bindungsstellen für
die ZFN erstellt. Im Ergebnis konnten die
ZFN überwiegend an den vorhergesagten
Sequenzen nachgewiesen werden. Auch
außerhalb dieses Zielbereichs wurden nur
DNA-Bereiche geschnitten, deren Sequenzen
weitestgehend identisch mit der Ziel-Sequenz
waren.
Die Arbeit trägt zum besseren Verständnis
des Mechanismus‘ aller neuen Verfahren zur
DNA-Chirurgie in lebenden Geweben bei
und stellt eine Basis für potenzielle klinische
Anwendungen von Genchirurgie bei Aids,
seltenen Erkrankungen und Krebs dar.
Quelle:
Nationales Centrum für
Tumorerkrankungen (NCT) Heidelberg,
www.nct-heidelberg.de