03/05 - Kassenzahnaerztliche Vereinigung Nordrhein
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Mischfälle • Liegt auch bei gleichzeitigem Vorliegen einer Regelversorgung und einer andersartigen Versorgung ein Mischfall vor? Als Mischfälle gelten Fälle, bei denen Regelleistungen und/oder gleichartige Leistungen in Verbindung mit andersartigen Leistungen erbracht werden. Genehmigte Festzuschüsse für Mischfälle sind dann über die KZV Nordrhein abzurechnen, wenn mehr als 50% des zahnärztlichen Honorars zum Zeitpunkt der Planung für Leistungen der Regelversorgung und/oder gleichartigen Versorgung anfallen. Anderenfalls sind die Leistungen direkt mit dem Patienten abzurechnen, der seine Festzuschüsse von der Krankenkasse erhält. In diesem Fall ist auf auf dem Heil- und Kostenplan unter V. Zeile 8 das Kürzel „D“ einzutragen. Sog. Mischfälle (Regelleistungen und/oder gleichartige Leistungen in Verbindung mit andersartigen Leistungen) sind auf einem HKP einzutragen. In diesen Fällen ist sowohl die Zeile R (Regelversorgung) auszufüllen als auch in der Zeile TP neben der andersartigen die Regelversorgung anzugeben. Insofern verweisen wir auf die Ausfüllhinweise zum HKP. Genehmigte Mischfälle sind über die KZV anzurechnen, wenn mehr als 50 % des zahnärztlichen Honorars zum Zeitpunkt der Planung für Leistungen der Regelversorgung und/oder der gleichartigen Versorgung anfallen. Zusätzliche Leistungen • Ein Patient soll Kronen und Brücken erhalten, möchte aber im Vorfeld den Eigenanteil (bei 50 %) möglichst genau wissen. Um mögliche Kosten für zusätzliche Leistungen nach den Bema-Pos. 19/24 c und 95 d im Vorfeld mit berücksichtigt zu können empfiehlt sich, den Kostenblock für eventuell anfallende zusätzliche Leistungen mit in die geschätzten Kosten (Heil- und Kostenplan Zeile 4 [Material & Laborkosten]) einzurechnen. • Nachträgliche Befunde Als nachträgliche Befunde können lediglich die Leistungen für konfektionierte Stifte oder gegossene Stiftaufbauten nach den Befund-Nrn. 1.4 und 1.5 anfallen. Die Befunde für diese Festzuschüsse müssen nicht gesondert bewilligt werden, sondern werden nachträglich auf dem bereits genehmigten Heil- und Kostenplan unter Berücksichtigung des Bonus eingetragen. Im Feld V des Heil- und Kostenplanes müssen in der leeren unbezeichneten Spalte die Bema- Positionen für die zusätzliche Leistungen eingetragen werden. Stand 30.03.2005
Notdienstbehandlung • Welcher Festzuschuss ist bei einem Notdienstpatienten bzw. bei einer Urlaubsvertretung für die Bema-Pos. 19 und 24c ansetzbar? Ist ein Festzuschuss ansetzbar oder muss eine Privatrechnung nach GOZ-Nrn. 227, 512, 514 mit niedrigem Steigerungsfaktor ausgestellt werden? Die Leistungen lösen keinen eigenen Festzuschuss aus, sondern sind vielmehr bereits in den Festzuschüssen für die endgültigen Versorgung enthalten, so dass dem Patienten die Leistungen nach Bema in Rechnung zu stellen ist. Eine Privatvereinbarung ist daher unseres Erachtens in diesem Fall nicht erforderlich. Obturatoren Für Obturatoren, Resektionsprothesen und Epithesen (Bema-Pos. 101a/b, 102, 103a-c und 104a/b) werden keine Festzuschüsse angesetzt. Diese Versorgungen nehmen nicht am befundbezogenen Festzuschusssystem teil, sondern werden ab 01.01.2005 nach Bema-Teil 2 abgerechnet. • Bei einem Patienten besteht eine Obturator zur Defektdeckung, verbunden mit einer Verbandsplatte. Jetzt sollen auf dieser vorhandenen Arbeit im nachhinein Zähne aufgestellt werden. Auf diese Verbandsplatte wird ein Wachswall hergestellt, später die Wachsaufstellung und dann die Fertigstellung. Sind Festzuschüsse ansetzbar? Nein, für die Umarbeitung ist kein Festzuschuss ansetzbar. Zunächst möchten wir empfehlen, die Krankenkasse zu kontaktieren und sie über diesen Behandlungsfall zu informieren. Nach derzeitiger Auffassung kann für die Prothese unter Berücksichtigung des Obturators der Festzuschuss 4.2 in Ansatz gebracht werden, wenn keine Zähne vorhanden sind. Primärteleskopkronen Sofern eine Erneuerung der Primärteleskopkrone erfolgt, sind die Festzuschüsse 1.1 und ggf. 1.3 ansetzbar. Sollte hingegen eine Versorgung mit einer neuen Teleskopkrone erfolgen, ist lediglich der Festzuschuss 6.10 und ggf. 4.7 ansetzbar. Provisorium Die Provisorien nach der Bema-Pos. 19 sind in den Leistungsinhalten der Befundklassen 1, 2, 3 und 4 enthalten. Die zusätzlichen Befunde (Bema-Pos. 19, 18, 24) sind auf dem Heil- und Kostenplan im Feld V mit einzurechnen. Wir möchten jedoch darauf hinweisen, dass die Bema-Positon 19 höchstens zweimal je Zahn abgerechnet werden kann. Stand 30.03.2005
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Notdienstbehandlung<br />
• Welcher Festzuschuss ist bei einem Notdienstpatienten bzw. bei einer<br />
Urlaubsvertretung für die Bema-Pos. 19 und 24c ansetzbar? Ist ein Festzuschuss<br />
ansetzbar oder muss eine Privatrechnung nach GOZ-Nrn. 227, 512, 514 mit<br />
niedrigem Steigerungsfaktor ausgestellt werden?<br />
Die Leistungen lösen keinen eigenen Festzuschuss aus, sondern sind vielmehr bereits in den<br />
Festzuschüssen für die endgültigen Versorgung enthalten, so dass dem Patienten die Leistungen<br />
nach Bema in Rechnung zu stellen ist. Eine Privatvereinbarung ist daher unseres Erachtens in<br />
diesem Fall nicht erforderlich.<br />
Obturatoren<br />
Für Obturatoren, Resektionsprothesen und Epithesen (Bema-Pos. 101a/b, 102, 1<strong>03</strong>a-c und 104a/b)<br />
werden keine Festzuschüsse angesetzt. Diese Versorgungen nehmen nicht am befundbezogenen<br />
Festzuschusssystem teil, sondern werden ab 01.01.20<strong>05</strong> nach Bema-Teil 2 abgerechnet.<br />
• Bei einem Patienten besteht eine Obturator zur Defektdeckung, verbunden mit einer<br />
Verbandsplatte. Jetzt sollen auf dieser vorhandenen Arbeit im nachhinein Zähne<br />
aufgestellt werden. Auf diese Verbandsplatte wird ein Wachswall hergestellt, später<br />
die Wachsaufstellung und dann die Fertigstellung. Sind Festzuschüsse ansetzbar?<br />
Nein, für die Umarbeitung ist kein Festzuschuss ansetzbar. Zunächst möchten wir empfehlen, die<br />
Krankenkasse zu kontaktieren und sie über diesen Behandlungsfall zu informieren. Nach<br />
derzeitiger Auffassung kann für die Prothese unter Berücksichtigung des Obturators der<br />
Festzuschuss 4.2 in Ansatz gebracht werden, wenn keine Zähne vorhanden sind.<br />
Primärteleskopkronen<br />
Sofern eine Erneuerung der Primärteleskopkrone erfolgt, sind die Festzuschüsse 1.1 und ggf. 1.3<br />
ansetzbar. Sollte hingegen eine Versorgung mit einer neuen Teleskopkrone erfolgen, ist lediglich<br />
der Festzuschuss 6.10 und ggf. 4.7 ansetzbar.<br />
Provisorium<br />
Die Provisorien nach der Bema-Pos. 19 sind in den Leistungsinhalten der Befundklassen 1, 2, 3<br />
und 4 enthalten. Die zusätzlichen Befunde (Bema-Pos. 19, 18, 24) sind auf dem Heil- und<br />
Kostenplan im Feld V mit einzurechnen. Wir möchten jedoch darauf hinweisen, dass die<br />
Bema-Positon 19 höchstens zweimal je Zahn abgerechnet werden kann.<br />
Stand 30.<strong>03</strong>.20<strong>05</strong>
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