Versorgungskosten von Rückenschmerzen und die Bedeutung der ...

Versorgungskosten von Rückenschmerzen und die
Bedeutung der Schmerzchronifizierung – Ergebnisse
einer GKV-Routinedatenanalyse
Cost of Back Pain and the Significance of Chronic Pain – Results of a Claims Data
Analysis
Autoren A. Freytag 1 , M. Thiede 1 , G. Schiffhorst 1 , A. Höer 1 , S. Wobbe 2 , C. Luley 3 , G. Glaeske 4
Institute
Schlüsselwörter
●▶ Rückenschmerzen
●▶ chronischer Schmerz
●▶ Krankheitskosten
●▶ Routinedaten
●▶ Versorgungsforschung
Key words
●▶ back pain
●▶ chronic pain
●▶ cost of illness
●▶ claims data
●▶ health services research
Bibliografie
DOI http://dx.doi.org/10.1055/
s-0031-1281578
Gesundh ökon Qual manag
© Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart ∙ New York ∙
ISSN 1432-2625
Korrespondenzadresse
Dr. Antje Freytag
IGES Institut GmbH
Friedrichstraße 180
10117 Berlin
antje.freytag@iges.de
www.iges.de
1 IGES Institut GmbH, Berlin
2 DAK Unternehmen Leben, Hamburg
3 Grünenthal GmbH, Aachen
4 Zentrum für Sozialpolitik (ZeS), Universität Bremen
Zusammenfassung
!
Zielsetzung: Gewinnung neuer Informationen
über die Zusammensetzung und die Inanspruchnahme
von Gesundheitsleistungen von Rückenschmerzpatienten
sowie den damit verbundenen
Krankheitskosten unter besonderer Berücksichtigung
der Schmerzchronifizierung aus einer großen
Zahl von gesetzlich Krankenversicherten unter
Alltagsbedingungen.
Methodik: Die retrospektive Analyse stützt sich
auf Routinedaten des Jahres 2006 von 5,2 Mio.
Versicherten der DAK Unternehmen Leben. Kern
der Analyse sind Mittelwertvergleiche ergänzt
um multivariate Regressionsanalyen zur Schätzung
des Einflusses der Schmerzchronifizierung
auf die Versorgungskosten. Die Definitionen zur
Identifikation von Chronifizierungshinweisen in
Routinedaten stützen sich auf Expertenmeinungen.
Ergebnisse: Unter den Versicherten mit (anderen)
spezifischen Rückenschmerzen identifizierten
wir 6,8% als an chronischen Rückenschmerzen
erkrankte Patienten, bei Schmerzen bei
Bandscheibenerkrankungen 3,8% und bei nicht
spezifischen Rückenschmerzen 0,5%. Ein Risiko
für eine zukünftige Schmerzchronifizierung wurde
für die zuvor genannten Gruppen bei 32,9, 31,8
bzw. 20,7% festgestellt. Die durchschnittliche
Leistungsinanspruchnahme und die damit verbundenen
Kosten sind bei Versicherten mit Rückenschmerzen
und Hinweisen für eine bereits
eingetretene Schmerzchronifizierung deutlich
höher als bei Versicherten, bei denen lediglich Risikofaktoren
für eine zukünftige Schmerzchronifizierung
vorliegen. Den größten Anteil an den
schmerzbezogenen Kosten haben Ausgaben für
ambulante ärztliche Leistungen (inkl. bildgebender
Diagnostik) gefolgt von Krankengeld, Heilund
Hilfsmitteln und Analgetika. Krankenhauskosten
machen nur einen sehr geringen Teil der
Versorgungskosten aus.
Originalarbeit
Abstract
!
Aim: To gain new information on the structure
and resource utilization of back pain patients as
well as related health care costs, under particular
consideration of the chronification of pain on the
basis of a large number of statutory health care
insurance beneficiaries in a real world setting.
Method: Our retrospective analysis is based on
claims data from 2006 of 5.2 million beneficiaries
of DAK Unternehmen Leben. Core of the analysis
are comparisons of mean values supported by
multivariate regression analyses to estimate the
influence of pain chronification on health care
costs. The definitions of indicators for pain chronification
in claims data are supported by expert
opinion.
Results: In beneficiaries with (other) specific
back pain, 6.8% of patients are shown to suffer
from chronic back pain, 3.8% from pain due to
spinal disc disorders and 0.5% from non-specific
back pain. A risk of future chronification of pain
was detected for 32.9%, 31.8% and 20.7%, respectively.
Mean resource utilization and related
health care costs were significantly higher for
beneficiaries with indicators for chronic back
pain than for beneficiaries with only risk factors
for future back pain chronification. The largest
share of pain related costs goes to expenses for
outpatient health care (including imaging methods),
followed by sickness pay, remedies and therapeutic
aids and analgesics. Hospital costs account
for only a very small share of health care
costs.
Conclusion: Our results show how advantageous
it could be financially to avoid chronification of
back pain. The high costs of patients suffering
from chronic back pain set a financial benchmark,
by which any preventive avoidance of pain chronification
as well as effective therapies of chronic
Freytag A et al. Versorgungskosten von Rückenschmerzen… Gesundh ökon Qual manag
Heruntergeladen von: Thüringer Universitäts- und Landesbibliothek Jena. Urheberrechtlich geschützt.

Originalarbeit
Schlussfolgerung: Unsere Ergebnisse geben einen Hinweis darauf,
inwieweit es sich finanziell lohnen könnte, die Chronifizierung
von Rückenschmerzen zu vermeiden. Die hohen Kosten für
chronisch an Rückenschmerzen leidende Patienten stellen außerdem
den finanziellen Maßstab dar, an dem sich neben einer
präventiven Vermeidung einer Schmerzchronifizierung auch
eine wirksame Behandlung chronifizierter Schmerzen zu orientieren
hat, wenn sie über Qualitätsverbesserungen hinaus auch
positive Kosteneffekte bewirken will.
Hintergrund
!
Rückenschmerzen sind kostenintensiv – zum einen, weil viele
Menschen davon betroffen sind, zum anderen, weil sie häufig
Ursache von Krankmeldungen sind. Hoch sind deshalb insbesondere
die mit Rückenschmerzen verbundenen indirekten
Kosten, die als Lohnfortzahlung und Krankengeld Arbeitgeber
und Krankenkassen belasten. Eine telefonische Erhebung im
Jahr 2005 [1] zeigte, dass in Deutschland innerhalb eines Jahres
bis zu 60% der Männer und bis zu 68% der Frauen mindestens
einmal unter Rückenschmerzen litten. Bei Männern sind
Rückenschmerzen mit 14% die häufigste Ursache für Arbeitsausfälle,
bei Frauen mit 11% die zweithäufigste [2]. Rückenschmerzen
sind nach den Kopfschmerzen die zweithäufigsten
Beschwerden, mit denen Patienten einen Arzt aufsuchen.
Etwa 80% aller Rückenschmerz-Patienten sind nach zwei Monaten
bereits wieder beschwerdefrei. Allerdings kommt es bei
einem Teil der Patienten zu episodischem Wiederauftreten
und bei einem kleineren Teil zu einer Chronifizierung. Nur
etwa 15% aller Rückenschmerzpatienten leiden unter spezifischen
Rückenschmerzen, d. h. Rückenschmerzen mit eindeutig
feststellbarer Ursache. Bei etwa 85% der Patienten mit Rückenschmerzen
liegt dagegen ein nicht spezifischer Rückenschmerz
vor [2].
Hohe Prävalenzen und hohe Kosten sowie ein insgesamt als
kritisch beurteilter Stand der Rückenschmerztherapie [3] waren
die Gründe, sich im Rahmen eines mehrjährigen Versorgungsforschungsprojekts
auf der Basis von Routinedaten zur
Versorgung von Schmerzpatienten mit vorrangiger Priorität
den Rückenschmerzpatienten zu widmen. Die Studie wurde
initiiert, um neue Informationen über die Zusammensetzung
und Behandlung von Schmerzpatienten aus einer großen Anzahl
von GKV-Versicherten unter Alltagsbedingungen zu gewinnen.
Sekundärdatenanalysen zur Versorgung von Schmerzpatienten
auf der Basis von Routinedaten sind noch immer
selten, was darauf zurückzuführen ist, dass eine zufriedenstellende
Identifikation von Schmerzpatienten in Routinedaten
bislang nicht möglich war: Eine Selektion anhand von ambulant
verordneten Analgetika wäre vermutlich unvollständig,
weil Patienten Schmerzmittel in nicht bekanntem Umfang frei
erwerben und diese damit in einer solchen Analyse nicht berücksichtigt
würden. Eine Identifikation anhand von explizit
schmerzbezogenen Diagnosen leidet daran, dass nur wenige
schmerzbezogene Diagnosen existieren und Ärzte durch die
International Classification of Diseases (ICD) gehalten sind, organ-
und nicht symptombezogen zu kodieren. Bei Identifikation
von Schmerzpatienten anhand von expliziten Schmerzdiagnosen
würde das Kollektiv der Schmerzpatienten somit
vermutlich unterschätzt. Vor diesem Hintergrund wurde zunächst
ein Algorithmus zur Identifikation und Gruppierung
von Schmerzpatienten in Routinedaten entwickelt, der auf Di-
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back pain have to be measured, if besides quality improvements
positive cost effects are to be achieved.
agnosemustern aufsetzt, die bei Versicherten mit Opioid-Verordnung
häufiger vorkamen als bei Versicherten, die keine
analgetische Verordnung verzeichneten. Diese Diagnosemuster
wurden anschließend zu Gruppen (Schmerztypen) zusammengefasst
und in eine hierarchische Reihenfolge gebracht. Die Ergebnisse
wurden andernorts veröffentlicht [4, 5] und bilden
die Grundlage für die hier vorgestellten Analysen.
Unter den insgesamt neun derart identifizierten Schmerztypen
(1: Krebsbedingte Schmerzen, 2: [andere] spezifische Rückenschmerzen,
3: Schmerzen bei Bandscheibenerkrankungen, 4:
arthrosebedingte Schmerzen [inkl. Rheumatoider Arthritis], 5:
Schmerzen bei traumatischen Frakturen; 6: Schmerzen bei
multimorbiden, pflegebedürftigen Patienten, 7: neuropathische
Schmerzen, 8: Kopfschmerzen, 9: nicht spezifische Rückenschmerzen)
kommen drei Typen von Rückenschmerzen vor
(Schmerztypen 2, 3 und 9). Diese entsprechen der gebräuchlichen
Unterscheidung hinsichtlich spezifischer und nicht spezifischer
Rückenschmerzen. Im Gegensatz zu nicht spezifischen
Rückenschmerzen lassen sich spezifische Rückenschmerzen
mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine bestimmte Ursache zurückführen
(z.B. Bandscheibenvorfall mit begleitender Wurzelkompression).
Versicherte werden genau einem der drei Rückenschmerztypen
zugeordnet, auch wenn sie Diagnosemuster
mehrerer Rückenschmerztypen gleichzeitig aufweisen. Die Zuordnung
erfolgt anhand einer Hierarchie, die auf der Hypothese
fußt, dass (andere) spezifische Rückenschmerzen, die insbesondere
Osteoporosen und Spondylopathien umfassen, eher
behandlungsleitend sind als Schmerzen bei Bandscheibenerkrankungen;
letztere sind wiederum eher behandlungsleitend
als nicht spezifische Rückenschmerzen.
Im Folgenden werden Ergebnisse zur Inanspruchnahme von
Gesundheitsleistungen und zu den damit verbundenen Krankheitskosten
von Versicherten dieser drei Rückenschmerztypen
gezeigt. Besonderes Augenmerk wurde dabei auf den Versuch
gelegt, nach möglichen Hinweisen auf eine Chronifizierung
der Rückenschmerzen in Routinedaten zu differenzieren. Zur
Verbesserung der Versorgung von Rückenschmerzpatienten
sind neben einer optimierten Versorgung bereits chronisch
Kranker diejenigen Patienten von besonderem Interesse, bei
denen zwar ein Risiko besteht, dass der Schmerz chronifizieren
könnte, die Chronifizierung aber noch nicht eingetreten
ist. Es liegt auf der Hand, dass eine Vermeidung von Schmerzchronifizierung
mit verbesserten gesundheitlichen Outcomes
einhergeht, primär qualitativ, möglicherweise aber auch in finanzieller
Hinsicht. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie
zeigen, welche Leistungsausgaben bei der Versorgung von Rückenschmerzpatienten
anfallen und wie sich die Ausgabenvolumina
in Abhängigkeit davon unterscheiden, ob der Schmerz
eher als Akutschmerz einzustufen ist, ob er zu chronifizieren
droht oder ob Hinwiese für eine bereits eingetretene Chronifizierung
bestehen.
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Daten und Methoden
!
Es handelt sich um eine retrospektive Analyse der Inanspruchnahme
von Gesundheitsleistungen und der damit verbundenen
Leistungsausgaben für Patienten mit Rückenschmerzen,
stratifiziert nach dem Rückenschmerztyp und Hinweisen auf
Schmerzchronifizierung. Die Analyse greift auf Routineabrechnungsdaten
einer großen gesetzlichen Krankenkasse (DAK Unternehmen
Leben) zurück. Identifiziert wurden Versicherte mit
Rückenschmerzen, die über die Jahre 2006 und 2007 durchgehend
versichert waren. Die Analyse schloss Daten von Versicherten
ein, die im Jahr 2006 mindestens eine gesicherte ambulante
bzw. stationäre Haupt- oder Nebendiagnose aus dem
Bereich der relevanten Diagnosen aufwiesen. Zudem wurden
Daten aus den Leistungsbereichen der stationären Versorgung,
der ambulanten und stationären Rehabilitation, der ambulanten
ärztlichen Versorgung und der ambulant verordneten Arzneimittel
sowie der Heil- und Hilfsmittel ausgewertet. Ferner
wurden Informationen zu Krankengeldbezug und Arbeitsunfähigkeit
analysiert. Zur Schätzung von Inanspruchnahmekennziffern
und Leistungsausgaben wurden Mittelwertvergleiche
durchgeführt. Diese wurden ergänzt um multivariate OLS-Regressionsanalysen
zur Schätzung, in welchem Maße Chronifizierungshinweise
die Streuung der Leistungsausgaben eines
Jahres erklären können.
Folgende ICD-Kodes wurden als primär relevant für die
Schmerztyp-Zuordnung identifiziert (vgl. [4]).
(Andere) spezifische Rückenschmerzen: M43 Sonstige Deformitäten
der Wirbelsäule und des Rückens, M 45 Spondylitis ankylosans,
M46 Sonstige entzündliche Spondylopathien, M48 Sonstige
Spondylopathien, M 49 Spondylopathien bei anderenorts klassifizierten
Krankheiten, M 81 Osteoporose ohne pathologische Fraktur,
M 82 Osteoporose bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
Schmerzen bei Bandscheibenerkrankungen: M50 Zervikale Bandscheibenschäden,
M 51 Sonstige Bandscheibenschäden
Nicht spezifische Rückenschmerzen: M 47 Spondylose, M 53 Sonstige
Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens, anderenorts
nicht klassifiziert, M 54 Rückenschmerzen
Chronifizierung von Rückenschmerzen
Die Einstufung der Rückenschmerzen in die Kategorien „ohne
Chronifizierungshinweis“, „mit Hinweis auf Chronifizierungsrisiko“
und „mit Hinweis auf Chronifizierung“ erfolgte, gestützt
auf Expertengespräche des wissenschaftlichen Projektbeirats,
in Anlehnung an die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL)
Kreuzschmerz [6]. Von chronischem Schmerz spricht man gemeinhin,
wenn der Schmerz länger als sechs Monate, mindestens
aber länger als drei Monate anhält oder häufig wiederkehrt
[7]. Da die relevante klinische Information, insbesondere
die Dauer der Schmerzsymptomatik, in den verfügbaren Daten
bzw. generell in Routinedaten nicht enthalten ist und allenfalls
notdürftig über wiederkehrende Rückenschmerzdiagnosen erfasst
werden könnte, wurden anderweitige, durch die NVL
Kreuzschmerz abgedeckte Hinweise herangezogen, um chronifizierte
Schmerzen bzw. Schmerzen, bei denen ein Risiko zur
Chronifizierung besteht, erkennen zu können. Lange Arbeitsunfähigkeitsphasen
wegen Rückenschmerzen (mehr als 6 Wochen)
sowie die mindestens zweimalige Verordnung stark
wirksamer Opioide in einem Zeitraum von 180 Tagen wurden
Originalarbeit
als Hinweise auf chronische Schmerzen gedeutet. Als weiterer
Risikofaktor im Zusammenhang mit einer Schmerzchronifizierung
sind psychosoziale Belastungen wie beruflicher oder familiärer
Stress und psychiatrische Komorbidität, insbesondere
als depressive Störungen von Bedeutung. Auch ziehen chronische
Schmerzen psychosoziale Folgen nach sich. Diese Zusammenhänge
wurden in der Weise berücksichtigt, dass das Vorkommen
einer gesicherten psychiatrischen Diagnose aus dem
folgenden Spektrum innerhalb eines Jahres als Hinweis auf
ein Schmerzchronifizierungsrisiko gewertet wurde, wenn die
o. g. Hinweise auf chronische Rückenschmerzen (AU-Dauer,
Opioide) nicht vorhanden waren.
F32* = Depressive Episode
F33* = Rezidivierende depressive Störung
F34.1 = Dysthymia
F34.8 = Sonstige anhaltende affektive Störung
F34.9 = Nicht näher bezeichnete anhaltende affektive Störung
F38* = Sonstige affektive Störung
F41.2 = Angst und depressive Störung, gemischt
F45.4 = Anhaltende somatoforme Schmerzstörung
F48.0 = Neurasthenie
F43.20 = Anpassungsstörung
F43.21 = Anpassungsstörung mit verlängerter depressiver Reaktion
F43.22 = Anpassungsstörung mit Angst und depressiver Reaktion
F54 = Psychische Faktoren und Verhaltenseinflüsse bei andernorts
klassifizierten Krankheiten
F62.80 = Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom
Versorgungskosten von chronischen Rückenschmerzen
Die Ermittlung der Versorgungskosten erfolgte je Versichertem
mit Rückenschmerzen aus der Perspektive der gesetzlichen
Krankenversicherung. Stationäre Aufenthalte wurden nach den
krankenhausseitig gegenüber der Krankenkasse abgerechneten
Kosten bewertet. Zur Bewertung der ambulanten ärztlichen
Leistungen wurden die im Rahmen eines Behandlungsfalls dokumentierten
Sachkosten (inkl. extrabudgetäre Leistungen)
zum Produkt der Punktzahlsummen für budgetierte Leistungen
und einem Punktwert von 3,5001 Cent addiert (Orientierungspunktwert
lt. Beschluss des 8. Einheitlichen Bewertungs-
Ausschusses). Die Bewertung der Arzneimittel erfolgte zu Apothekenverkaufspreisen.
Heil- und Hilfsmittel wurden zu den
der Krankenkasse in Rechnung gestellten Kosten bewertet.
Das Krankengeld wurde zu der tatsächlich an den Versicherten
geleisteten Zahlung bewertet.
Um nach Möglichkeit nur die Leistungsausgaben einzubeziehen,
die zur Behandlung der Rückenschmerzen angefallen sind (im
Weiteren „[rücken]schmerzbezogene Kosten“), wurden bei den
stationären Leistungen nur die Fälle berücksichtigt, bei denen
die Hauptdiagnose zu dem Spektrum der Diagnosen gehörte,
die für die Gruppierung des jeweiligen Rückenschmerztyps relevant
war (vgl. Algorithmus gemäß [4]). Bei den ambulanten Behandlungsfällen
wurden nur diejenigen berücksichtigt, zu denen
eine entsprechende gesicherte Diagnose vorlag. Bei den Arzneimitteln
wurden Analgetika sowie NSAR berücksichtigt. Bei Heilund
Hilfsmitteln wurde aufgrund nicht verfügbarer Diagnoseinformationen
kein Bezug zu Rückenschmerzen hergestellt. Auch
für Krankengeld konnte ein Bezug zu Rückenschmerzen nicht
Freytag A et al. Versorgungskosten von Rückenschmerzen… Gesundh ökon Qual manag
Heruntergeladen von: Thüringer Universitäts- und Landesbibliothek Jena. Urheberrechtlich geschützt.

Originalarbeit
hergestellt werden, da lediglich Jahressummen übermittelt wurden,
die keinen Bezug zu den zugrunde liegenden Arbeitsunfähigkeitsmeldungen
und den AU-Diagnosen mehr zuließen. Die
tatsächlich in Zusammenhang mit der Behandlung der Rückenschmerzen
entstandenen Ausgaben sind deshalb tendenziell
leicht überschätzt. (Über einen Vergleich des hier verwendeten
Ansatzes zur Identifizierung rückenschmerzbezogener Kosten
mit einem alternativen regressionsanalytischen Ansatz zur Bereinigung
der Gesamtkosten um nicht schmerzbezogene Einflüsse
wurde an anderer Stelle berichtet [8, 9].)
Ergebnisse
!
Anzahl an Versicherten mit Rückenschmerzen
Als Patienten mit Rückenschmerzen wurden identifiziert:
211216 Versicherte mit (anderen) spezifischen Rückenschmerzen,
dies entsprach im Jahr 2006 4,1% der (in den Jahren 2006
und 2007 durchgängig bei der) DAK-Versicherten – darunter
65% mit einer Osteoporose ohne pathologische Fraktur (M81)
und 32% mit einer Spondylopathie (M43); 195.272 Versicherte
hatten Schmerzen bei Bandscheibenerkrankungen (M50 und
M 51), dies waren 3,8% der DAK-Versicherten; 534195 Versicherte
wurden dem Schmerztyp „nicht spezifische Rückenschmerzen“
zugewiesen, ohne dabei ein Diagnosemuster der
übrigen Schmerztypen aufzuweisen – dies waren 10,3% der
DAK-Versicherten.
(andere) spezifische
Rückenschmerzen
Schmerzen bei
Bandscheibenerkrankungen
Zusammensetzung der Rückenschmerzkollektive
Insgesamt ist das Versichertenkollektiv der DAK durch einen
überdurchschnittlich hohen Frauenanteil gekennzeichnet (65%),
der sich auch bei Versicherten mit Rückenschmerzen niederschlägt
(●▶ Tab. 1). In der Gruppe der Versicherten mit (anderen)
spezifischen Rückenschmerzen ist der Frauenanteil mit Abstand
am höchsten (82%), was darauf zurückzuführen ist, dass in dieser
Gruppe die bei Frauen wesentlich häufiger vorkommende
Osteoporose einen großen Anteil ausmacht. Dies begründet
auch das höhere Durchschnittsalter in dieser Gruppe. Die Gruppe
der Versicherten mit nicht spezifischen Rückenschmerzen
weist das geringste Durchschnittsalter auf. Einhergehend mit
dem höheren Durchschnittsalter ist in der Gruppe der Versicherten
mit (anderen) spezifischen Rückenschmerzen die Erwerbstätigkeit
am geringsten und der Anteil der Versicherten,
die Pflegeleistungen gemäß SGB IX beziehen, am höchsten.
●▶ Tab. 2 liefert mit den schmerzbezogenen Komorbiditäten
der Versicherten ergänzende Informationen zur Charakteristik
der drei Rückenschmerzkollektive. Folgende Aspekte fallen ins
Auge: Dreiviertel der Versicherten mit (anderen) spezifischen
Rückenschmerzen weisen gleichzeitig eine Diagnosekombination
des Schmerztyps „Arthrosebedingte Schmerzen (inkl.
Rheumatoide Arthritis)“ auf. Bei beiden Gruppen mit spezifischen
Rückenschmerzen kommen in 28% der Fälle gleichzeitig
Diagnosemuster des Schmerztyps „neuropathische Schmerzen“
vor. Zudem weisen alle Versicherten mit Schmerzen bei Bandscheibenerkrankungen
auch eine Diagnosekombination aus
nicht spezifische
Rückenschmerzen
Anzahl Versicherte 211216 195272 534195
Anteil an Grundgesamtheit
4,1% 3,8% 10,3%
Anteil Frauen 82,2% 67,6% 66,1%
Durchschnittsalter 68,0 Jahre 55,6 Jahre 49,3 Jahre
Anteil Erwerbstätiger
(zum 31.12.2006)
17,8% 47,8% 52,5%
Versicherte mit
Pflegestatus
7,9% 1,4% 1,5%
(andere) spezifische
Rückenschmerzen
(n = 211216 VS)
Schmerzen bei
Bandscheibenerkrankungen
(n = 195272 VS)
Schmerzen bei Krebs – – –
(andere) spezifische
Rückenschmerzen
100% – –
Schmerzen bei Bandscheibenerkrankungen
31% 100% –
arthrosebedingte
Schmerzen
75% 40% –
Schmerzen bei traumatischen
Frakturen
9% 2% –
Schmerzen bei multimorbiden,
pflegebedürftigen
Patienten
5% 1% –
neuropathische Schmerzen 28% 28% –
Kopfschmerzen 17% 22% –
nicht spezifische Rückenschmerzen
88% 100% 100%
Freytag A et al. Versorgungskosten von Rückenschmerzen… Gesundh ökon Qual manag
nicht spezifische
Rückenschmerzen
(n = 534195 VS)
Tab. 1 Zusammensetzung der
Rückenschmerzkollektive.
Tab. 2 Schmerzbezogene (Ko-)
Morbidität der Rückenschmerzkollektive.
Heruntergeladen von: Thüringer Universitäts- und Landesbibliothek Jena. Urheberrechtlich geschützt.

dem Bereich der nicht spezifischen Rückenschmerzen auf, was
daran liegt, dass das für Schmerzen bei Bandscheibenerkrankungen
identifizierte Diagnosemuster [4] die Diagnosekombination
für nicht spezifische Rückenschmerzen beinhaltet. Für die
Interpretation der weiteren Ergebnisse bedeutet dies, dass die
Versicherten der spezifischen Rückenschmerztypen gleichzeitig
unter Schmerzen diverser anderer Ursachen wie z. B. einer Arthrose
(Schmerztyp 4) oder Neuropathie (Schmerztyp 7) leiden
können – mit Ausnahme krebsbedingter Schmerzen. Die Gruppe
der Versicherten mit nicht spezifischen Rückenschmerzen umfasst
dieser hierarchischen Anordnung der Schmerztypen folgend
nur noch Versicherte ohne andere schmerzbezogene Komorbidität
bzw. gleichzeitiges Vorliegen von Diagnosemustern der
Schmerztypen 1 bis 8.
Bei Stratifizierung der drei Rückenschmerzgruppen nach Chronifizierungshinweisen
(●▶ Abb. 1) ergibt sich folgendes Bild: Je
nach Rückenschmerztyp finden sich bei 60,3–78,8% der Versicherten
keine Hinweise auf eine Chronifizierung des Rückenschmerzes.
Wir gehen in diesen Fällen von akuten Schmerzen
aus, die in vielen Fällen ggf. einmalig aufgetreten sind, ggf.
aber auch rezidivierend sein können. Für bis zu einem Drittel
der Versicherten mit spezifischen Rückenschmerzen (bei nicht
spezifischen Rückenschmerzen sind dies 20%) könnte ein Risiko
für eine zukünftige Schmerzchronifizierung vorliegen. Hinweise
darauf, dass bereits eine Chronifizierung der Schmerzen
eingetreten sein könnte, finden sich hingegen bei 6,8% der
Versicherten mit (anderen) spezifischen Rückenschmerzen, bei
3,8% der Versicherten mit Schmerzen bei Bandscheibenerkrankungen
und bei einer Quote von nur 0,5% bei nicht spezifischen
Rückenschmerzen.
Rückenschmerzbezogene Versorgungskosten
Die Verteilung der durchschnittlichen schmerzbezogenen Versorgungskosten
des Jahres 2006 in den drei Rückenschmerzkollektiven
auf die berücksichtigten Kostenarten ist in ●▶ Abb. 2
dargestellt. Sie betrugen für (andere) spezifische Rückenschmerzen
pro Patient 907 €, für Schmerzen bei Bandscheibenerkrankungen
718 € und bei nicht spezifischen Rückenschmerzen
265 €. Dies waren in Anteilen an den direkten
Gesamtkosten der drei Rückenschmerzkollektive des Jahres
2006 23,8% (von 3805 €), 29,4% (von 2445 €) bzw. 20,9% (von
1280 €). Um eine vergleichende quantitative Einordnung zu erleichtern,
wurden die entsprechenden durchschnittlichen ge-
Anzahl an Versicherten
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
60,3%
64,4%
32,9% 31,8%
6,8%
(And.) Spezifische
Rückenschmerzen
ohne Hinweis auf Chronifizierung
mit Hinweis auf Chronifizierungsrisiko
mit Hinweis auf Chronifizierung
3,8%
Schmerzen bei Bandscheibenerkrankungen
78,8%
samten (nicht schmerzbezogenen) Versorgungskosten der uns
zur Verfügung stehenden Studienpopulation von 4,6 Mio. Versicherten
ermittelt [4]. Sie betrugen 2006 je Versicherten 2029 €
und entfielen zu 40,9% auf Krankenhausaufenthalte, 25,0% auf
die ambulante ärztliche Versorgung, 24,4% auf Arzneimittel,
4,5% auf Heil- und Hilfsmittel, 2,6% auf Krankengeld und 2,4%
auf Rehabilitation.
Anders als der hohe Anteil, den Krankenhauskosten an den
durchschnittlichen Leistungsausgaben in der DAK-Vergleichspopulation
haben, ist der Anteil der Krankenhauskosten an den
schmerzbezogenen Versorgungskosten bei Rückenschmerzpatienten
vergleichsweise gering: 40,9 versus 13,7%, 15,2 bzw.
nur 0,7%. Vielmehr entfällt der größte Ausgabenanteil bei Rückenschmerzen
auf die ambulanten ärztlichen Leistungen. Darin
enthalten sind auch die Ausgaben für den Einsatz bildgebender
Verfahren. An zweiter Stelle liegen bei Schmerzen bei Bandscheibenerkrankungen
bereits die Ausgaben für Krankengeldzahlungen,
die hier einen Anteil von nahezu einem Viertel der
Gesamtkosten ausmachen, während in den anderen zwei Rückenschmerztypen
Heil- (und Hilfs-)mittel den zweitgrößten
Ausgabenanteil stellen. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen,
dass in dieser Kostenart kein Bezug zu Rückenschmerzen herstellbar
war, demnach alle Heil- und Hilfsmittelverordnungen
des Jahres 2006 eingeschlossen wurden. In diesen beiden Ausgabenarten
liegen Rückenschmerzpatienten deutlich über dem
Durchschnitt der DAK-Studienpopulation. Die Ausgaben für
Analgetika liegen bei spezifischen Rückenschmerzen etwa
gleichauf mit den Krankenhausausgaben.
Die ermittelten Versorgungskosten gründen auf die Inanspruchnahme
medizinischer Leistungen, welche in ●▶ Tab. 3
anhand verschiedener Kennzahlen illustriert werden. Soweit
verfügbar wurden die korrespondierenden Vergleichswerte
der DAK-Studienpopulation von 4,6 Mio. Versicherten angegeben.
Es zeigt sich, dass die Inanspruchnahme sowohl im ambulanten
ärztlichen Bereich, beim Einsatz von Analgetika, bei
den Heil- und Hilfsmitteln, im stationären Bereich als auch
bei der Rehabilitation bei den Versicherten mit (anderen) spezifischen
Rückenschmerzen am höchsten ist, gefolgt von Versicherten
mit Schmerzen bei Bandscheibenerkrankungen und
nicht spezifischen Rückenschmerzen. Lediglich bei der bildgebenden
Diagnostik und den AU-Tagen bei rückenschmerzbezogener
Diagnose rangieren Versicherte mit Schmerzen bei
Bandscheibenerkrankungen vor den Versicherten mit anderen
20,7%
0,5%
Nicht spezifische
Rückenschmerzen
Originalarbeit
Abb. 1 Versicherte mit Rückenschmerzen, nach
Hinweisen auf Schmerzchronifizierung.
Freytag A et al. Versorgungskosten von Rückenschmerzen… Gesundh ökon Qual manag
Heruntergeladen von: Thüringer Universitäts- und Landesbibliothek Jena. Urheberrechtlich geschützt.

Originalarbeit
Anteil in %
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
907 € 718 € 265 €
10,1%
8,3%
21,7%
15,5%
30,6% 26,7% 54,2%
13,7%
spezifischen Rückenschmerzen. Die Inanspruchnahme-Kennzahlen
bewegen sich bei nicht spezifischen Rückenschmerzen
ganz nah am Durchschnitt der DAK-Studienpopulation bzw. al-
4,1%
23,9%
18,6%
11,5%
15,2%
(And.) Spezifische Rückenschmerzen Schmerzen bei
Bandscheibenerkrankung
Krankenhaus (Hauptdiagnose Rückenschmerz)
Ambulante Versorgung (Fälle mit Rückenschmerz-Diagnose)
Arzneimittel (Analgetika)
Heil-/Hilfsmittel
Krankengeld
Reha (Hauptdiagnose Rückenschmerz)
Abb. 2 Rückenschmerzbezogene Versorgungskosten (Mittelwert) pro Patient, nach Kostenarten, 2006.
Tab. 3 Medizinische Leistungsinanspruchnahme in den drei Rückenschmerzkollektiven. 1
Kennzahlen aus dem Jahr 2006 (andere) spezifische
Rückenschmerzen
(n = 211216)
Schmerzen bei Bandscheibenerkrankungen
(n = 195272)
0,7%
14,9%
22,1%
6,4%
1,6%
Nicht spezifische Rückenschmerzen
nicht spezifische
Rückenschmerzen
(n = 534195)
ambulante Behandlungsfälle (MW) 11,4 10,1 6,5 7,3
ambulante Behandlungsfälle (MW) mit
rückenschmerztypbezogener Diagnose
2,9 2,2 1,8 n. v.
VS mit mindestens einer Abrechnungsziffer
für bildgebende Diagnostik
32,8% 38,1% 22,7% n. v.
VS mit mindestens einer Analgetika-
Verordnung
67,8% 63,1% 40,1% n. v.
Heilmittel-Verordnungen (MW) 1,5 1,3 0,5 n.v.
VS mit mindestens einer stationären
multimodalen Schmerztherapie
1,0% 0,6% 0,1% n. v.
VS mit mindestens einer Rehabilitationsmaßnahme
mit rückenschmerztypbezogener
Hauptdiagnose
3,1% 1,7% 0,3% n. v.
Krankenhaustage (MW) 5,2 2,7 1,4 2,6
Krankenhaustage (MW) mit rückenschmerztypbezogener
Hauptdiagnose
0,36 0,35 0,02 n. v.
AU-Tage (MW über Erwerbstätige) 20,8 20,9 10,2 11,02 AU-Tage (MW über Erwerbstätige) mit
rückenschmerztypbezogener AU-Diagnose
3,5 6,1 1,5 1,43 1 MW = Mittelwert, VS = Versicherte, AU = Arbeitsunfähigkeit, n. v. = nicht verfügbar.
2 Quelle: DAK-Gesundheitsreport 2007 [11].
3 Quelle: DAK-Gesundheitsreport 2003 [10].
Freytag A et al. Versorgungskosten von Rückenschmerzen… Gesundh ökon Qual manag
DAK-Studienpopulation
(n = 4,6 Mio.)
ler Erwerbstätigen der DAK mit 11,0 AU-Tagen insgesamt und
ca. 1,4 AU-Tagen aufgrund des Vorliegens von Rückenschmerzen
[10, 11].
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Ausgaben in €
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
671
891
(And.) Spezifische
Rückenschmerzen
3093
536
Schmerzen bei
Bandscheibenerkrankungen
Nicht spezifische
Rückenschmerzen
Werden nun die rückenschmerzbezogenen Kosten nach Chronifizierungshinweisen
(●▶ Abb. 3) differenziert, zeigt sich der Anstieg
der Kosten mit zunehmendem Hinweis auf Schmerzchronifizierung
in allen drei Schmerztypen. Während die jährlichen
Kosten für die Behandlung akuter Rückenschmerzen zwischen
222 € bei Versicherten mit nicht spezifischen Rückenschmerzen
und 671 € für Versicherte mit (anderen) spezifischen Rückenschmerzen
liegen, weisen Versicherte mit Hinweis auf Chronifizierungsrisiko
bereits um etwa ein Drittel höhere Kosten auf.
Versicherte, bei denen Hinweise auf Schmerzchronifizierung vorliegen,
kosteten im Jahr 2006 ein Vielfaches (3093 €, 3265 € bzw.
1966 €) und die Kosten lagen damit bei Versicherten mit spezifischen
Rückenschmerzen bereits deutlich über den durchschnittlichen
Gesamtausgaben (2029 €) für einen Versicherten aus dem
DAK-Studienkollektiv. Dabei erstrecken sich die höheren Kosten
über alle Leistungsarten, wenngleich Krankenhausausgaben und
Ausgaben für Analgetika bei Versicherten mit Hinweis auf Chronifizierung
am deutlichsten anstiegen. Anhand von multivariaten
Regressionsanalysen, bei denen Geschlecht und Alter als weitere
unabhängige Variablen berücksichtigt wurden, konnte der
Einfluss der Chronifizierungshinweise auf die direkten Gesamtkosten
für alle betrachteten Rückenschmerztypen bestätigt werden.
Die starke Differenz zwischen den Leistungskosten bei Versicherten
mit Risikofaktoren für eine Schmerzchronifizierung
und den Versicherten mit Hinweis für eine bereits eingetretene
Chronifizierung verweist auf das Ausgabenvolumen, das
vermieden werden könnte, wenn es gelänge, die Schmerzchronifizierung
zu verhindern. Hier findet sich ein Ansatzpunkt für
eine mögliche sinnvolle Versorgungssteuerung. Die dafür zu
ergreifenden Maßnahmen erzeugen selbstverständlich ebenfalls
Ausgaben. Die erhebliche Verbesserung der Lebensqualität,
die mit der Vermeidung einer Chronifizierung des Rückenschmerzes
einhergeht, steht aber einer bloßen Saldierung der
Kostendaten entgegen.
Diskussion
!
Die Diskussion der Studienergebnisse ist in dreierlei Hinsicht
zu führen: Erstens unterliegen Methode und Ergebnisse den
Grenzen von Routinedaten. Zweitens ist von Interesse, inwieweit
sich diese Studienergebnisse mit bekannten Daten aus
781
3265
222
384
1966
Hinweis auf Chronifizierung
Hinweis auf
Chronifizierungsrisiko
ohne Chronifizierungshinweis
Originalarbeit
Abb. 3 Rückenschmerzbezogene Versorgungskosten
(Mittelwert) pro Patient, nach Hinweisen auf
Schmerzchronifizierung, 2006, in Euro.
der einschlägigen Literatur zur Versorgung von Rückenschmerzen
decken, und drittens sind die Schlussfolgerungen aus diesen
neuen Ergebnissen zu ziehen.
Limitationen durch (verfügbare) Routinedaten
Jede Routinedatenanalyse, die auf einer Auswertung ambulanter
Diagnosen beruht, leidet unter Validitätsproblemen: Weder
kann die Vollständigkeit und Richtigkeit dokumentierter Diagnosen
überprüft werden noch können medizinferne Einflüsse
(Legitimationen für Verordnungen oder abgerechnete Leistungen)
ausgeschlossen werden. In die Kostenschätzung wurden
(mit Ausnahme des Krankengelds) ausschließlich direkte Kostenarten
aus der Perspektive der gesetzlichen Krankenversicherung
einbezogen. Indirekte volkswirtschaftliche Kosten
infolge von Produktivitätsausfällen bei Arbeitsunfähigkeit wurden
nicht ermittelt.
Die Einschätzung, ob ein Chronifizierungsrisiko vorliegt bzw.
eine Schmerzchronifizierung bereits eingetreten ist, kann nicht
anhand klinischer Informationen erfolgen, sondern muss sich
auf indirekte Hinweise stützen. Auch kann kein kausaler Bezug
zwischen Arzneimittelverordnung und einer bestimmten Diagnose
hergestellt werden, sondern lediglich festgestellt werden, dass
die Arzneimittel Versicherten verordnet werden, deren Diagnosemuster
den Schluss zulässt, dass sie (auch) an Rückenschmerzen
leiden. Weitergehende Informationen können den Abrechnungsdaten
einer Krankenkasse nicht entnommen werden. Vielmehr
wird auf verfügbare Informationen zur Leistungsinanspruchnahme
aus den Bereichen der Arzneimittelverordnungen, der Arbeitsunfähigkeitsmeldungen
und der dokumentierten Diagnosen zurückgegriffen:
Die Zuordnung von Versicherten zu bestimmten
Schmerztypen erfolgt, wie eingangs dargestellt, datengetrieben.
Die Klassifizierung folgt somit einem Algorithmus, der nicht notwendigerweise
immer mit einer möglichen Beschreibung aus
ärztlicher Sicht zusammenfallen muss. So werden Versicherte
mit Rückenschmerzen als solche mit „Hinweis auf Schmerzchronifizierung“
klassifiziert, wenn sie innerhalb eines halben Jahres
im Jahr 2006 mindestens zwei Verordnungen eines stark wirksamen
Opioids erhielten oder sie im Jahr 2006 mindestens 6 Wochen
arbeitsunfähig gemeldet waren. Ein „Chronifizierungsrisiko“
wird unterstellt, wenn im Jahr 2006 eine psychiatrische Komorbidität
dokumentiert wurde. Für alle anderen Versicherten wurde
angenommen, dass sie akut an Rückenschmerzen leiden. Im
Ergebnis kann die Einschätzung der Versicherten anhand von
Freytag A et al. Versorgungskosten von Rückenschmerzen… Gesundh ökon Qual manag
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Originalarbeit
Routinedaten deshalb bestenfalls für einen größeren Teil der Versicherten
zutreffen. Das Vorkommen sowohl „falsch Positiver“ als
auch „falsch Negativer“ ist nicht auszuschließen. Auch kann z. B.
unter den Nicht-Erwerbstätigen die Einschätzung als chronischer
Rückenschmerzpatient ausschließlich über das Kriterium der
Opioidverordnungen erfolgen, nicht aber über die Dauer einer
Arbeitsunfähigkeit. Insgesamt zeigt die Analyse jedoch, dass die
zugrunde liegenden Algorithmen und die weitergehenden Definitionen
aus Perspektive der empirisch orientierten Versorgungsforschung
und mit Blick auf gesundheitsökonomische Zusammenhänge
in der Analyse der Schmerzversorgung erstmals eine
operationale Datenstruktur ermöglichen und sinnvolle Aussagen
über den spezifischen Versorgungskontext zulassen.
Der auf zwei Jahre begrenzte Beobachtungszeitraum lässt, insbesondere
hinsichtlich der Hinweise auf Schmerzchronifizierung,
nur eingeschränkte Aussagen zu. Allerdings kommen
hier auch die Stärken der Analyse von GKV-Routinedaten zur
Geltung. Hierzu zählen vor allem die Vorteile, die sich aus der
bloßen Größe der untersuchten geschlossenen Kohorte ergeben.
Zudem handelt es sich um eine Datenbasis, die aus der
Versorgung von Patienten unter Alltagsbedingungen entstanden
ist und von daher die alltägliche Versorgungspraxis besser
abbildet, als es unter den eingeschränkten Bedingungen, wie
sie beispielsweise in klinischen Studien vorherrschen, möglich
ist.
Vergleich der Ergebnisse mit den Ergebnissen anderer
Studien
Da in unserer Studie nicht die absoluten Kostengrößen, sondern
die Relationen zwischen den Schmerztypen im Vordergrund
stehen, wird auf einen Vergleich der in anderen Studien
berichteten direkten Kosten des Rückenschmerzes verzichtet
(wie z.B. im Review von Dagenais et al. 2008 [12] diskutiert).
Eine Differenzierung von Rückenschmerzpatienten erfolgt in uns
bekannten Studien häufig nach dem Schweregrad des Schmerzes.
So gaben in einer in den Jahren 2003 – 2006 in Deutschland
durchgeführten, auf schriftlicher Befragung basierenden Querschnittstudie
8% [13] bzw. 11% [14] der Befragten, die an Rückenschmerzen
litten, starke Rückenschmerzen (Korff-Grad II
[15]) an und 11% [13] bzw. 14% [14] dokumentierten mit zu Arbeitsunfähigkeit
führende Rückenschmerzen (Korff-Grade III
und IV). In den GKV-Routinedaten stehen Informationen zum
Korff-Grad nicht zur Verfügung. Aufgrund der Bezugnahme auf
eine hohe Arbeitsunfähigkeit bei Korff-Graden III und IV können
wir jedoch einen Vergleich zu den von uns als Patienten mit
chronischen Rückenschmerzen eingestuften Versicherten ziehen.
Hier haben wir über alle Rückenschmerztypen hinweg bei 2,6%
der Versicherten Hinweise auf Schmerzchronifizierung identifiziert
– deutlich weniger als der genannten Anteile von 11 bzw.
14% an Patienten mit Rückenschmerzen entsprechend Korff-
Grad III und IV. Dies könnte ein Hinweis darauf sein, dass der
Anteil chronischer Rückenschmerzpatienten in unserer Studie
deutlich unterschätzt ist.
Eine Stratifizierung von Rückenschmerzpopulationen nach der
Anzahl von Krankheitsepisoden, die ebenfalls als Hinweis auf
das Vorliegen einer Chronifizierung verwendet werden können,
erfolgt bei Ritzwoller et al. 2006 [16]. Die Ergebnisse sind konsistent
mit unseren Beobachtungen: Ein kleiner Anteil an Patienten
mit vielen Rückenschmerzepisoden erzeugt hohe direkte
Versorgungskosten. Depression erscheint als stark assoziiert mit
vielen Krankheitsepisoden als auch mit hohen Kosten. Opioide
Freytag A et al. Versorgungskosten von Rückenschmerzen… Gesundh ökon Qual manag
werden bei Patienten mit vielen Krankheitsepisoden besonders
häufig angewendet.
Kostenvergleiche zwischen Studien sind prinzipiell limitiert
durch Unterschiede in den eingeschlossenen Leistungen und Bewertungsansätzen,
so auch im Hinblick auf die gesamten direkten
Kosten für die Behandlung chronischer Rückenschmerzen.
Dennoch zeigen die im Rahmen einer retrospektiven Fragebogenerhebung
von Ekman et al. (2005) [17, 18] in Schweden ermittelten
Kostenziffern mit durchschnittlichen 632 € im Jahr
2001 für alle eingeschlossenen Rückenschmerzen und 3100 €
für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen bemerkenswert
ähnliche Größenverhältnisse: So betrugen die von uns ermittelten
rückenschmerzbezogenen Versorgungskosten im Jahr 2006
bei Versicherten mit (anderen) spezifischen Rückenschmerzen
ohne Hinweis auf Schmerzchronifizierung 671 € und 3093 € bei
Hinweisen auf Chronifizierung.
Die von uns ermittelten Anteile der Kostenarten an den direkten
Gesamtkosten bei Rückenschmerzen stehen nicht voll im
Einklang mit den Ergebnissen anderer Studien, so beispielsweise
bei Wenig et al. [14]: Dort entfällt auf Krankenhauskosten
der größte Anteil an den direkten Kosten, gefolgt von Heilund
Hilfsmitteln, ambulanten ärztlichen Leistungen, Rehabilitation
und zum Schluss erst Analgetika, während bei den von
uns betrachteten Versicherten den ambulanten ärztlichen Leistungen
der größte Kostenanteil der direkten rückenschmerzbezogenen
Kosten (ohne Krankengeld) zukommt, gefolgt von
Heil- und Hilfsmitteln, Analgetika, Krankenhaus und Rehabilitationsmaßnahmen.
Gründe für diese Unterschiede vermuten
wir vor allem in einem stärker selektierten Patientengut bei
einer Befragung. In den Routinedaten hingegen identifizieren
wir jeden Versicherten als Rückenschmerzpatienten, der im
Jahr 2006 mindestens eine schmerzbezogene gesicherte ambulante
oder stationäre Diagnose aufwies.
Schlussfolgerung
Eingedenk aller Limitationen, denen GKV-Routinedaten unterliegen,
und in der Vermutung, dass der von uns geschätzte Anteil
an Versicherten mit chronischen Rückenschmerzen eher unterschätzt
ist, zeigen unsere Untersuchungen, dass die durchschnittliche
Leistungsinanspruchnahme und die damit verbundenen
Kosten bei Versicherten mit Rückenschmerzen und
Hinweisen für eine bereits eingetretene Schmerzchronifizierung
deutlich höher liegen als bei Versicherten, bei denen lediglich
Risikofaktoren für eine zukünftige Schmerzchronifizierung vorliegen.
Die Unterschiede geben einen Hinweis darauf, inwieweit
es sich finanziell lohnen könnte, Schmerzchronifizierung zu vermeiden.
Dass durch die Vermeidung einer Schmerzchronifizierung
auch gesundheitliche, patientenorientierte Outcomes verbessert
werden würden, liegt auf der Hand, auch wenn
Aussagen über eine Verbesserung von Parametern zur Beschreibung
der „Quality of Life“ bei einer Beschränkung der Datenquelle
auf Routineabrechnungsdaten nicht möglich waren. Die
hohen Kosten für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen
stellen außerdem den finanziellen Maßstab dar, an dem sich neben
einer präventiven Vermeidung der Schmerzchronifizierung
auch eine wirksame Behandlung chronifizierter Schmerzen zu
orientieren hat, wenn sie über Qualitätsverbesserungen hinaus
auch positive Kosteneffekte bewirken will.
Über die adäquaten Mittel zur Erreichung einer Verhinderung
der Rückenschmerzchronifizierung einerseits und einer effektiven
Behandlung chronischer Schmerzen andererseits ist damit
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noch nichts ausgesagt. Hierzu liegen bereits diverse Erkenntnisse
vor, so z.B. seitens der Beteiligten des BMBF-Forschungsverbunds
Rückenschmerzen 2002 – 2005. Antworten auf die
Fragen, welche Prozesse sich bei der Chronifizierung von Rückenschmerz
abspielen; ob sich die Chronifizierung von Rückenschmerz
überhaupt verhindern lässt; wann Physiotherapie
bei chronischem Rückenschmerz hilft; ob bei Bandscheibenvorfall
operiert werden soll oder nicht [2]. Darüber hinaus
und angesichts der konstatierten Dominanz monodisziplinärer
Therapien bei einem Defizit multidisziplinärer Ansätze [13]
halten wir weiterführende Analysen für wünschenswert, die
in einer großen Population von Rückenschmerzpatienten im
Rahmen einer längeren Zeitreihe untersuchen, inwieweit und
bei welchen Patienten z.B. multidisziplinäre Ansätze mit positiven
Outcomes – wie z.B. anhand von GKV-Routinedaten
messbaren Kosteneffekte und AU-Effekte – assoziiert sind.
Wünschenswert wäre schließlich auch, die von uns verwendeten
Chronifizierungsmerkmale auf der Basis einer mehrjährigen
Zeitreihe auf ihre Eignung als Prädiktoren zu überprüfen.
Anhand valider Prädiktoren könnten im Versichertenbestand
einer Krankenkasse Rückenschmerzpatienten mit Chronifizierungsrisiko
frühzeitig erkannt und einer entsprechenden Therapie
zugeführt werden.
Danksagung
!
Die Studie wurde unterstützt von der Grünenthal GmbH. Die
DAK Unternehmen Leben stellte dankenswerter Weise die Daten
zur Verfügung. Für wertvolle Anregungen zur Identifikation
von Hinweisen auf Schmerzchronifizierung in Routinedaten
und die Diskussion der Analyseergebnisse danken wir den Mitgliedern
des wissenschaftlichen Projektbeirats: Frau Prof. Dr.
Annette Becker, Herrn Prof. Dr. Hans-Raimund Casser, Herrn
Dr. Gerhard Müller-Schwefe, Herrn Dr. Reinhard Thoma sowie
Herrn Prof. Dr. Rolf-Detlef Treede.
Autorenerklärungen
!
S. Wobbe und G. Glaeske erklären, dass sie keine finanziellen
Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in dem
Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die
ein Konkurrenzprodukt vertreibt).
A. Freytag, M. Thiede, G. Schiffhorst und A. Höer erklären, dass
sie Mitarbeiter des IGES Institut GmbH sind. Das IGES Institut
hat von der Firma Grünenthal Deutschland GmbH, Aachen,
eine finanzielle Unterstützung zur Durchführung der Studie
sowie zur Erstellung des Manuskripts erhalten.
C. Luley ist Mitarbeiter der Firma Grünenthal GmbH, Aachen.
Originalarbeit
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