03/05 - Kassenzahnaerztliche Vereinigung Nordrhein
03/05 - Kassenzahnaerztliche Vereinigung Nordrhein 03/05 - Kassenzahnaerztliche Vereinigung Nordrhein
Informationsdienst 3/2005 5. Einzug der "Kassengebühr": Ärzte wünschen sich zahnärztliche Regelung Schlecht gefahren waren die Ärzte zu Beginn des Jahres 2004, als man sich wegen vermeintlich mangelnder Verbesserungsmöglichkeit mit den Krankenkassen hinsichtlich der Frage des Einzugs der Kassengebühr arrangierte. Anders als bei den Zahnärzten, die unter anderem auch in dieser Frage den Weg zum Schiedsamt wählten und nach harter Auseinandersetzung in der Sache schließlich obsiegten, muss für den Bereich der ärztlichen Versorgung jeweils die Kassenärztliche Vereinigung die Kassengebühr einziehen. Um dem die Krone aufzusetzen, hatte am 22. März 2005 das Sozialgericht in Düsseldorf ergänzend entschieden, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen die Kassengebühr in Höhe von 10,00 € von Patienten eintreiben müssen, nicht aber Mahn-, Porto- und Gerichtskosten. Somit müsste eine Kassenärztliche Vereinigung nach Angabe der Kassenärztlichen Bundesvereinigung rund 150,00 € ausgeben, um 10,00 € für die Krankenkassen von säumigen Zahlern zu erstreiten. Nach den Vorschriften des Sozialgesetzbuches müssen die Kassenärztlichen Vereinigungen nämlich Gerichtskosten zahlen, während die Patienten hierzu nicht herangezogen werden. Nach einer offiziellen Mitteilung der KBV haben bislang etwa 337.000 Patienten die Gebühr nicht entrichtet. Es ist leicht nachzurechnen, dass damit zusätzlich zu der ohnehin immensen Verwaltungsarbeit rund 50 Mio. € an Kosten aus dem Honorartopf der Ärzte abgezweigt werden müssen. Da wir in den letzten Tagen eine Vielzahl von Anfragen zu diesem Thema erhalten haben, möchten wir noch einmal deutlich herausstellen: Dieses unsinnige Verfahren gilt nur für den Bereich der ärztlichen Versorgung! Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung hatte in einem Schiedsverfahren Anfang des Jahres 2004 durchgesetzt, dass die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die rückständigen Kassengebühren nicht eintreiben müssen. Die Verpflichtung zum Eintreiben rückständiger Kassengebühren aus dem Bereich der zahnärztlichen Versorgung ist dort angelagert, wo sie vernünftigerweise auch hingehört, nämlich bei den Krankenkassen! 6. Änderung der Richtlinien • für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen für das Festzuschuss- System ab 01.01.2005 • über die Früherkennungsuntersuchungen auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten Im Nachgang zu unseren Informationsdiensten 1/2005 vom 10.01.2005, Kapitel II. 4 und 2/2005 vom 09.02.2005, Kapitel I. 3, teilen wir Ihnen nunmehr mit, dass die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses gem. § 91 Abs. 6 SGB V vom 08.12.2004 durch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung nicht beanstandet wurden. Die Beschlüsse werden somit im Bundesanzeiger veröffentlicht. II. AKTUELLE HINWEISE ZU DEN FESTZU- SCHÜSSEN 1. Prothetische Versorgung bei Freiendsituation Liegen in einem Kiefer sowohl Lücken (z.B. im Front- und/oder Seitenzahnbereich) und zugleich eine Freiendsituation vor, besteht nach Auffassung des Vorstandes der KZV Nordrhein abgesehen von der Ausnahmebedingung zu der Befund-Nr. 3.1, in besonderen Einzelfällen die Möglichkeit, ausschließlich die Lücke zu versorgen, ohne dass zugleich eine Versorgung des Freiendes erfolgen muss. Dies ist im Einzelfall dann möglich, wenn keine Versorgungsnotwendigkeit der Freiendsituation besteht (z. B. Golden-Twenty-Regel, keine Elongationsgefahr von Molaren im Gegenkiefer durch Brückenversorgungen oder verblockte Kronen). In einem solchen Fall sollten Sie einen entsprechenden Hinweis zu der fehlenden Versorgungsnotwendigkeit im Feld Bemerkung des Heil- und Kostenplans aufnehmen. Als Festzuschuss ist in diesen Fällen der Festzuschuss 3.1 sowie eventuell 1.1 mit den entsprechenden Verblendungen anzusetzen. In diesem Zusammenhang möchten wir noch einmal auf die – hiervon zu unterscheidende – Ausnahmebedingung zur Befund-Nr. 3.1 hinweisen. Nach der Ausnahmebedingung zu der Befund-Nr. 3.1 ist bei gleichzeitigem Vorliegen eines Befundes im Oberkiefer für eine Brückenversorgung zum Ersatz von bis zu zwei nebeneinander fehlenden Schneidezähnen und für herausnehm- 4
Informationsdienst 3/2005 baren Zahnersatz bei beidseitiger Freiendsituation neben dem Festzuschuss nach dem Befund Nr. 3.1 zusätzlich ein Festzuschuss nach den Befunden der Nrn. 2.1 oder 2.2 ansetzbar. Besteht bei Vorliegen dieser Ausnahmebedingung keine Versorgungsnotwendigkeit der Freiendsituation, so ist ausschließlich der Befund nach der Nr. 2.1 oder 2.2 ansetzbar. Der Festzuschuss 3.1. kann in diesem Fall nicht in Ansatz gebracht werden. Bitte bedenken Sie, dass die Krankenkasse die Möglichkeit hat, auch für diese Versorgungsplanungen eine gutachterliche Überprüfung zu beantragen. Zur Verdeutlichung möchten wir auf die Beispiele im KZBV-Kompendium "Schwere Kost für leichteres Arbeiten", Klappe 9 S. 65 - 67, hinweisen. Auch in diesem konkreten Beispiel ging man davon aus, dass keine Versorgungsnotwendigkeit für die 7er bestanden hat. 2. Verblendung einer Rückenschutzplatte Nach Auffassung des Vorstandes der KZV Nordrhein kann für die Wiederherstellung der Verblendung bei einer Rückenschutzplatte der Festzuschuss 6.3 angesetzt werden. Der Festzuschuss 6.9 ist laut Festzuschussrichtlinien auf die Wiederherstellung von Facetten an Kronen, Brückenankern und Brückengliedern begrenzt. 3. Keine Angabe des GOZ-Steigerungsfaktors auf dem Therapieplan Bitte beachten Sie, daß auf dem Therapieplan nach Auffassung der KZV Nordrhein kein GOZ- Steigerungsfaktor angegeben werden muss. Bei der Abrechnung der gleichartigen und/oder andersartigen Versorgung hingegen, muss die Rechnung den Maßgaben der korrekten Rechnungserstellung nach der GOZ entsprechen und mithin auch die Steigerungsfaktoren beinhalten. 4. Begleitleistungen und außervertragliche Leistungen bei Zahnersatz, kein Ausweis auf dem Heil- und Kostenplan Die KZBV informierte, dass weder das nach Maßgabe der GOZ zu erhebende Honorar für Begleitleistungen, die durch die Gleich- bzw. Andersartigkeit der ZE-Versorgung veranlasst sind und bei der Regelversorgung nicht angefallen wären, noch das nach Maßgabe der GOZ zu erhebende Honorar für außervertragliche Leistungen – wie funktionsanalytische, therapeutische und implantologische Leistungen – auf dem Heil- und Kostenplan auszuweisen sind. Diese Leistungen und die entsprechenden Honoraranteile sind vielmehr im Rahmen der privaten Planung/Rechnung nach Maßgabe der GOZ aufzuführen, und zwar getrennt von den Angaben zu den nach Maßgabe der GOZ abzurechnenden ZE-Leistungen für gleichartige- und/oder andersartige Versorgungen, die von den Festzuschüssen erfasst werden und deren Honoraranteil in dem Feld III. bzw. V. des Heil- und Kostenplans auszuweisen ist. Begleitleistungen zu Regelversorgungen bzw. Begleitleistungen zu gleich- oder andersartigen Versorgungen, die auch bei der Regelversorgung des jeweiligen Befundes angefallen wären, werden auf der Grundlage des BEMA über die Krankenversichertenkarte des Patienten abgerechnet und sind ebenfalls nicht auf dem Heil- und Kostenplan auszuweisen. Der Heil- und Kostenplan darf mithin nur Angaben zu ZE-Leistungen und hierauf entfallende Honorarbeträge enthalten. Immer häufiger wird die Frage an die KZV Nordrhein herangetragen, welches Formular der Patient unterschreiben soll, wenn bei der Behandlung Leistungen anfallen, deren Kosten er selber tragen muss. In diesem Fall kann noch keine rechtssichere Aussage getroffen werden, da das Bundesschiedsamt noch nicht über die Frage entschieden hat. Das Bundesschiedsamt hat sich am 02.03.2005 ohne Entscheidung vertagt und wird am 01.06.2005 erneut zusammentreten. Bis zur endgültigen Klärung der Frage möchten wir Ihnen daher empfehlen, die alten Formulare nach § 4 Absatz 5b BMV-Z bzw. § 8 Ziffer 3 VDAK/AEV-Vertrag a.F. (jetzt § 7 Absatz 7 EKV- Z n.F.) einzusetzen und die Aufklärung des Patienten auch hinsichtlich der Kosten detailliert zu dokumentieren. 5. Laborpositionen bei gleich- und/oder andersartigen Versorgungen Der Vorstand der KZV Nordrhein bittet darum, darauf zu achten, dass bei der Laborrechnung zu zahnärztlichen Bema-Leistungen immer eine zahntechnische BEL-Position korreliert und zu einer GOZ-Leistung nur und ausschließlich BEB-Positionen. Dies gilt völlig unabhängig von den Preisen der einzelnen Positionen. 6. Genehmigungspflicht von Reparaturen/ Wiederherstellungen Im Informationsdienst 2/2005, Punkt II.2.a) hatten wir darauf hingewiesen, dass die nordrheinischen Krankenkassen in den Honorarverhandlungen die Forderung erhoben haben, Erneuerungen und Wiederherstellungen nach den Befundklassen 5
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baren Zahnersatz bei beidseitiger Freiendsituation<br />
neben dem Festzuschuss nach dem Befund<br />
Nr. 3.1 zusätzlich ein Festzuschuss nach den<br />
Befunden der Nrn. 2.1 oder 2.2 ansetzbar. Besteht<br />
bei Vorliegen dieser Ausnahmebedingung<br />
keine Versorgungsnotwendigkeit der Freiendsituation,<br />
so ist ausschließlich der Befund nach der<br />
Nr. 2.1 oder 2.2 ansetzbar. Der Festzuschuss<br />
3.1. kann in diesem Fall nicht in Ansatz gebracht<br />
werden.<br />
Bitte bedenken Sie, dass die Krankenkasse die<br />
Möglichkeit hat, auch für diese Versorgungsplanungen<br />
eine gutachterliche Überprüfung zu beantragen.<br />
Zur Verdeutlichung möchten wir auf die Beispiele<br />
im KZBV-Kompendium "Schwere Kost für leichteres<br />
Arbeiten", Klappe 9 S. 65 - 67, hinweisen.<br />
Auch in diesem konkreten Beispiel ging man<br />
davon aus, dass keine Versorgungsnotwendigkeit<br />
für die 7er bestanden hat.<br />
2. Verblendung einer Rückenschutzplatte<br />
Nach Auffassung des Vorstandes der KZV <strong>Nordrhein</strong><br />
kann für die Wiederherstellung der Verblendung<br />
bei einer Rückenschutzplatte der Festzuschuss<br />
6.3 angesetzt werden. Der Festzuschuss<br />
6.9 ist laut Festzuschussrichtlinien auf die<br />
Wiederherstellung von Facetten an Kronen,<br />
Brückenankern und Brückengliedern begrenzt.<br />
3. Keine Angabe des GOZ-Steigerungsfaktors<br />
auf dem Therapieplan<br />
Bitte beachten Sie, daß auf dem Therapieplan<br />
nach Auffassung der KZV <strong>Nordrhein</strong> kein GOZ-<br />
Steigerungsfaktor angegeben werden muss.<br />
Bei der Abrechnung der gleichartigen und/oder<br />
andersartigen Versorgung hingegen, muss die<br />
Rechnung den Maßgaben der korrekten Rechnungserstellung<br />
nach der GOZ entsprechen und<br />
mithin auch die Steigerungsfaktoren beinhalten.<br />
4. Begleitleistungen und außervertragliche<br />
Leistungen bei Zahnersatz, kein Ausweis<br />
auf dem Heil- und Kostenplan<br />
Die KZBV informierte, dass weder das nach<br />
Maßgabe der GOZ zu erhebende Honorar für<br />
Begleitleistungen, die durch die Gleich- bzw.<br />
Andersartigkeit der ZE-Versorgung veranlasst<br />
sind und bei der Regelversorgung nicht angefallen<br />
wären, noch das nach Maßgabe der GOZ zu<br />
erhebende Honorar für außervertragliche Leistungen<br />
– wie funktionsanalytische, therapeutische<br />
und implantologische Leistungen – auf dem<br />
Heil- und Kostenplan auszuweisen sind. Diese<br />
Leistungen und die entsprechenden Honoraranteile<br />
sind vielmehr im Rahmen der privaten Planung/Rechnung<br />
nach Maßgabe der GOZ aufzuführen,<br />
und zwar getrennt von den Angaben zu<br />
den nach Maßgabe der GOZ abzurechnenden<br />
ZE-Leistungen für gleichartige- und/oder andersartige<br />
Versorgungen, die von den Festzuschüssen<br />
erfasst werden und deren Honoraranteil in<br />
dem Feld III. bzw. V. des Heil- und Kostenplans<br />
auszuweisen ist.<br />
Begleitleistungen zu Regelversorgungen bzw.<br />
Begleitleistungen zu gleich- oder andersartigen<br />
Versorgungen, die auch bei der Regelversorgung<br />
des jeweiligen Befundes angefallen wären, werden<br />
auf der Grundlage des BEMA über die Krankenversichertenkarte<br />
des Patienten abgerechnet<br />
und sind ebenfalls nicht auf dem Heil- und Kostenplan<br />
auszuweisen. Der Heil- und Kostenplan<br />
darf mithin nur Angaben zu ZE-Leistungen und<br />
hierauf entfallende Honorarbeträge enthalten.<br />
Immer häufiger wird die Frage an die KZV <strong>Nordrhein</strong><br />
herangetragen, welches Formular der Patient<br />
unterschreiben soll, wenn bei der Behandlung<br />
Leistungen anfallen, deren Kosten er selber tragen<br />
muss. In diesem Fall kann noch keine<br />
rechtssichere Aussage getroffen werden, da das<br />
Bundesschiedsamt noch nicht über die Frage<br />
entschieden hat. Das Bundesschiedsamt hat sich<br />
am 02.<strong>03</strong>.20<strong>05</strong> ohne Entscheidung vertagt und<br />
wird am 01.06.20<strong>05</strong> erneut zusammentreten. Bis<br />
zur endgültigen Klärung der Frage möchten wir<br />
Ihnen daher empfehlen, die alten Formulare nach<br />
§ 4 Absatz 5b BMV-Z bzw. § 8 Ziffer 3<br />
VDAK/AEV-Vertrag a.F. (jetzt § 7 Absatz 7 EKV-<br />
Z n.F.) einzusetzen und die Aufklärung des Patienten<br />
auch hinsichtlich der Kosten detailliert zu<br />
dokumentieren.<br />
5. Laborpositionen bei gleich- und/oder andersartigen<br />
Versorgungen<br />
Der Vorstand der KZV <strong>Nordrhein</strong> bittet darum,<br />
darauf zu achten, dass bei der Laborrechnung zu<br />
zahnärztlichen Bema-Leistungen immer eine<br />
zahntechnische BEL-Position korreliert und zu<br />
einer GOZ-Leistung nur und ausschließlich<br />
BEB-Positionen. Dies gilt völlig unabhängig von<br />
den Preisen der einzelnen Positionen.<br />
6. Genehmigungspflicht von Reparaturen/<br />
Wiederherstellungen<br />
Im Informationsdienst 2/20<strong>05</strong>, Punkt II.2.a) hatten<br />
wir darauf hingewiesen, dass die nordrheinischen<br />
Krankenkassen in den Honorarverhandlungen die<br />
Forderung erhoben haben, Erneuerungen und<br />
Wiederherstellungen nach den Befundklassen<br />
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