03/05 - Kassenzahnaerztliche Vereinigung Nordrhein

Härtefallregelung
• Abrechnung der 100%-Fälle
Hinsichtlich der Härtefallregelung möchten wir auf die Ausführungen des
Abrechnungskompendiums der KZBV Seite 5-03 Punkt 5.6 verweisen. Unter Punkt 5.6 wird u.a.
aufgeführt, dass die Zuzahlungsfreiheit durch die Gewährung des doppelten Festzuschusses sicher
gestellt sein soll. Reicht unter diesen Umständen (ausschließlich Regelversorgung) der doppelte
Festzuschuss nicht aus, sind die Krankenkassen nach Satzungsrecht verpflichtet, auch die Kosten
zu übernehmen, die die doppelte Festzuschusshöhe überschreiten. Wählt ein Härtefallpatient
dagegen gleichartigen oder andersartigen Zahnersatz, so ist die Leistungspflicht der
Krankenkasse auf den doppelten Festzuschuss begrenzt. Die darüber hinausgehenden Kosten hat
der Patient selbst zu tragen.
Wir möchten anhand eines Beispieles dies verdeutlichen. Wählt der Härtefallpatient statt wie in
der Regelversorgung vorgesehene NEM eine Edelmetalllegierung ändert sich der Charakter der
Regelversorgung nicht. Der Härtefallpatient muss jedoch die Kosten für die Edelmetalllegierung
in unten aufgeführten Beispiel, in Höhe von € 99,54 selbst tragen.
Beispiel: Edelmetall 104,00 €
zuzüglich MwSt. 7,28 €
abzüglich Festzuschuss-Anteil NEM 10,70 € (pro Abrechnungseinheit)
100,58 €
• Stellt bei einem Härtefallpatient die unten aufgeführte Planung die Regelversorgung
dar oder ist lediglich der Festzuschuss für eine Modellgussprothese ansetzbar?
TP
R K B KV BV KV KV BV KV BV KV K
B f ww e ww e ww ww e ww e kw ww f f
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
B
R
TP
k b k k k b b k
Im vorliegenden Behandlungsfall sind lediglich die Festzuschüsse 3.1 (1x), 1.1 ([7x] für die Zähne
17, 15, 13, 21, 23, 25 und 25) und 1.3 ([5x] für die Zähne 15, 13, 21, 23 und 25) ansetzbar, da im
II. Quadranten aufgrund des fehlenden Zahnes 27 eine Freiendsituation (Lückensituation II)
vorliegt.
Stand 30.03.2005