03/05 - Kassenzahnaerztliche Vereinigung Nordrhein
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Begleitleistungen Stand 30.03.2005 Schlagwörter Begleitleistungen wie Anästhesien, Röntgenaufnahmen, parodontologische und konservierende Leistungen, die bei der Regelversorgung auch angefallen wären, sind auch dann als vertragszahnärztliche Leistungen über die KVK abzurechnen, wenn der Versicherte eine gleich- oder andersartige Versorgung gewählt hat (Abschnitt A Nr. 9 der Festzuschuss-Richtlinien des G-BA). Insofern bleibt es mithin beim Sachleistungsprinzip. Begutachtung In Fällen, in denen ein Heil- und Kostenplan bereits im Jahre 2004 genehmigt wurde und auch eine Begutachtung stattgefunden hat, gilt die Versorgung grundsätzlich als genehmigt. Seitens der Krankenkassen besteht jedoch unabhängig davon die Möglichkeit, eine Begutachtung hinsichtlich der Fragestellung, ob die korrekten Festzuschüsse angesetzt worden sind, durchzuführen. Bema-Leistungen Leistungen die nicht erbracht wurden, dürfen nicht abgerechnet werden! Mithin sind bei einer Regelversorgung nur die Bema-Leistungen abzurechnen, die auch tatsächlich erbracht wurden und nicht etwa sämtliche Positionen, die dem jeweiligen Befund in den Festzuschuss-Richtlinien als Regelversorgung hinterlegt sind. Hinweis: Es gilt nach wie vor der Bema in seiner seit dem 01.01.2004 geltenden Fassung. Brückenversorgung • Welche Festzuschüsse nach der Befundklasse 2 sind bei Brückenversorgungen anzusetzen, wenn im Gegenkiefer herausnehmbare Prothesen sind? Beispiel: Brücke von 32, 33 auf 36 und OK-Teleskopprothese (Cover Denture)? Es ist zu unterscheiden zwischen einer Kombinationsversorgung und einem herausnehmbaren Zahnersatz. Bei Kombinationszahnersatz gilt: Gemäß Abschnitt A Ziffer 3 ist festsitzender Zahnersatz als Regelversorgung grundsätzlich indiziert, wenn eine natürliche Gegenbezahnung vorhanden ist. Funktionstüchtiger festsitzender und Kombinations-Zahnersatz oder zeitgleich einzugliedernder festsitzender und Kombinations-Zahnersatz werden der natürlichen Gegenbezahnung gleichgestellt. Beim Vorliegen einer herausnehmbaren Versorgung im Gegenkiefer (Modellgussklammerprothese, Totalprothese) ist festsitzender Zahnersatz grundsätzlich indiziert bei der Versorgung einer Lücke mit einem fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet oder bis zu vier fehlenden Zähnen im Frontzahngebiet. Liegt keine der zuvor genannten Ausnahmen vor, so ist festsitzender Zahnersatz in diesen Fällen nicht indiziert.
Brückenversorgung, wenn die Nachbarzähne karies- und füllungsfrei sind Der Befund ist in dieser Situation eine zahnbegrenzte Lücke im Sinne der Befunde Nrn. 2.1 bis 2.5. Die Regelversorgung ist mithin nicht die Modellgussprothese, sondern festsitzender Zahnersatz. Ob die Zähne karies- und füllungsfrei sind, spielt hierbei grundsätzlich keine Rolle, da Pfeilerzähne bei einer Brückenversorgung im Heil- und Kostenplan nicht mit „ww“ gekennzeichnet sein müssen, um den entsprechenden Zuschuss zu erhalten. Brückenversorgung als Regelversorgung bei Änderung der Versorgungsart (z.B. Brückenversorgung stellt die Regelversorgung dar, Patient wünscht jedoch Modellgussprothese) Falls die Brückenversorgung medizinisch indiziert ist, erhält der Patient den Festzuschuss der entsprechenden Befundgruppe, allerdings maximal den tatsächlichen Rechnungsbetrag. Die Modellgussprothese ist in diesem Fall eine andersartige Leistung. In diesem Zusammenhang möchten wir darauf hinweisen, dass die Regelversorgung den Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung entsprechen muss. Calesco-Kronen Für Calesco-Kronen oder andere Kunststoffkronen kann kein Festzuschuss nach der Befundklasse 1 angesetzt werden. Kunststoffkronen als definitive Versorgung lösen keinen Festzuschuss aus, da sie nicht richtlinienkonform sind, es handelt sich um keine anerkannte vertragszahnärztliche Versorgungsform. In der Kinderzahnheilkunde sind konfektionierte Kunststoffkronen denkbar. Diese würde dann über die Krankenversichertenkarte abgerechnet Cerec-Kronen • Keramik-Vollkrone (Cerec-Verfahren) Eine Keramik-Vollkrone, die mit dem Cerec-Verfahren hergestellt wird, kann als gleichartiger Zahnersatz abgerechnet werden, wenn die Kronen konventionell befestigt (Zement) werden oder sofern das angewendete Verfahren eine adhäsive Befestigung fordert, die Präparationsränder vollständig im Schmelz liegen, da nur im Schmelzbereich geklebte Versorgungen wissenschaftlich anerkannt sind. Randständige im Dentinbereich geklebte Versorgungen sind bislang wissenschaftlich nicht anerkannt. Eine Anerkennung besteht allerdings für konventionelle Befestigung bei Aluminium- und Zirkonoxydkeramik. Der Patient bekommt in diesen Fällen den Festzuschuss wie bei einer Regelversorgung, also nach der Befundklasse 1. Stand 30.03.2005
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Der Befund ist in dieser Situation eine zahnbegrenzte Lücke im Sinne der Befunde Nrn. 2.1 bis<br />
2.5. Die Regelversorgung ist mithin nicht die Modellgussprothese, sondern festsitzender<br />
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Pfeilerzähne bei einer Brückenversorgung im Heil- und Kostenplan nicht mit „ww“<br />
gekennzeichnet sein müssen, um den entsprechenden Zuschuss zu erhalten.<br />
Brückenversorgung als Regelversorgung bei Änderung der<br />
Versorgungsart (z.B. Brückenversorgung stellt die Regelversorgung<br />
dar, Patient wünscht jedoch Modellgussprothese)<br />
Falls die Brückenversorgung medizinisch indiziert ist, erhält der Patient den Festzuschuss der<br />
entsprechenden Befundgruppe, allerdings maximal den tatsächlichen Rechnungsbetrag. Die<br />
Modellgussprothese ist in diesem Fall eine andersartige Leistung. In diesem Zusammenhang<br />
möchten wir darauf hinweisen, dass die Regelversorgung den Richtlinien für eine ausreichende,<br />
zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung entsprechen muss.<br />
Calesco-Kronen<br />
Für Calesco-Kronen oder andere Kunststoffkronen kann kein Festzuschuss nach der<br />
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Festzuschuss aus, da sie nicht richtlinienkonform sind, es handelt sich um keine anerkannte<br />
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Kunststoffkronen denkbar. Diese würde dann über die Krankenversichertenkarte abgerechnet<br />
Cerec-Kronen<br />
• Keramik-Vollkrone (Cerec-Verfahren)<br />
Eine Keramik-Vollkrone, die mit dem Cerec-Verfahren hergestellt wird, kann als gleichartiger<br />
Zahnersatz abgerechnet werden, wenn die Kronen konventionell befestigt (Zement) werden oder<br />
sofern das angewendete Verfahren eine adhäsive Befestigung fordert, die Präparationsränder<br />
vollständig im Schmelz liegen, da nur im Schmelzbereich geklebte Versorgungen wissenschaftlich<br />
anerkannt sind. Randständige im Dentinbereich geklebte Versorgungen sind bislang<br />
wissenschaftlich nicht anerkannt. Eine Anerkennung besteht allerdings für konventionelle<br />
Befestigung bei Aluminium- und Zirkonoxydkeramik. Der Patient bekommt in diesen Fällen den<br />
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Stand 30.<strong>03</strong>.20<strong>05</strong>
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