Versorgungskosten von Rückenschmerzen und die Bedeutung der ...

Originalarbeit
Routinedaten deshalb bestenfalls für einen größeren Teil der Versicherten
zutreffen. Das Vorkommen sowohl „falsch Positiver“ als
auch „falsch Negativer“ ist nicht auszuschließen. Auch kann z. B.
unter den Nicht-Erwerbstätigen die Einschätzung als chronischer
Rückenschmerzpatient ausschließlich über das Kriterium der
Opioidverordnungen erfolgen, nicht aber über die Dauer einer
Arbeitsunfähigkeit. Insgesamt zeigt die Analyse jedoch, dass die
zugrunde liegenden Algorithmen und die weitergehenden Definitionen
aus Perspektive der empirisch orientierten Versorgungsforschung
und mit Blick auf gesundheitsökonomische Zusammenhänge
in der Analyse der Schmerzversorgung erstmals eine
operationale Datenstruktur ermöglichen und sinnvolle Aussagen
über den spezifischen Versorgungskontext zulassen.
Der auf zwei Jahre begrenzte Beobachtungszeitraum lässt, insbesondere
hinsichtlich der Hinweise auf Schmerzchronifizierung,
nur eingeschränkte Aussagen zu. Allerdings kommen
hier auch die Stärken der Analyse von GKV-Routinedaten zur
Geltung. Hierzu zählen vor allem die Vorteile, die sich aus der
bloßen Größe der untersuchten geschlossenen Kohorte ergeben.
Zudem handelt es sich um eine Datenbasis, die aus der
Versorgung von Patienten unter Alltagsbedingungen entstanden
ist und von daher die alltägliche Versorgungspraxis besser
abbildet, als es unter den eingeschränkten Bedingungen, wie
sie beispielsweise in klinischen Studien vorherrschen, möglich
ist.
Vergleich der Ergebnisse mit den Ergebnissen anderer
Studien
Da in unserer Studie nicht die absoluten Kostengrößen, sondern
die Relationen zwischen den Schmerztypen im Vordergrund
stehen, wird auf einen Vergleich der in anderen Studien
berichteten direkten Kosten des Rückenschmerzes verzichtet
(wie z.B. im Review von Dagenais et al. 2008 [12] diskutiert).
Eine Differenzierung von Rückenschmerzpatienten erfolgt in uns
bekannten Studien häufig nach dem Schweregrad des Schmerzes.
So gaben in einer in den Jahren 2003 – 2006 in Deutschland
durchgeführten, auf schriftlicher Befragung basierenden Querschnittstudie
8% [13] bzw. 11% [14] der Befragten, die an Rückenschmerzen
litten, starke Rückenschmerzen (Korff-Grad II
[15]) an und 11% [13] bzw. 14% [14] dokumentierten mit zu Arbeitsunfähigkeit
führende Rückenschmerzen (Korff-Grade III
und IV). In den GKV-Routinedaten stehen Informationen zum
Korff-Grad nicht zur Verfügung. Aufgrund der Bezugnahme auf
eine hohe Arbeitsunfähigkeit bei Korff-Graden III und IV können
wir jedoch einen Vergleich zu den von uns als Patienten mit
chronischen Rückenschmerzen eingestuften Versicherten ziehen.
Hier haben wir über alle Rückenschmerztypen hinweg bei 2,6%
der Versicherten Hinweise auf Schmerzchronifizierung identifiziert
– deutlich weniger als der genannten Anteile von 11 bzw.
14% an Patienten mit Rückenschmerzen entsprechend Korff-
Grad III und IV. Dies könnte ein Hinweis darauf sein, dass der
Anteil chronischer Rückenschmerzpatienten in unserer Studie
deutlich unterschätzt ist.
Eine Stratifizierung von Rückenschmerzpopulationen nach der
Anzahl von Krankheitsepisoden, die ebenfalls als Hinweis auf
das Vorliegen einer Chronifizierung verwendet werden können,
erfolgt bei Ritzwoller et al. 2006 [16]. Die Ergebnisse sind konsistent
mit unseren Beobachtungen: Ein kleiner Anteil an Patienten
mit vielen Rückenschmerzepisoden erzeugt hohe direkte
Versorgungskosten. Depression erscheint als stark assoziiert mit
vielen Krankheitsepisoden als auch mit hohen Kosten. Opioide
Freytag A et al. Versorgungskosten von Rückenschmerzen… Gesundh ökon Qual manag
werden bei Patienten mit vielen Krankheitsepisoden besonders
häufig angewendet.
Kostenvergleiche zwischen Studien sind prinzipiell limitiert
durch Unterschiede in den eingeschlossenen Leistungen und Bewertungsansätzen,
so auch im Hinblick auf die gesamten direkten
Kosten für die Behandlung chronischer Rückenschmerzen.
Dennoch zeigen die im Rahmen einer retrospektiven Fragebogenerhebung
von Ekman et al. (2005) [17, 18] in Schweden ermittelten
Kostenziffern mit durchschnittlichen 632 € im Jahr
2001 für alle eingeschlossenen Rückenschmerzen und 3100 €
für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen bemerkenswert
ähnliche Größenverhältnisse: So betrugen die von uns ermittelten
rückenschmerzbezogenen Versorgungskosten im Jahr 2006
bei Versicherten mit (anderen) spezifischen Rückenschmerzen
ohne Hinweis auf Schmerzchronifizierung 671 € und 3093 € bei
Hinweisen auf Chronifizierung.
Die von uns ermittelten Anteile der Kostenarten an den direkten
Gesamtkosten bei Rückenschmerzen stehen nicht voll im
Einklang mit den Ergebnissen anderer Studien, so beispielsweise
bei Wenig et al. [14]: Dort entfällt auf Krankenhauskosten
der größte Anteil an den direkten Kosten, gefolgt von Heilund
Hilfsmitteln, ambulanten ärztlichen Leistungen, Rehabilitation
und zum Schluss erst Analgetika, während bei den von
uns betrachteten Versicherten den ambulanten ärztlichen Leistungen
der größte Kostenanteil der direkten rückenschmerzbezogenen
Kosten (ohne Krankengeld) zukommt, gefolgt von
Heil- und Hilfsmitteln, Analgetika, Krankenhaus und Rehabilitationsmaßnahmen.
Gründe für diese Unterschiede vermuten
wir vor allem in einem stärker selektierten Patientengut bei
einer Befragung. In den Routinedaten hingegen identifizieren
wir jeden Versicherten als Rückenschmerzpatienten, der im
Jahr 2006 mindestens eine schmerzbezogene gesicherte ambulante
oder stationäre Diagnose aufwies.
Schlussfolgerung
Eingedenk aller Limitationen, denen GKV-Routinedaten unterliegen,
und in der Vermutung, dass der von uns geschätzte Anteil
an Versicherten mit chronischen Rückenschmerzen eher unterschätzt
ist, zeigen unsere Untersuchungen, dass die durchschnittliche
Leistungsinanspruchnahme und die damit verbundenen
Kosten bei Versicherten mit Rückenschmerzen und
Hinweisen für eine bereits eingetretene Schmerzchronifizierung
deutlich höher liegen als bei Versicherten, bei denen lediglich
Risikofaktoren für eine zukünftige Schmerzchronifizierung vorliegen.
Die Unterschiede geben einen Hinweis darauf, inwieweit
es sich finanziell lohnen könnte, Schmerzchronifizierung zu vermeiden.
Dass durch die Vermeidung einer Schmerzchronifizierung
auch gesundheitliche, patientenorientierte Outcomes verbessert
werden würden, liegt auf der Hand, auch wenn
Aussagen über eine Verbesserung von Parametern zur Beschreibung
der „Quality of Life“ bei einer Beschränkung der Datenquelle
auf Routineabrechnungsdaten nicht möglich waren. Die
hohen Kosten für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen
stellen außerdem den finanziellen Maßstab dar, an dem sich neben
einer präventiven Vermeidung der Schmerzchronifizierung
auch eine wirksame Behandlung chronifizierter Schmerzen zu
orientieren hat, wenn sie über Qualitätsverbesserungen hinaus
auch positive Kosteneffekte bewirken will.
Über die adäquaten Mittel zur Erreichung einer Verhinderung
der Rückenschmerzchronifizierung einerseits und einer effektiven
Behandlung chronischer Schmerzen andererseits ist damit
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