Betrifft: Betreuung 10

Teil II Göttinger Workshop zur Sachverhaltsaufklärung nach § 8 BtBG
Familienname, Vorname Beziehung Tel/Mobil
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort)
Familienname, Vorname Beziehung Tel/Mobil
Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort)
3. Angaben zu Vollmachten und Vorsorgeregelungen
Die Erteilung einer Vollmacht
Vollmachten/ Verfügungen
Folgende Vollmachten/Verfügungen liegen vor: Kopie beigefügt:
Generalvollmacht vom: Ja nein
Vorsorgevollmacht vom: Ja nein
Betreuungsverfügung vom: Ja nein
Bankvollmacht vom: Ja nein
Kontovollmacht vom: Ja nein
Weitere Vollmachten/Verfügungen: Ja nein
4. Vorhandene Hilfen
Pflegestufe: 1 2 3 Feststellung ist beantragt
Zuständige Kranken- und Pflegekasse
Name: Anschrift: Tel./Fax/Mobil:
Hausärztliche Betreuung:
Name: Anschrift: Tel./Fax/Mobil:
Fachärztliche Betreuung:
Name: Anschrift: Tel./Fax/Mobil:
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